骨关节炎中西医结合诊疗指南

骨关节炎中西医结合诊疗指南一、范围本指南规定了骨关节炎（Osteoarthritis,OA）的中西医结合诊断、治疗、预防与管理规范，适用于18岁及以上原发性膝关节、髋关节、手关节骨关节炎患者的临床诊疗，继发性骨关节炎、脊柱及其他外周关节骨关节炎可参照执行。本指南供风湿免疫科、骨科、中医科、康复科、全科医学科等相关科室临床医师参考使用。二、术语与定义1.西医定义：骨关节炎是一种以关节软骨退行性变、软骨下骨重塑、滑膜炎症、关节边缘骨赘形成为核心病理特征的慢性关节疾病，临床以关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限为主要表现，严重者可出现关节畸形，是导致中老年人群运动功能障碍、生活质量下降的首要关节疾病。2.中医定义：骨关节炎属于中医学“骨痹”范畴，基本病机为肝肾亏虚、筋骨失养为本，风寒湿邪侵袭、痰瘀痹阻经络为标，病位在骨与关节，与肝、肾、脾三脏密切相关，属本虚标实、虚实夹杂类疾病。三、流行病学全球范围内60岁以上人群OA患病率约为37%，其中男性患病率为32%，女性为44%；我国40岁以上人群原发性OA总患病率为46.3%，70岁以上人群患病率高达62.1%，膝关节OA患病率最高（8.1%），其次为髋关节OA（1.0%~1.7%）、手关节OA（3.0%~5.8%）。OA的发病与年龄、性别、体重、遗传、关节损伤史、职业劳损等因素密切相关：体重指数（BMI）≥28kg/m²人群膝关节OA发病风险是BMI正常人群的3.1倍，膝关节创伤史患者OA发病风险升高4~5倍，女性绝经后OA患病率较同年龄段男性高2~3倍。四、诊断（一）西医诊断标准1.膝关节OA诊断标准（参照2019年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）标准）近1个月内反复膝关节疼痛；站立位或负重位X线片显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节边缘骨赘形成；关节液检查（至少2次）符合OA表现：清亮、黏稠，白细胞计数<2000个/mL；年龄≥40岁；晨僵时间≤30分钟；活动时关节有骨摩擦音（感）。满足诊断标准1+2条，或1+3+5+6条，或1+4+5+6条即可确诊。2.髋关节OA诊断标准近1个月反复髋关节疼痛；红细胞沉降率（ESR）≤20mm/h；X线片显示髋臼或股骨头骨赘形成、关节间隙变窄；晨僵时间≤30分钟；髋关节内旋活动受限（内旋角度<15°）。满足1+2+3条，或1+2+4条，或1+4+5条即可确诊。3.手关节OA诊断标准近1个月反复手关节疼痛、发酸、发僵；10个指定手关节（双侧第2、3远端指间关节，第2、3近端指间关节，第1腕掌关节）中，硬性组织肿大的关节数≥2个；掌指关节肿胀≤2个；至少1个远端指间关节硬性组织肿大；10个指定关节中畸形关节数≥1个。满足1+2+3+4条，或1+2+3+5条即可确诊。4.病情严重程度分级（Kellgren-Lawrence（K-L）X线分级）Ⅰ级（轻度）：关节间隙可疑变窄，轻微骨赘形成，无明显临床症状或偶发关节酸痛，活动后可缓解。Ⅱ级（轻中度）：明确骨赘形成，关节间隙可疑变窄，日常活动后出现关节疼痛，休息后可缓解，无明显活动受限。Ⅲ级（中度）：中等量骨赘形成，关节间隙明确变窄，软骨下骨部分硬化，日常活动时疼痛明显，伴关节僵硬、活动轻度受限。Ⅳ级（重度）：大量骨赘形成，关节间隙明显狭窄甚至消失，软骨下骨广泛硬化、囊性变，伴关节畸形，静息时仍有明显疼痛，活动严重受限。（二）中医辨证分型标准（参照2022年《中医骨伤科常见病诊疗指南》）1.肝肾亏虚证：关节隐隐作痛，酸软无力，遇劳加重，休息后缓解，可伴腰膝酸软、头晕耳鸣、神疲乏力，舌质淡红、苔薄白，脉沉细或细弱。2.风寒湿痹证：关节冷痛、重着，遇寒加重，得温则减，关节肿胀、屈伸不利，可伴恶寒畏风，舌质淡、苔白腻，脉弦紧或濡缓。3.湿热痹阻证：关节红肿热痛，触之灼热，活动时疼痛加剧，可伴身热、口渴、烦闷不安，舌质红、苔黄腻，脉滑数。4.痰瘀痹阻证：关节刺痛，固定不移，关节肿胀、畸形，活动受限，可伴皮下结节、面色晦暗，舌质紫暗或有瘀斑、苔白腻，脉弦涩。5.气血两虚证：关节酸痛，活动后加重，伴神疲乏力、面色少华、心悸气短，舌质淡、苔薄白，脉细弱。（三）鉴别诊断需与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、银屑病关节炎、感染性关节炎、股骨头坏死、关节肿瘤等疾病相鉴别：类风湿关节炎多累及对称性近端指间关节、掌指关节，伴晨僵>1小时，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体阳性，X线可见关节骨质疏松、侵蚀性破坏。痛风性关节炎多急性发作，第一跖趾关节首发，伴血尿酸升高，关节液可见尿酸盐结晶。强直性脊柱炎好发于青年男性，以腰骶部疼痛为首发表现，HLA-B27阳性，骶髂关节X线可见侵蚀、硬化改变。五、治疗（一）治疗原则遵循“个体化、阶梯化、中西医结合”原则，以缓解疼痛、改善关节功能、延缓病情进展、减少畸形发生为目标。轻度患者以基础治疗、中医干预为主；中度患者采用中西医药物联合、物理治疗的方案；重度患者在内科保守治疗无效的前提下，评估手术指征，术后结合中医药康复治疗。（二）基础治疗1.健康教育告知患者OA为慢性进展性疾病，需长期管理，避免过度恐惧或忽视病情。纠正不良生活习惯：避免长时间跑、跳、蹲，减少爬楼梯、爬山等负重活动，膝关节OA患者避免久坐久站，避免膝关节长时间处于屈曲90°以上体位；手关节OA患者避免过度拧毛巾、提重物等动作。2.体重管理BMI≥24kg/m²的患者需控制体重，建议通过低强度有氧运动、饮食调控将BMI控制在18.5~23.9kg/m²范围内，体重每减轻5kg，膝关节OA患者疼痛评分可降低20%~30%，关节功能改善15%~25%。3.运动治疗低强度有氧运动：推荐游泳、骑自行车、快走、八段锦、太极拳等运动，每周3~5次，每次30~40分钟，运动时心率控制在（220-年龄）×60%~70%范围内，可增强肌肉力量、改善关节活动度，且不增加关节负担。关节周围肌肉力量训练：膝关节OA患者：直腿抬高训练，仰卧位伸直膝关节，抬高至足跟离床15~20cm，保持5~10秒后缓慢放下，每组10~15次，每天3组；靠墙静蹲训练，背部贴墙，膝关节屈曲不超过90°，每次保持1~2分钟，每组3次，每天2组。髋关节OA患者：蚌式开合训练，侧卧位，患侧在上，屈膝90°，保持足跟接触，缓慢打开膝关节至最大角度后收回，每组15~20次，每天3组；臀桥训练，仰卧位屈膝，抬高臀部至肩、髋、膝成一条直线，保持5秒后放下，每组12~15次，每天3组。手关节OA患者：手指抓握训练，握持弹力球缓慢握拳后松开，每组15~20次，每天3组；手指拉伸训练，逐个手指缓慢拉伸至最大角度保持3秒，每天2~3组。关节活动度训练：在无痛范围内进行关节屈伸、旋转活动，每个动作保持10~15秒，每组10次，每天2组，避免关节粘连。4.辅助器具应用膝关节OA患者可使用护膝、楔形鞋垫（内侧间隙狭窄者使用外侧楔形垫，外侧间隙狭窄者使用内侧楔形垫），减少关节软骨磨损；中重度患者可使用手杖、腋杖辅助行走，减轻关节负重；手关节OA患者可使用加粗手柄的餐具、工具，减少关节受力。（三）西医药物治疗1.局部外用药物适用于K-L分级Ⅰ~Ⅱ级、疼痛症状较轻的患者，优先选择非甾体类抗炎药（NSAIDs）外用制剂，如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏、洛索洛芬钠贴剂等，每次涂抹/贴敷于疼痛部位，每天2~3次，疗程2~4周，局部用药可使药物直接作用于病变部位，胃肠道不良反应发生率较口服用药降低60%~70%，偶见局部皮肤瘙痒、红斑等过敏反应，停药后可缓解。2.口服药物NSAIDs类药物：为OA疼痛缓解的一线用药，适用于中重度疼痛、外用药物效果不佳的患者。常用药物包括塞来昔布（200mg/次，每天1次）、依托考昔（60mg/次，每天1次）、美洛昔康（15mg/次，每天1次）等选择性COX-2抑制剂，以及布洛芬（0.3~0.6g/次，每天2次）、双氯芬酸钠（75mg/次，每天1~2次）等非选择性COX抑制剂。用药前需评估胃肠道、心血管风险：有消化道溃疡史、幽门螺杆菌阳性患者优先选择选择性COX-2抑制剂，必要时联合质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg/天）保护胃黏膜；严重心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病患者禁用NSAIDs类药物。用药疗程不超过4周，避免长期大剂量使用。镇痛药：NSAIDs类药物不耐受或禁忌的患者，可使用对乙酰氨基酚，每日剂量不超过2g，疗程不超过2周，避免与其他含对乙酰氨基酚的复方感冒药联用，防止肝损伤。重度疼痛短期缓解可使用曲马多（50~100mg/次，每天2~3次），疗程不超过2周，不良反应包括头晕、恶心、嗜睡，长期使用存在成瘾风险，不推荐常规使用。改善病情类药物（DMOADs）：氨基葡萄糖：适用于早中期OA患者，硫酸氨基葡萄糖1500mg/天，分2~3次口服，连续服用3个月以上，可改善软骨代谢，缓解轻度疼痛，延缓关节间隙狭窄进展，不良反应轻微，偶见轻度胃肠道不适。双醋瑞因：50mg/次，每天2次，餐后服用，疗程3~6个月，通过抑制白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α等炎症因子活性，减轻滑膜炎症，改善关节功能，常见不良反应为轻度腹泻，用药前2周可减半剂量服用，多数患者可耐受。抗骨质疏松药物：合并骨质疏松的OA患者，可联合使用钙剂（元素钙1000~1200mg/天）、维生素D（800~1000IU/天），重度骨质疏松患者加用双膦酸盐类药物（如阿仑膦酸钠70mg/周），可改善软骨下骨骨代谢，减缓OA进展。3.关节腔注射药物玻璃酸钠：适用于K-L分级Ⅱ~Ⅲ级、常规口服药物效果不佳的患者，每周注射1次，每次2~2.5mL，3~5次为1个疗程，可润滑关节、保护软骨、缓解疼痛，疗效可维持6~12个月，注射后24小时内避免针孔沾水，减少关节活动，不良反应发生率<1%，主要为局部轻度肿胀、疼痛，1~2天可自行缓解。糖皮质激素：适用于OA急性发作期伴关节明显肿胀、积液、疼痛剧烈的患者，关节腔内注射复方倍他米松1mL或曲安奈德40mg，每年注射不超过2次，两次间隔至少3个月，长期反复注射可加速软骨退变，禁止作为常规用药使用。富血小板血浆（PRP）：适用于早中期OA患者，通过离心自体血获取高浓度血小板，注射入关节腔，释放生长因子促进软骨修复，每次注射4~5mL，每2~3周注射1次，2~3次为1个疗程，疗效可维持12~18个月，安全性良好，无明显不良反应。（四）中医辨证论治1.内治法肝肾亏虚证：治以补益肝肾、强筋健骨，方用独活寄生汤加减：独活15g、桑寄生15g、杜仲12g、牛膝12g、细辛3g、秦艽10g、茯苓12g、肉桂6g、防风10g、川芎10g、党参12g、甘草6g、当归12g、白芍12g、熟地黄15g。偏阳虚者加淫羊藿10g、巴戟天10g；偏阴虚者加女贞子10g、墨旱莲10g。中成药可选用金天格胶囊（3粒/次，每天3次）、仙灵骨葆胶囊（3粒/次，每天2次）、壮骨关节丸（6g/次，每天2次）。风寒湿痹证：治以祛风散寒、除湿通络，方用蠲痹汤加减：羌活12g、独活12g、桂枝10g、秦艽10g、当归12g、川芎10g、海风藤15g、桑枝15g、乳香6g、木香10g、甘草6g。寒邪偏胜者加制川乌3g（先煎）、麻黄6g；湿邪偏胜者加苍术12g、薏苡仁15g。中成药可选用风湿骨痛胶囊（2~4粒/次，每天2次）、追风透骨丸（6g/次，每天2次）。湿热痹阻证：治以清热利湿、通络止痛，方用四妙散加减：苍术12g、黄柏12g、牛膝12g、薏苡仁20g、忍冬藤15g、络石藤15g、土茯苓15g、赤芍12g、防己10g、甘草6g。热甚者加生石膏20g、知母10g；关节肿胀明显者加泽泻12g、猪苓10g。中成药可选用四妙丸（6g/次，每天2次）、湿热痹颗粒（1袋/次，每天3次）。痰瘀痹阻证：治以化痰祛瘀、通络止痛，方用身痛逐瘀汤合二陈汤加减：桃仁10g、红花10g、当归12g、川芎10g、秦艽10g、羌活10g、没药6g、五灵脂10g、香附10g、牛膝12g、地龙10g、半夏10g、茯苓12g、陈皮10g、甘草6g。疼痛明显者加全蝎3g、蜈蚣1条；关节畸形者加炮山甲6g、白芥子10g。中成药可选用瘀血痹胶囊（6粒/次，每天3次）、小活络丸（1丸/次，每天2次）。气血两虚证：治以益气养血、舒筋活络，方用八珍汤加减：党参15g、白术12g、茯苓12g、甘草6g、当归12g、川芎10g、白芍12g、熟地黄15g、鸡血藤15g、桑寄生15g、木瓜10g。气虚明显者加黄芪20g、升麻6g；血虚明显者加阿胶10g（烊化）、何首乌15g。中成药可选用八珍颗粒（1袋/次，每天2次）、补中益气丸（9g/次，每天2次）。以上汤剂每日1剂，水煎取汁400mL，分早晚温服，4周为1个疗程，可根据患者病情调整疗程。中成药需辨证选用，避免长期超剂量服用，肝肾功能不全患者用药期间需定期监测肝肾功能。2.外治法中药熏洗：适用于无皮肤破损、非急性红肿热痛的OA患者，药用伸筋草30g、透骨草30g、海桐皮30g、艾叶20g、红花15g、花椒10g、独活20g、威灵仙20g，加水2000mL煎煮20分钟，取药液熏蒸患处，待温度降至40℃左右时浸洗或湿敷，每次20~30分钟，每天1~2次，每剂药可重复使用2天，10天为1个疗程。湿热痹阻证患者可加黄柏20g、大黄20g，减少艾叶、花椒用量。中药贴敷：辨证选用通络止痛类中药贴膏，如消痛贴膏、云南白药膏、麝香追风膏等，贴敷于疼痛部位，每次1贴，每天1次，每次贴敷时间不超过12小时，避免皮肤过敏，孕妇禁用。针灸治疗：体针：膝关节OA取内膝眼、外膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里、阿是穴；髋关节OA取环跳、居髎、秩边、承扶、阳陵泉；手关节OA取合谷、外关、八邪、阿是穴。常规消毒后毫针直刺，平补平泻手法，留针20~30分钟，每天1次，10次为1个疗程。艾灸：适用于风寒湿痹证、肝肾亏虚证、气血两虚证患者，取上述穴位用艾条悬灸或温针灸，每次15~20分钟，每天1次，10次为1个疗程，湿热痹阻证患者禁用艾灸。电针：在体针基础上连接电针仪，采用疏密波，强度以患者耐受为度，留针20分钟，每天1次，10次为1个疗程，可增强止痛效果。推拿治疗：患者取舒适体位，通过按揉、㨰法、点按、弹拨等手法放松关节周围肌肉，点按穴位缓解疼痛，被动活动关节改善活动度，每次20~30分钟，每周3次，10次为1个疗程，关节重度畸形、急性肿胀期患者禁用推拿手法。针刀治疗：适用于关节周围肌肉肌腱粘连、痛点明确的患者，在痛点处常规消毒后行针刀松解，剥离粘连组织，减轻张力，每7~10天治疗1次，2~3次为1个疗程，需严格掌握适应证，避免损伤神经、血管。（五）物理治疗常用治疗方法包括：1.热疗：如红外线照射、蜡疗、热敷等，可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，每次20分钟，每天1~2次，适用于非急性红肿期患者。2.冷疗：如冰袋冷敷，适用于OA急性发作期关节红肿热痛患者，每次10~15分钟，每天2~3次，可减轻肿胀、缓解疼痛。3.经皮神经电刺激（TENS）：通过低频电流刺激神经，抑制疼痛信号传导，每次20~30分钟，每天1~2次，10天为1个疗程，镇痛有效率可达70%~80%。4.超声波治疗：频率1~3MHz，强度0.5~1.5W/cm²，每次15分钟，每天1次，可促进局部代谢，改善软骨营养，缓解疼痛。5.冲击波治疗：适用于早中期膝关节OA患者，压力0.1~0.3mJ/mm²，每次冲击2000~3000次，每周1次，3~5次为1个疗程，可减轻疼痛，改善关节功能。（六）手术治疗1.手术指征K-L分级Ⅳ级、经规范内科保守治疗3个月以上仍有明显疼痛、关节功能严重受限、影响日常工作生活的患者，可评估手术治疗。2.手术方式选择关节镜清理术：适用于合并关节游离体、半月板撕裂、滑膜增生明显的早中期OA患者，通过关节镜下清理游离体、修整撕裂半月板、切除增生滑膜，缓解疼痛、改善关节功能，创伤小、恢复快，术后2~3天可下床活动。截骨矫形术：适用于膝关节单间室病变、力线明显异常（膝内翻/膝外翻>5°）、相对年轻（<65岁）、活动需求较高的患者，通过胫骨高位截骨或股骨远端截骨矫正力线，减轻病变侧关节间隙压力，延缓病情进展，保留自身关节。关节置换术：包括单髁置换术和全关节置换术，是重度OA的终极治疗方式。单髁置换术适用于膝关节单纯内侧或外侧间室病变、交叉韧带功能完好的患者；全关节置换术适用于多间室病变、关节畸形明显的患者，术后10年假体生存率可达90%~95%，可有效缓解疼痛、矫正畸形、恢复关节功能。关节融合术：适用于关节置换失败、严重感染、全身情况不耐受大手术的患者，可缓解疼痛，但会丧失关节活动功能，仅作为补救性手术选择。3.术后中西医结合康复术后1~3天：口服活血化瘀类中药（如桃红四物汤加减）促进肿胀消退，配合踝泵运动、肌肉等长收缩训练，预防深静脉血栓。术后4~14天：针灸、中