慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(修订讨论稿)

慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(修订讨论稿)1范围本指南制定了慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）的中医诊断、辨证论治、预防调摄方案，适用于18岁以上慢阻肺患者的中医临床诊疗，供中医类别医师、中西医结合医师临床应用参考。2术语与定义慢性阻塞性肺疾病是一种常见的以持续气流受限为特征的可预防、可治疗的疾病，气流受限呈进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和合并症影响疾病整体严重程度。本病归属于中医学“肺胀”“喘证”“咳嗽”范畴。2018年发表于《柳叶刀》的中国肺健康研究（CPH）显示，我国40岁及以上人群慢阻肺患病率为13.7%，总患病人数约9990万，是危害我国居民健康的重大慢性呼吸系统疾病。中医药在改善慢阻肺临床症状、减少急性加重、提高生活质量、延缓疾病进展方面具有明确优势，本指南结合近年来中医临床研究进展，对原有诊疗指南进行修订，形成本讨论稿。3病因病机3.1病因3.1.1外因①外邪侵袭：外感六淫之邪，从口鼻、皮毛而入，首犯肺卫，肺失宣肃，肺气壅塞，发为咳嗽、喘促，是本病急性加重最常见诱因，占急性加重诱因的70%以上；②烟毒浊气侵袭：长期吸烟，吸入雾霾、工业粉尘、生物燃料烟雾等有毒浊气，持续损伤肺络，耗伤肺之气阴，导致痰瘀内生，是本病发生发展的核心病因之一。3.1.2内因①禀赋不足：先天禀赋薄弱，脏腑功能不健，肺脾肾气虚，卫外不固，易受邪侵，发病风险较常人升高2~3倍；②久病肺虚：原有久咳、哮病、肺痨等慢性肺系疾病，迁延失治，肺脏持续损伤，肺气郁闭，不能敛降，发为本病；③劳倦过度：劳倦伤脾，房劳伤肾，脾胃气虚则水湿不化，肾精亏耗则肺失充养，加速疾病进展。3.2病机本病基本病机为本虚标实，肺脾肾虚损，痰瘀阻肺，肺气上逆，病理因素以痰、瘀、虚三者为主，相互影响、互为因果。痰的生成：初起肺失宣降，津液不化，凝聚为痰；久病及脾，脾失健运，水湿不归正化，痰浊内生；肺病及肾，肾阳虚衰则蒸化无权，水饮聚而为痰，阴虚内热则炼液为痰。瘀的生成：多因肺气亏虚无力推动血行，痰浊内阻血行不畅，久病人络而成血瘀。因此痰瘀互结，阻于肺络，肺管不利，气道不通，是本病持续气流受限、病情进行性进展的核心病理基础。本虚标实是本病的基本证候特点：本虚为肺、脾、肾、心气阴阴阳亏虚，甚则阴阳俱虚；标实为痰、瘀、外邪阻滞。急性加重期多因外感六淫诱发，以标实为主，可见风寒、痰热、痰湿、痰浊闭窍、水饮泛溢之证；稳定期以本虚为主，多表现为肺脾肾三脏虚损，兼夹痰瘀。病程中可因痰热壅盛，痰蒙神窍，或阳气虚脱，发生喘脱危证，危及生命。4诊断4.1西医诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》：①存在危险因素接触史：包括吸烟（主动/被动）、职业粉尘暴露、生物燃料暴露、空气污染、慢阻肺家族史等；②临床表现：慢性咳嗽（常为首发症状，多为晨间加重，后期可整日咳嗽）、咳痰（多为白色黏液或泡沫样痰，急性加重期可见黄脓痰）、气短或呼吸困难（标志性症状，早期劳力时出现，后期休息时也可出现）、喘息胸闷，晚期可见体重下降、食欲减退、精神抑郁等全身症状；③肺功能检查：吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）＜0.7，即可诊断为持续气流受限，排除支气管哮喘、肺结核、肺癌、弥漫性泛细支气管炎等疾病后，可确诊为慢阻肺；④疾病分级：根据FEV1占预计值百分比分为GOLD1级（轻度，FEV1≥80%预计值）、GOLD2级（中度，50%≤FEV1＜80%预计值）、GOLD3级（重度，30%≤FEV1＜50%预计值）、GOLD4级（极重度，FEV1＜30%预计值）；根据症状和急性加重风险分为A、B、C、D四组。4.2中医诊断依据①主症：慢性咳嗽、咳痰，气短或喘息，动则尤甚，病久可见唇甲紫绀、肢体水肿、心慌胸闷；②病史：多有长期吸烟史、慢性肺系疾病史，发病多因外感、劳倦、情志刺激诱发；③体征：可见桶状胸，叩诊肺部过清音，听诊呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音；中医望诊可见面色晦暗或发绀，久病可见形瘦神疲，肢体水肿；舌脉多表现为舌暗或有瘀斑瘀点，苔腻，脉弦滑或虚弱。4.3证候分类4.3.1急性加重期证候急性加重期指慢阻肺患者呼吸道症状急性加重，超出日常变异，需要改变药物治疗方案，多由呼吸道感染诱发。（1）风寒束肺证证候：咳嗽频发，喘促气急，痰稀色白量多，鼻塞流清涕，恶寒重，发热轻，无汗，头身酸痛，口不渴，舌苔薄白，脉浮紧。（2）痰热壅肺证证候：咳嗽气粗，喘息胸闷，痰黄黏稠，咯吐不爽，或痰中带血，发热，口渴喜饮，咽喉肿痛，大便干结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。本证是急性加重期最常见证候，占急性加重期证候的40%~55%。（3）痰湿阻肺证证候：咳嗽咳声重浊，喘促胸闷，痰多白黏，咯出不爽，痰出则咳缓喘平，脘痞纳差，倦怠乏力，舌淡，苔白腻，脉滑。（4）痰蒙神窍证证候：咳喘加重，痰鸣如锯，神志恍惚，嗜睡，甚至昏迷，烦躁不安，谵语，口唇发绀，舌暗紫，苔白腻或黄腻，脉滑数。本证多见于慢阻肺合并肺性脑病，属于危重症。（5）阳虚水泛证证候：喘促不能平卧，咳嗽痰多，心悸，面浮肢肿，甚至一身悉肿，腹部胀满，小便短少，畏寒肢冷，唇甲紫绀，舌暗胖，苔白滑，脉沉细。本证多见于慢阻肺合并慢性肺源性心脏病右心衰竭。4.3.2稳定期证候稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微，病情相对平稳。（1）肺气虚证证候：咳嗽气短，动则尤甚，畏风自汗，易感冒，神疲乏力，痰稀色白量不多，舌淡，苔薄白，脉弱。本证多见于稳定期轻度慢阻肺患者。（2）肺脾气虚证证候：咳嗽，喘息，气短，动则加重，神疲乏力，自汗，纳呆便溏，脘腹胀满，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉细弱。（3）肺肾气虚证证候：喘促日久，气短难续，动则尤甚，呼多吸少，腰膝酸软，形寒肢冷，夜尿多，或尿失禁，舌淡，苔白，脉沉细无力。本证多见于中重度稳定期慢阻肺患者。（4）气阴两虚证证候：咳嗽气短，动则加重，干咳少痰，痰黏难咯，口咽干燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。5治疗5.1治疗原则本病以本虚标实为基本病机，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，重视痰瘀贯穿病程始终，全程兼顾化痰活血。急性加重期以标实为主，治以祛邪为主，根据不同证型分别采用疏风散寒、清热化痰、燥湿化痰、豁痰开窍、温阳利水等法，佐以扶正，兼顾肺之宣降；稳定期以本虚为主，治以扶正为主，分别予以补肺、健脾、益肾，佐以化痰活血、疏通肺络，标本兼顾。5.2分证论治5.2.1急性加重期（1）风寒束肺证治法：疏风散寒，宣肺平喘推荐方药：华盖散加减（《太平惠民和剂局方》）组方：麻黄6g，炒杏仁10g，紫苏子10g，陈皮10g，赤茯苓10g，桑白皮10g，炙甘草6g。用法：每日1剂，水煎分2次温服。加减：咳嗽较甚者加紫菀10g、款冬花10g降气止咳；痰多质稀者加姜半夏10g、白芥子6g温化痰湿；表寒较重、恶寒身痛明显者加桂枝6g、羌活10g发散风寒；兼喘促不得卧者加葶苈子12g泻肺平喘。（2）痰热壅肺证治法：清热化痰，宣肺平喘推荐方药：麻杏石甘汤合清金化痰汤加减（《伤寒论》《统旨方》）组方：麻黄6g，生石膏30g（先煎），炒杏仁10g，桑白皮15g，黄芩12g，炒栀子10g，全瓜蒌15g，浙贝母12g，知母10g，丹参15g，炙甘草6g。用法：每日1剂，水煎分2次温服。加减：痰鸣喘息不得卧者加葶苈子15g（包煎）、射干10g泻肺利咽；痰黄稠难咯者加鱼腥草30g、金荞麦30g清热解毒化痰；大便秘结不通者加生大黄6g（后下）、枳实10g通腑泄热；热盛伤津、口渴咽干者加天花粉15g、北沙参12g清热生津；痰瘀互结、口唇紫绀者加赤芍12g、红花10g活血化瘀。（3）痰湿阻肺证治法：燥湿化痰，宣肺降气推荐方药：二陈汤合三子养亲汤加减（《太平惠民和剂局方》《韩氏医通》）组方：姜半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，炙甘草6g，紫苏子10g，白芥子6g，莱菔子15g，苍术10g，炒厚朴10g，丹参12g。用法：每日1剂，水煎分2次温服。加减：形寒怕冷、痰稀量多者加干姜6g、细辛3g温肺化饮；气虚明显、倦怠乏力者加党参12g、炙黄芪15g益气健脾；脘痞纳差者加焦山楂10g、炒神曲10g理气和胃。（4）痰蒙神窍证治法：豁痰开窍，息风通络推荐方药：涤痰汤加减（《济生方》），配合开窍中成药组方：制半夏10g，茯苓15g，橘红10g，胆南星6g，石菖蒲10g，郁金12g，竹茹10g，丹参20g，赤芍15g，炙甘草6g。用法：每日1剂，水煎鼻饲或分次口服；安宫牛黄丸1丸（3g）化开鼻饲，每日1~2次，用于痰热闭窍者；苏合香丸1丸（3g）化开鼻饲，每日1次，用于寒痰闭窍者。加减：抽搐躁动者加钩藤15g、全蝎3g息风止痉；血瘀明显、口唇紫绀者加红花10g、桃仁10g活血化瘀；便秘腹胀者加大黄6g（后下）通腑泄浊。（5）阳虚水泛证治法：温阳利水，泻肺平喘推荐方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减（《伤寒论》《金匮要略》）组方：制附子10g（先煎），茯苓20g，炒白术15g，白芍12g，生姜10g，葶苈子15g（包煎），大枣10g，泽泻15g，丹参15g，益母草20g。用法：每日1剂，水煎分2次温服。加减：水肿明显、尿量减少者加猪苓15g、车前子20g（包煎）利水消肿；紫绀明显、舌质紫暗者加红花10g、川芎12g活血化瘀；喘促甚者加肉桂3g（冲）、五味子6g纳气平喘；心悸明显者加柏子仁12g、生龙骨30g（先煎）镇心安神。5.2.2稳定期（1）肺气虚证治法：补肺益气固表推荐方药：玉屏风散加减（《究原方》）组方：生黄芪15g，炒白术10g，防风6g，太子参12g，五味子6g，炙甘草6g。用法：每日1剂，水煎分2次温服。加减：自汗较多者加浮小麦30g、煅牡蛎30g（先煎）敛汗固表；恶风怕冷明显者加桂枝6g、白芍10g调和营卫；咳嗽明显者加紫菀10g、百部10g润肺止咳。（2）肺脾气虚证治法：健脾补肺，益气化痰推荐方药：六君子汤加减（《医学正传》）组方：党参15g，炒白术12g，茯苓15g，陈皮10g，姜半夏10g，生黄芪15g，炒山药15g，炒薏苡仁20g，丹参12g，炙甘草6g。用法：每日1剂，水煎分2次温服。加减：食欲不振、食后脘胀者加焦山楂10g、炒麦芽15g消食和胃；大便溏薄、每日数次者加炮姜6g、炒扁豆15g温中健脾化湿；痰多胸闷者加紫苏子10g、白芥子6g降气化痰。（3）肺肾气虚证治法：补肾益肺，纳气定喘推荐方药：平喘固本汤合补肺汤加减（《中医内科学》《永类钤方》）组方：党参15g，生黄芪15g，五味子6g，紫河车粉3g（冲服），沉香3g（冲服），磁石30g（先煎），紫苏子10g，款冬花10g，熟地黄15g，紫菀10g，丹参15g，炙甘草6g。用法：每日1剂，水煎分2次温服。加减：形寒肢冷、腰膝酸软明显者加制附子6g（先煎）、肉桂3g（冲）温补肾阳；兼有阴虚、口干咽燥、舌红少津者加生地黄15g、麦冬12g滋阴润肺；喘促汗出、不能平卧者加山萸肉15g、胡桃肉15g补肾纳气平喘。（4）气阴两虚证治法：益气养阴，润肺化痰推荐方药：生脉散合沙参麦冬汤加减（《医学启源》《温病条辨》）组方：太子参15g，麦冬12g，五味子6g，北沙参12g，玉竹12g，桑白皮12g，地骨皮12g，天花粉15g，丹参15g，炙甘草6g。用法：每日1剂，水煎分2次温服。加减：干咳少痰、痰黏难咯者加川贝母6g（冲）、百合15g润肺化痰；潮热盗汗者加银柴胡10g、煅牡蛎30g（先煎）清热敛汗；口干便秘者加玄参12g、火麻仁15g滋阴润肠。5.3常用中成药5.3.1急性加重期常用中成药①痰热清注射液：用于痰热壅肺证，用法：20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次，疗程7~10天。循证研究显示可缩短急性加重期咳嗽咳痰消失时间，改善肺功能；②疏风解毒胶囊：用于急性加重期外感风热证，表现为发热、咽痛、咳嗽黄痰，用法：4粒口服，每日3次；③连花清瘟胶囊：用于急性加重期外感热毒证，发热、咳嗽、痰黄，用法：4粒口服，每日3次；④安宫牛黄丸：用于痰蒙神窍（痰热闭窍）证，用法：1丸口服或鼻饲，每日1~2次；⑤二陈丸：用于痰湿阻肺证，用法：9g口服，每日2次。5.3.2稳定期常用中成药①玉屏风颗粒：用于肺气虚证，用法：5g口服，每日3次，长期服用可减少感冒和急性加重发生风险，Meta分析显示可使年急性加重次数减少约28%；②百令胶囊/金水宝胶囊：用于肺肾气虚证，用法：百令胶囊每次4粒，每日3次；金水宝胶囊每次4粒，每日3次，研究显示可改善肺功能，提高运动耐量，减少急性加重；③六君子丸：用于肺脾气虚证，用法：9g口服，每日2次；④生脉饮：用于气阴两虚证，用法：10ml口服，每日3次；⑤蛤蚧定喘丸：用于肺肾两虚、阴虚肺热所致的喘促，用法：9g口服，每日2次。5.4中医非药物疗法①针灸治疗：主穴取肺俞、定喘、天突、膻中、足三里、丰隆；风寒束肺加风门、合谷，痰热壅肺加尺泽、曲池，肺气虚加气海，肺脾气虚加脾俞，肺肾气虚加肾俞；操作：急性加重期用泻法，每日1次；稳定期用补法，隔日1次，10次为1疗程。②穴位贴敷（三伏贴）：药物按白芥子:甘遂:细辛:延胡索=4:2:1:3比例研末，生姜汁调成药饼；穴位取肺俞、心俞、膈俞、定喘、膏肓；每年夏季三伏天贴敷，每次贴敷2~4小时，皮肤敏感者缩短至1小时，每周贴1次，三伏共贴3~4次，连续贴敷3年为1疗程，适用于稳定期慢阻肺，可减少急性加重发生。③呼吸导引功法：推荐稳定期患者坚持练习六字诀（呬字诀）、八段锦、腹式呼吸、缩唇呼吸，研究显示长期坚持可改善呼吸功能，提高6分钟步行距离，改善生活质量，推荐每日练习1~2次，每次20~30分钟。④艾灸：取穴取肺俞、膏肓、气海、关元、足三里、脾俞、肾俞；每次选3~4穴，用艾条温和灸，每穴灸10~15分钟，每日或隔日1次，适用于稳定期肺脾肾阳虚患者。5.5中西医结合治疗原则对于重度、极重度慢阻肺急性加重，合并严重细菌感染、脓毒症、重度呼吸衰竭、肺性脑病、右心衰竭，患者出现明显呼吸困难、发绀、意识障碍、血氧饱和度下降，需及时采用中西医结合治疗，在中医辨证治疗基础上，配合西医氧疗、支气管扩张剂、抗感染治疗、机械