高血压基层诊疗指南（实践版2024）

高血压基层诊疗指南（实践版2024）诊断与危险分层1.诊断标准在未使用降压药物的情况下，非同日3次诊室血压测量收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg，即可诊断为高血压。既往确诊高血压，目前正在使用降压药物，血压即使低于140/90mmHg，仍诊断为高血压。根据血压水平分为4类：1级高血压：SBP140~159mmHg和/或DBP90~99mmHg2级高血压：SBP160~179mmHg和/或DBP100~109mmHg3级高血压：SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg单纯收缩期高血压：SBP≥140mmHg且DBP<90mmHg2.血压测量规范基层优先推荐经国际标准（AAMI/ESH/ISO）认证的上臂式电子血压计，水银血压计因汞污染逐步淘汰，不推荐腕式、手指式血压计用于常规诊断。测量要求：测量前30分钟避免吸烟、饮酒、饮咖啡，排空膀胱，坐位休息5分钟以上，背部倚靠椅背，上臂裸露，袖带下缘距肘窝2~3cm，松紧可插入1~2指，袖带大小匹配上臂臂围（臂围<24cm用小号，24~32cm用中号，>32cm用大号）。间隔1~2分钟重复测量，取2次读数平均值，差值>5mmHg则再次测量取3次平均值。补充诊断标准：家庭自测血压平均≥135/85mmHg、动态血压24小时平均≥130/80mmHg，均可诊断高血压，用于识别白大衣高血压、隐蔽性高血压。3.继发性高血压筛查基层遇到以下情况需警惕继发性高血压，初步筛查后转诊上级明确诊断：①发病年龄<30岁，或>65岁新发高血压；②原本控制稳定的血压突然难治性升高；③初始治疗血压即无应答，持续≥180/110mmHg；④合并自发性低血钾（血钾<3.5mmol/L）；⑤夜尿增多、血尿蛋白尿，腹部闻及血管杂音；⑥阵发性血压升高伴头痛、心悸、多汗；⑦合并严重睡眠呼吸暂停低通气综合征。基层初步筛查可完善血常规、尿常规、肾功能、电解质、肾上腺肾动脉超声，发现异常及时转诊。4.心血管危险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床合并症、糖尿病分为低危、中危、高危、很高危4层，指导治疗决策：分层危险因素与损害定义心血管危险因素：年龄男≥55岁/女≥65岁、吸烟/被动吸烟、糖耐量异常、血脂异常（LDL-C≥3.4mmol/L）、BMI≥24kg/m²、中心型肥胖（男腰围≥90cm/女腰围≥85cm）、早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男<55岁/女<65岁）、高同型半胱氨酸≥10μmol/L。靶器官损害（基层可检测）：左心室肥厚（心电图SV₁+RV₅≥38mm，或超声LVMI男≥115g/m²/女≥95g/m²）、颈动脉IMT≥0.9mm或粥样斑块、eGFR30~59ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、尿微量白蛋白肌酐比30~300mg/g。临床合并症：脑血管病、冠心病、心力衰竭、心房颤动、慢性肾病（eGFR<30ml）、主动脉夹层、外周血管病、视网膜病变、糖尿病。分层结果低危：1级高血压，0~1个危险因素，无靶器官损害/合并症/糖尿病中危：1级高血压合并1~2个危险因素，或2级高血压合并0~2个危险因素，无其他损害高危：1级/2级高血压合并≥3个危险因素，或合并靶器官损害很高危：任何级别高血压合并临床并发症/糖尿病，或3级高血压（无论其他因素）治疗方案1.治疗目标最大程度降低心脑血管并发症发生和死亡风险，具体目标值：一般高血压患者：降至<140/90mmHg，能耐受者及高危/很高危患者进一步降至<130/80mmHg65~79岁老年患者：先降至<140/90mmHg，能耐受者降至<130/80mmHg80岁及以上高龄患者：先降至<150/90mmHg，能耐受者降至<140/90mmHg合并糖尿病、慢性肾病、冠心病、心力衰竭患者：目标<130/80mmHg2.生活方式干预（非药物治疗）适用于所有高血压患者，可降低收缩压5~10mmHg，具体要求：限盐减钠：每人每日食盐≤5g，减少酱油、腌制品、加工肉类等隐形盐，肾功能正常者推荐使用低钠盐控制体重：BMI控制在18.5~23.9kg/m²，男腰围<90cm、女腰围<85cm，每减重10kg可降低收缩压5~20mmHg规律运动：每周5~7次中等强度有氧运动，每次30~45分钟，选择快走、慢跑、游泳等，收缩压≥180mmHg者暂时避免高强度运动戒烟限酒：严格戒烟，避免二手烟，不推荐饮酒，若饮酒男性每日酒精<25g、女性<15g合理膳食：多吃新鲜果蔬、全谷物、低脂奶，减少肥肉、油炸食品、甜食，每日烹调用油≤25g心理与睡眠：避免长期焦虑紧张，保证每日7~8小时睡眠，中重度睡眠呼吸暂停者推荐夜间佩戴CPAP呼吸机3.药物治疗启动时机很高危、高危患者：确诊后立即启动药物治疗中危患者：生活方式干预1~3个月，血压仍≥140/90mmHg启动药物治疗低危患者：生活方式干预3个月，血压仍不达标启动药物治疗4.药物治疗原则与常用药物治疗原则小剂量起始、优先选择长效降压药、初始联合（2级及以上高血压）、个体化治疗，优先推荐单片复方制剂提高依从性。一线降压药物特点1.二氢吡啶类CCB：代表药物氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片。适应症：老年高血压、单纯收缩期高血压、合并冠心病心绞痛、颈动脉粥样硬化、外周血管病，对糖脂代谢无影响。不良反应：头痛、下肢水肿、牙龈增生，联合ACEI/ARB可减轻水肿，无绝对禁忌症。2.ACEI（普利类）：代表药物依那普利、贝那普利、培哚普利。适应症：合并心力衰竭、心肌梗死、左心室肥厚、糖尿病肾病、慢性肾病、蛋白尿。禁忌症：双侧肾动脉狭窄、妊娠、血钾>5.5mmol/L、血管神经性水肿史。不良反应：20%患者出现干咳，不能耐受换用ARB。3.ARB（沙坦类）：代表药物厄贝沙坦、缬沙坦、奥美沙坦。适应症同ACEI，干咳发生率<1%，是ACEI不良反应的替代选择，适合中国H型高血压。禁忌症同ACEI，不良反应少见。4.噻嗪类/噻嗪样利尿剂：代表药物氢氯噻嗪、吲达帕胺缓释片。适应症：老年高血压、难治性高血压、合并心力衰竭。禁忌症：痛风急性期禁用，高尿酸、低钾血症慎用。推荐小剂量使用（氢氯噻嗪12.5~25mg/d，吲达帕胺1.25~2.5mg/d），不良反应少，长期使用监测血钾。5.β受体阻滞剂：代表药物美托洛尔缓释片、比索洛尔。适应症：合并冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心房颤动快心室率。禁忌症：二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作。不良反应：心动过缓、乏力，小剂量使用对糖脂代谢影响小。5.联合用药方案推荐首选初始联合方案：①CCB+ACEI/ARB：协同降压，减轻CCB水肿，对糖脂无影响，适合大多数患者；②ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂：抵消不良反应，适合老年、心衰患者；③CCB+噻嗪类利尿剂：适合单纯收缩期高血压；④CCB+β受体阻滞剂：适合合并冠心病患者。单片复方制剂（SPC）：如厄贝沙坦氢氯噻嗪、氨氯地平贝那普利，每日1次给药，显著提高依从性，优先推荐基层使用。三联方案：两药联合不达标者，采用CCB+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂。四联方案：三联仍不达标者，加用小剂量螺内酯20~40mg/d，监测血钾。6.特殊人群高血压处理1.老年高血压：特点是收缩压高、脉压大、血压波动大、易发生体位性低血压。从小剂量起始，逐步加量，避免降压过快，优先选择长效CCB、ACEI/ARB、利尿剂，80岁以上起始剂量减半，收缩压达标后若舒张压<60mmHg，无需过度降低舒张压。2.妊娠高血压：禁用ACEI、ARB、利尿剂，目标血压130~140/80~90mmHg，推荐拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴，严重高血压用硫酸镁预防子痫，病情不稳定及时转诊。3.难治性高血压：定义为改善生活方式后，足量联合3种不同机制降压药（含利尿剂）治疗4周仍不达标，或需4种药物才能达标。基层处理首先排查原因：依从性差、盐摄入过多、合用升高血压药物（激素、非甾体抗炎药、避孕药）、容量负荷过重，排除后加用小剂量螺内酯，仍不达标转诊上级。4.高血压合并糖尿病/慢性肾病：目标血压<130/80mmHg，首选ACEI/ARB，可延缓肾病进展、减少蛋白尿，用药初期监测肌酐和血钾，肌酐升高超过基础值30%暂停用药，eGFR<30ml者用袢利尿剂代替噻嗪类。5.H型高血压：我国75%高血压合并高同型半胱氨酸，增加脑卒中风险，推荐在降压基础上每日补充0.8mg叶酸，不推荐大剂量补充。7.高血压急症与亚急症基层处理高血压急症：血压≥180/120mmHg，伴新发急性靶器官损害（脑卒中、心梗、心衰、主动脉夹层）。立即让患者卧床，静脉给予乌拉地尔或尼卡地平降压，1~2小时内平均动脉压降低不超过治疗前的25%，2~6小时降至160/100mmHg，避免快速降压导致脑灌注不足，立即联系转诊上级医院。高血压亚急症：血压≥180/120mmHg，无靶器官损害。无需静脉降压，给予口服长效降压药，24~48小时内缓慢降至160/100mmHg，避免快速降压，调整长期治疗方案后密切监测。基层长期管理与双向转诊1.随访管理所有确诊原发性高血压均纳入基层健康管理：①初治或调药阶段：每2~4周随访1次，直至血压达标；②血压达标稳定者：每1~3个月随访1次。每次随访测量血压、心率，询问服药依从性、不良反应，评估生活方式；每6个月检测血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、尿常规、心电图，每年检测超声心动图、颈动脉超声，评估靶器官损害。2.家庭血压监测指导教会患者正确测量：每日晨起（起床1小时内，排空膀胱、未服药）、晚睡前各测1次，每次2~3遍取平均；初诊调药阶段连续测7天，取后6天平均评估；血压稳定后每周测1~2天，记录数值供随访参考。3.依从性管理我国高血压治疗依从性不足50%，基层需强化健康教育，告知患者高血压为慢性疾病，长期控制可显著降低并发症风险，不可自行停药；优先选择单片复方制剂减少服药次数，通过电话提醒、社区宣教、家庭参与提高依从性