慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南

慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南前言本指南依据《中医药标准制定管理办法》要求，结合近10年国内外慢阻肺中医临床研究证据、专家共识及临床实践经验编制，旨在为各级中医、中西医结合医疗机构的呼吸科医师提供规范、可操作的慢阻肺中医诊疗方案，内容涵盖病因病机、诊断、辨证、治疗、调护全流程，所有推荐意见均经过证据分级与专家共识论证，证据级别与推荐强度标注符合中医临床证据评价规范。1病因病机1.1病因慢阻肺的中医病因分为外感、内伤两类：外感因素：主要为六淫邪气，其中以寒邪、燥邪、风邪最为常见，研究显示慢阻肺急性加重诱因中，外感六淫占比达78.6%，冬季寒邪诱发占比42.3%，秋季燥邪诱发占比21.5%，邪气从口鼻或皮毛入肺，导致肺失宣肃，引动伏痰而发病。内伤因素：包含长期吸烟（烟毒为燥热之邪，长期熏灼肺络，耗伤肺阴，炼液为痰，占慢阻肺发病诱因的68.9%）、职业粉尘及有害气体接触（浊邪犯肺，损伤肺气）、饮食不节（嗜食肥甘厚味或生冷，损伤脾胃，痰浊内生）、久病劳损（久咳、久喘不愈，肺气耗伤，累及脾肾）、先天禀赋不足（肺脾肾功能素虚，卫外不固）5类。1.2病机慢阻肺的病位首先在肺，逐渐累及脾、肾，后期影响于心，病理性质属本虚标实：本虚：核心为肺气虚，随病程进展依次出现肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚，终末期可见阴阳两虚。多中心临床数据显示，稳定期患者中肺气虚占22.1%，肺脾气虚占28.7%，肺肾气虚占31.2%，肺肾气阴两虚占18.0%。标实：以痰浊、血瘀、气滞为核心，急性加重期常兼夹外感邪气。其中痰浊贯穿疾病全程，慢阻肺患者痰浊证检出率达89.2%；血瘀随病程延长逐渐凸显，重度稳定期及急性加重期血瘀证检出率分别为72.4%、85.6%；急性加重期外邪中风寒占34.2%、风热占29.7%、燥邪占11.5%，部分患者可发展为痰热壅肺、痰蒙神窍、喘脱等危候。病机转化：急性加重期以标实为主，稳定期以本虚为主，二者可相互转化：外感引动伏痰则从稳定期转为急性加重，经治疗邪去正复则回归稳定期；久病气虚推动无力，痰瘀互结阻于肺络，可形成肺胀、心悸、水肿等合并症。2诊断标准2.1中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》《中医内科学》肺胀病诊断要点：1.有慢性咳嗽、咳痰、喘息病史，发病年龄多在40岁以上，常因外感、劳累、吸烟、气候变化诱发；2.典型临床表现：喘息、气短，活动后加重，咳嗽、咳痰，胸部膨满，憋闷如塞，甚则鼻翼扇动、张口抬肩、不能平卧，病程迁延者可见唇甲紫绀、心悸、浮肿、神昏、出血等症；3.病程较长，每年发病持续3个月以上，连续2年或2年以上。2.2西医诊断及分期分级参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》：1.必备诊断依据：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%，排除其他可引起气流受限的疾病；2.分期：急性加重期：患者呼吸道症状急性恶化，咳嗽、咳痰、喘息较日常明显加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症表现，需要调整常规治疗方案；稳定期：患者咳嗽、咳痰、喘息等症状稳定或症状轻微，处于疾病临床缓解阶段。3.稳定期病情严重程度分级（GOLD分级）：1级（轻度）：FEV1占预计值百分比≥80%；2级（中度）：50%≤FEV1占预计值百分比<80%；3级（重度）：30%≤FEV1占预计值百分比<50%；4级（极重度）：FEV1占预计值百分比<30%。3辨证论治3.1辨证要点1.辨分期：急性加重期多起病急，症状重，先辨外感邪气性质，再辨痰、瘀、气滞的偏重；稳定期起病缓，症状平稳，重点辨肺、脾、肾虚损的脏腑定位及气、阴、阳亏虚的类型。2.辨虚实：急性加重期以实为主，可见恶寒发热、痰黄黏稠、舌红苔黄腻、脉滑数等实象；稳定期以虚为主，可见气短乏力、自汗畏风、腰膝酸软、舌淡脉弱等虚象，久病者多为虚实夹杂。3.辨痰瘀：痰白清稀、量多易咯为寒痰；痰黄黏稠、咯吐不爽为热痰；痰黏量少、不易咯出为燥痰；口唇紫绀、舌质暗有瘀斑、脉涩为血瘀。3.2急性加重期辨证论治3.2.1外寒内饮证证候：咳嗽喘息，咳白稀痰，量多易咯，恶寒，无汗，或伴发热，周身酸楚，鼻塞流清涕，舌淡，苔白滑，脉浮紧。治法：解表散寒，温肺化饮。推荐方药：小青龙汤加减（麻黄9g，桂枝9g，干姜9g，细辛3g，半夏9g，白芍9g，五味子6g，炙甘草6g）。咳嗽甚者加紫菀12g、款冬花12g；喘甚者加杏仁9g、紫苏子12g；脾虚便溏者加炒白术12g、茯苓15g。推荐中成药：小青龙颗粒，每次1袋，每日3次，开水冲服（证据级别：1a，推荐强度：A）。注意事项：内热明显、咯痰黄稠者禁用，高血压、青光眼患者慎用。3.2.2痰热壅肺证证候：咳嗽喘息，气粗胸满，咯痰黄稠或痰中带血，不易咯出，身热，面赤，口干口渴，大便干结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，宣肺平喘。推荐方药：麻杏石甘汤合清金化痰汤加减（炙麻黄9g，杏仁9g，生石膏30g（先煎），黄芩12g，桑白皮15g，栀子9g，浙贝母12g，瓜蒌15g，桔梗9g，炙甘草6g）。痰黏难咯者加芦根15g、冬瓜仁15g；大便秘结者加大黄6g（后下）、枳实9g；喘甚者加地龙12g、葶苈子15g（包煎）。推荐中成药：1.痰热清注射液，20ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次（证据级别：1b，推荐强度：A）；2.复方鲜竹沥液，每次20ml，每日3次口服（证据级别：2a，推荐强度：B）。注意事项：虚寒体质者禁用，部分患者使用痰热清注射液可能出现过敏反应，用药前需做皮试。3.2.3痰湿阻肺证证候：咳嗽，咳声重浊，痰白黏腻量多，易咯出，胸脘满闷，食少纳呆，口黏不渴，舌质淡，苔白腻，脉滑。治法：燥湿化痰，降逆平喘。推荐方药：二陈汤合三子养亲汤加减（半夏9g，陈皮12g，茯苓15g，炒紫苏子12g，炒白芥子9g，炒莱菔子12g，苍术9g，厚朴9g，炙甘草6g）。痰黏难咯者加杏仁9g、桔梗9g；脘腹胀满者加木香9g、砂仁6g（后下）；神疲乏力者加党参15g、炒白术12g。推荐中成药：橘红痰咳液，每次10~20ml，每日3次口服（证据级别：2a，推荐强度：B）。3.2.4痰蒙神窍证证候：喘息气促，咳痰黏稠，神志恍惚，表情淡漠，嗜睡，甚则昏迷，或烦躁不安，谵语，唇甲紫绀，舌质暗红，苔白腻或黄腻，脉滑数。治法：涤痰开窍，息风活血。推荐方药：涤痰汤加减（半夏9g，胆南星6g，橘红9g，枳实9g，茯苓15g，石菖蒲12g，郁金12g，竹茹9g，甘草6g）。痰热内盛者加黄芩12g、桑白皮15g；瘀血明显者加丹参15g、桃仁9g；抽搐者加钩藤15g（后下）、全蝎3g；昏迷者可鼻饲给药。推荐中成药：1.安宫牛黄丸，每次1丸，每日1次鼻饲或口服，用于痰热闭窍者（证据级别：2b，推荐强度：B）；2.苏合香丸，每次1丸，每日1次鼻饲或口服，用于痰湿闭窍者（证据级别：3a，推荐强度：C）；3.醒脑静注射液，20ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次（证据级别：1b，推荐强度：A）。注意事项：本证为危重症，需配合西医呼吸支持、抗感染等抢救措施，孕妇禁用安宫牛黄丸、苏合香丸。3.2.5喘脱证证候：喘息明显，张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，稍动则喘剧，咯痰无力，面色苍白，四肢厥冷，汗出如珠，意识模糊，舌质淡暗，苔白滑，脉微欲绝。治法：回阳固脱，益气敛肺。推荐方药：参附汤合黑锡丹加减（红参15g（另煎），附子9g（先煎），山萸肉15g，煅龙骨30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），五味子9g，炙甘草9g）。汗多者加黄芪30g、浮小麦30g；口唇紫绀明显者加丹参15g、桃仁9g。推荐中成药：1.参附注射液，50~100ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1~2次（证据级别：1b，推荐强度：A）；2.参麦注射液，50ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，用于气阴两脱者（证据级别：2a，推荐强度：B）。注意事项：本证为极危重症，需立即开展西医急救治疗，密切监测生命体征。3.3稳定期辨证论治3.3.1肺气虚证证候：咳嗽无力，痰白清稀，气短喘息，活动后加重，自汗畏风，容易感冒，神疲乏力，语声低怯，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：补肺益气，固卫平喘。推荐方药：玉屏风散加味（黄芪30g，炒白术15g，防风9g，党参15g，五味子9g，杏仁9g，炙甘草6g）。痰多加半夏9g、陈皮9g；喘甚者加紫苏子12g、紫菀12g；自汗明显者加浮小麦30g、煅牡蛎30g（先煎）。推荐中成药：玉屏风颗粒，每次1袋，每日3次冲服（证据级别：1a，推荐强度：A）。临床获益：多中心随机对照研究显示，该证患者使用玉屏风颗粒6个月，可降低急性加重风险32.6%，提高FEV1占预计值百分比8.2%。3.3.2肺脾气虚证证候：咳嗽气短，痰多色白易咯，喘息，活动后加重，脘腹胀满，食少纳呆，神疲乏力，大便溏薄，舌淡边有齿痕，苔白腻，脉细滑。治法：补肺健脾，降气化痰。推荐方药：六君子汤加减（党参15g，炒白术15g，茯苓15g，半夏9g，陈皮12g，黄芪20g，山药15g，炒扁豆12g，炙甘草6g）。脘腹胀满者加木香9g、砂仁6g（后下）；便溏明显者加炮姜9g、补骨脂12g；痰黏难咯者加瓜蒌15g、浙贝母12g。推荐中成药：香砂六君丸，每次6~9g，每日2~3次口服（证据级别：2a，推荐强度：B）；补中益气丸，每次9g，每日2~3次口服，用于中气下陷、气短明显者（证据级别：2b，推荐强度：B）。3.3.3肺肾气虚证证候：喘息气短，动则尤甚，呼多吸少，咳嗽无力，痰白稀，腰膝酸软，耳鸣，神疲乏力，畏寒肢冷，小便清长，或尿后余沥，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。治法：补肾益肺，纳气平喘。推荐方药：补肺汤合金匮肾气丸加减（熟地15g，山萸肉12g，山药15g，茯苓12g，泽泻9g，牡丹皮9g，桂枝6g，附子6g（先煎），黄芪20g，党参15g，五味子9g，蛤蚧粉3g（冲服））。喘甚者加胡桃肉15g、补骨脂12g；畏寒明显者加淫羊藿12g、巴戟天12g；痰多加紫苏子12g、半夏9g。推荐中成药：1.百令胶囊/金水宝胶囊，每次4粒，每日3次口服（证据级别：1a，推荐强度：A）；2.固肾定喘丸，每次1.5~2g，每日3次口服（证据级别：2a，推荐强度：B）。临床获益：Meta分析显示，该证患者使用百令胶囊12个月，可降低中重度慢阻肺患者年急性加重次数0.47次，提高生活质量评分12.3分。3.3.4肺肾气阴两虚证证候：喘息气短，动则加重，咳嗽痰少，痰黏难咯，或痰中带血，口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。治法：益气养阴，润肺滋肾。推荐方药：生脉饮合百合固金汤加减（太子参15g，麦冬15g，五味子9g，百合15g，熟地12g，生地12g，玄参12g，川贝母9g，桔梗9g，炙甘草6g）。潮热明显者加地骨皮12g、银柴胡9g；盗汗者加浮小麦30g、糯稻根15g；痰中带血者加白茅根15g、仙鹤草15g。推荐中成药：生脉饮口服液，每次10ml，每日3次口服（证据级别：2a，推荐强度：B）；养阴清肺丸，每次9g，每日2次口服（证据级别：2b，推荐强度：B）。4中医特色疗法4.1穴位贴敷适用人群：稳定期各证型患者，尤其适用于肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚证，急性加重期有明显发热、咯黄痰者禁用。药物组成：白芥子20g，甘遂10g，细辛10g，延胡索20g，生姜汁调匀。取穴：肺俞、定喘、膏肓、膻中、脾俞、肾俞。操作方法：每年三伏、三九天期间贴敷，每次贴敷2~4小时，以局部皮肤灼热发红为度，每10天1次，每年6次为1疗程，连续使用3年以上。证据级别：1a，推荐强度：A，可降低年急性加重风险28.9%，改善咳嗽、喘息症状。4.2艾灸适用人群：稳定期气虚、阳虚证患者，阴虚内热、局部皮肤破溃者禁用。取穴：大椎、肺俞、风门、脾俞、肾俞、足三里、关元。操作方法：采用温和灸，每次选3~5个穴位，每穴灸15~20分钟，以局部皮肤温热微红为度，每周2~3次，3个月为1疗程。证据级别：2a，推荐强度：B，可提高患者运动耐力，减少疲乏感。4.3拔罐适用人群：急性加重期痰湿、寒痰证患者，稳定期痰多、胸闷者，皮肤过敏、有出血倾向者禁用。取穴：背部膀胱经两侧、肺俞、膈俞、定喘。操作方法：采用留罐法，每次留罐10~15分钟，每周1~2次，急性加重期可每周3次。证据级别：2b，推荐强度：C，可促进痰液排出，缓解胸闷症状。4.4穴位注射适用人群：稳定期反复急性加重患者，急性加重期喘息明显者。药物及取穴：喘可治注射液，取双侧肺俞穴，每穴注射1ml，每周2次；或黄芪注射液，取双侧足三里穴，每穴注射1ml，每周2次。疗程：3个月为1疗程。证据级别：2a，推荐强度：B，可增强机体免疫力，减少急性加重次数。4.5太极拳、八段锦适用人群：稳定期轻度、中度患者，极重度患者需在医师指导下进行。操作方法：每次练习20~30分钟，每周3~5次，长期坚持。证据级别：1a，推荐强度：A，可提高6分钟步行距离35~50m，改善呼吸困难评分。5并发症的中医干预5.1慢性呼吸衰竭稳定期予参附注射液、生脉注射液益气养阴、回阳固脱，配合艾灸关元、气海、足三里；急性加重期合并呼吸衰竭属痰蒙神窍者予醒脑静注射液开窍醒神，配合机械通气治疗。研究显示中西医结合治疗可缩短有创机械通气时间2.3天，降低呼吸机相关性肺炎发生率11.2%。5.2慢性肺源性心脏病心力衰竭属阳虚水泛者，予真武汤合五苓散加减（附子9g，白术12g，茯苓15g，白芍12g，生姜9g，猪苓12g，泽泻15g，桂枝6g），可配合丹参注射液、川芎嗪注射液活血化瘀，改善右心功能，降低NT-proBNP水平25.7%。5.3肺动脉高压予活血化瘀、益气通络法，方用血府逐瘀汤加减（桃仁9g，红花9g，当归12g，川芎9g，赤芍12g，柴胡9g，桔梗9g，枳壳9g，黄芪20g，地龙12g），长期服用可降低平均肺动脉压4.2mmHg，提高运动耐力。6调护与预防6.1生活调护1.戒烟：