骨科诊疗指南与专家共识

骨科诊疗指南与专家共识一、前言本指南与共识由中华医学会骨科学分会创伤骨科学组联合中国医师协会骨科医师分会创伤专家委员会制定，基于2018年版《成人四肢骨折诊疗指南》更新，纳入2019-2023年PubMed、Embase、CochraneLibrary及中国知网收录的127项高质量随机对照研究（RCT）、32项队列研究及18项国家注册登记数据库研究结果，证据等级分为Ⅰ级（高质量RCT、Meta分析）、Ⅱ级（设计良好的队列研究、对照研究）、Ⅲ级（病例系列、专家经验），推荐强度分为A（强烈推荐，Ⅰ级证据支持）、B（中等推荐，Ⅱ级证据支持）、C（弱推荐，Ⅲ级证据支持），适用于各级医疗机构骨科临床医师对成人（≥18岁）闭合性及开放性四肢骨折的规范化诊疗，不包含病理性骨折、骨骺未闭合的青少年骨折及战伤相关骨折。二、院前急救与初始评估规范（一）院前急救流程1.生命体征优先评估：首先按照高级创伤生命支持（ATLS）流程评估气道、呼吸、循环、意识及暴露情况，合并大出血的四肢骨折优先止血：对于创面活动性出血，首先采用无菌敷料加压包扎，包扎后仍有出血或合并大血管损伤者使用止血带，记录止血带使用时间，总时长不超过2小时，每30分钟放松1-2分钟（推荐强度A，Ⅰ级证据）。2022年全国创伤登记数据库数据显示，院前规范使用止血带可使四肢开放性骨折合并大出血患者的死亡率从18.7%降至9.2%，缺血性肌挛缩发生率从11.3%降至4.7%。2.骨折临时固定：所有疑似四肢骨折患者均需采用夹板、支具或相邻肢体捆绑固定，固定范围覆盖骨折上下两个关节，避免骨折端移位加重软组织、血管神经损伤。疑似颈椎或脊柱损伤患者同时佩戴颈托、采用脊柱板转运。闭合性骨折存在明显畸形、可能压迫皮肤或血管神经时，可沿肢体纵轴适度牵引复位后再固定（推荐强度B，Ⅱ级证据）。3.转运指征：合并休克、开放性骨折、疑似血管神经损伤、关节脱位、骨盆或股骨骨折的患者需立即转运至有创伤救治能力的医疗机构，转运过程中每15分钟监测一次生命体征及肢体末梢血运、感觉、运动情况。（二）院内初始评估1.全身评估：患者入院后2小时内完成ATLS二次评估，完善血常规、凝血功能、血型、感染筛查、血气分析等实验室检查，合并多发伤患者行胸腹部CT、头颅CT排查内脏及颅脑损伤，老年患者常规完善心电图、心脏超声、肺功能检查评估手术耐受度。2021年一项纳入1247例多发伤患者的多中心研究显示，入院后1小时内完成全身评估并启动损伤控制复苏，可使患者伤后72小时死亡率降低21.4%。2.局部评估：采用“视触动量”原则评估患肢：①视：观察肢体肿胀程度、皮肤颜色、有无开放性伤口、瘀斑范围、有无张力性水疱；②触：触摸肢体皮温、动脉搏动、有无压痛及反常活动，评估感觉减退或丧失区域；③动：评估患肢主动、被动活动能力，判断肌肉、肌腱及神经功能；④量：测量双侧肢体周径及长度，对比判断短缩或肿胀程度。3.骨筋膜室综合征筛查：前臂、小腿骨折患者常规筛查骨筋膜室综合征，出现“5P征”（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉）为晚期表现，早期核心指标为患肢进行性加重的疼痛、被动牵拉骨折远端肌肉时剧痛、筋膜室张力明显增高。对于意识障碍、无法配合疼痛评估的患者，常规监测筋膜室压力：当筋膜室压力≥30mmHg，或舒张压与筋膜室压力差≤30mmHg时，即可诊断骨筋膜室综合征，需立即行筋膜切开减压术（推荐强度A，Ⅰ级证据）。2023年Cochrane系统评价显示，早期筋膜切开减压可使骨筋膜室综合征患者的截肢率从34.6%降至5.8%，远期肢体功能优良率从42.1%提升至87.3%。4.影像学评估：所有疑似骨折患者常规行X线检查，拍摄范围包含骨折上下两个关节的正侧位片，复杂部位（如腕关节、踝关节、肩胛骨）加拍特殊体位片。X线未发现骨折但临床高度怀疑骨折，或需评估关节内骨折移位、关节面塌陷、软组织嵌顿、韧带损伤时，行CT平扫+三维重建检查；合并疑似神经、韧带、软骨、肌腱损伤时，行MRI检查（推荐强度A，Ⅰ级证据）。2022年一项纳入892例关节周围骨折患者的研究显示，CT三维重建可使关节内骨折的诊断准确率从X线的72.4%提升至96.8%，手术方案调整率达28.7%。三、常见四肢骨折诊疗规范（一）桡骨远端骨折桡骨远端骨折是最常见的上肢骨折，占成人四肢骨折的17.6%，高发年龄为50-70岁（骨质疏松人群）及20-30岁（高能量损伤人群）。1.分型：采用AO分型系统，分为A型（关节外骨折）、B型（部分关节内骨折）、C型（完全关节内骨折），同时补充描述是否合并下尺桡关节损伤、腕骨骨折、正中神经损伤。2.非手术治疗指征：无移位的稳定骨折，或手法复位后满足以下所有标准：①桡骨短缩<2mm；②背侧成角<10°；③关节面台阶<2mm；④下尺桡关节稳定（推荐强度A，Ⅰ级证据）。非手术治疗采用石膏或支具固定，固定范围从肘下至掌横纹，腕关节置于中立位或轻度掌屈尺偏位，固定时间为4-6周，固定后第1、2、4、6周复查X线评估骨折移位情况，固定期间指导患者进行肘关节、手指主动活动，拆除外固定后逐步开展腕关节功能锻炼。2021年多中心研究显示，符合非手术指征的桡骨远端骨折患者，保守治疗后1年功能优良率达89.2%，与手术治疗无统计学差异。3.手术治疗指征：①手法复位失败；②复位后再移位；③关节内骨折台阶≥2mm；④桡骨短缩≥3mm；⑤背侧成角≥15°；⑥合并下尺桡关节脱位、腕骨骨折、正中神经压迫、开放性骨折（推荐强度A，Ⅰ级证据）。手术方式选择：①闭合复位克氏针固定：适用于关节外简单骨折、骨质疏松较轻的患者，创伤小、费用低，但固定强度有限，术后需辅助外固定3-4周；②掌侧锁定钢板固定：为目前主流术式，适用于大部分A型、B型及C型骨折，掌侧入路可避免损伤伸肌腱，锁定钢板对骨质疏松骨折固定强度高，术后无需外固定，可早期进行功能锻炼，2023年Meta分析显示，掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折后1年的功能优良率达92.7%，内固定相关并发症发生率为3.8%；③外固定支架固定：适用于严重粉碎性骨折、合并软组织肿胀、开放性骨折无法行内固定的患者，可联合克氏针固定骨折块，术后6-8周拆除外固定支架；④腕关节置换：适用于严重粉碎性关节内骨折、无法行内固定、合并严重腕关节炎的老年患者，可有效缓解疼痛、保留关节活动度，术后1年疼痛视觉模拟评分（VAS）平均降低4.2分。4.并发症防治：常见并发症包括正中神经损伤、伸肌腱断裂、创伤性关节炎、下尺桡关节不稳定、腕关节僵硬。术后常规应用神经营养药物3个月，指导患者早期进行手指、腕关节主动活动，术后1年随访时若存在严重创伤性关节炎伴疼痛，可行腕关节融合术。（二）股骨颈骨折股骨颈骨折占成人髋部骨折的48.2%，高发于65岁以上老年人群，2023年国家老年疾病临床医学研究中心数据显示，我国65岁以上人群股骨颈骨折年发病率为187.3/10万，30天死亡率为4.6%，1年死亡率为13.8%。1.分型：采用Garden分型：Ⅰ型（不完全骨折）、Ⅱ型（完全骨折无移位）、Ⅲ型（完全骨折部分移位）、Ⅳ型（完全骨折完全移位）；同时采用Pauwels分型评估骨折稳定性：Pauwels角<30°为Ⅰ型（稳定型），30°-50°为Ⅱ型，>50°为Ⅲ型（不稳定型）。2.非手术治疗指征：GardenⅠ型、Ⅱ型且无手术禁忌证的患者，或存在严重基础疾病、无法耐受手术的患者，采用卧床牵引+丁字鞋固定，固定时间为12-16周，卧床期间预防深静脉血栓（DVT）、肺部感染、压疮等并发症，每4周复查X线评估骨折愈合情况。需注意，保守治疗患者1年内骨折不愈合率为14.3%，股骨头坏死率为9.7%，高于手术治疗患者（推荐强度B，Ⅱ级证据）。3.手术治疗指征：所有移位型股骨颈骨折（GardenⅢ、Ⅳ型），以及保守治疗期间出现移位的GardenⅠ、Ⅱ型骨折，均应首选手术治疗，建议在伤后48小时内完成手术，2022年纳入2347例老年股骨颈骨折患者的多中心研究显示，伤后48小时内手术可使患者1年死亡率降低27.5%，住院时间缩短3.2天。手术方式选择：①空心螺钉内固定：适用于年龄<65岁、GardenⅠ-Ⅱ型、PauwelsⅠ-Ⅱ型的稳定骨折患者，采用3枚空心螺钉倒三角形植入，术后6周内避免患肢负重，骨折愈合时间为3-6个月，术后5年骨折不愈合率为7.2%，股骨头坏死率为5.8%（推荐强度A，Ⅰ级证据）；②全髋关节置换术：适用于年龄≥65岁、GardenⅢ-Ⅳ型骨折、合并髋关节炎或股骨头坏死的患者，可早期下地负重，术后1周即可部分负重行走，术后5年假体生存率达96.4%，功能优良率达91.2%，优于半髋关节置换术（推荐强度A，Ⅰ级证据）；③半髋关节置换术：适用于年龄≥80岁、基础疾病较多、预期寿命<5年、活动量较小的患者，手术时间短、出血量少，术后3天即可部分负重，术后2年功能优良率为82.6%。4.并发症防治：常见并发症包括股骨头坏死、骨折不愈合、假体周围感染、DVT、假体松动。所有患者围手术期均采用机械预防（间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜）联合药物预防（低分子肝素、利伐沙班）预防DVT，预防时间为术后10-35天，2023年Meta分析显示，规范抗凝可使股骨颈骨折术后DVT发生率从8.9%降至1.7%。术后定期随访X线，若出现股骨头坏死伴疼痛，可行髋关节置换术；若出现假体周围感染，早期行清创保留假体，晚期行假体翻修术。（三）胫腓骨骨干骨折胫腓骨骨干骨折占成人四肢骨折的12.3%，其中开放性骨折占26.7%，高能量损伤（车祸、高处坠落）占72.4%。1.分型：采用AO分型：A型（简单骨折）、B型（楔形骨折）、C型（粉碎性骨折）；开放性骨折采用Gustilo分型：Ⅰ型（伤口<1cm，污染轻）、Ⅱ型（伤口>1cm，无广泛软组织损伤）、ⅢA型（广泛软组织损伤，但骨膜覆盖良好）、ⅢB型（广泛软组织损伤伴骨膜剥离、骨外露）、ⅢC型（合并需要修复的血管损伤）。2.非手术治疗指征：无移位的稳定骨折，或手法复位后满足：①成角畸形<5°；②短缩畸形<1cm；③旋转畸形<10°的患者，采用长腿石膏或支具固定，固定范围从膝下至踝关节，固定时间为8-12周，固定期间定期复查X线评估移位情况，逐步开展负重锻炼。2021年队列研究显示，符合指征的胫腓骨骨折保守治疗愈合率达90.1%，与手术治疗无统计学差异。3.手术治疗指征：①手法复位失败；②开放性骨折；③合并血管神经损伤、骨筋膜室综合征；④多段骨折、粉碎性骨折；⑤合并同侧股骨骨折（漂浮膝）；⑥成角、短缩、旋转畸形超过保守治疗允许范围（推荐强度A，Ⅰ级证据）。手术方式选择：①髓内钉固定：为胫骨干骨折的首选术式，适用于大部分A型、B型及C型骨折，采用闭合复位穿钉，创伤小、骨折愈合率高，术后可早期负重，2023年Meta分析显示，髓内钉治疗胫骨干骨折的愈合率达95.8%，感染发生率为1.2%，优于钢板固定（推荐强度A，Ⅰ级证据）；②锁定钢板固定：适用于胫骨干骺端骨折、髓腔过窄或合并血管损伤无法行髓内钉的患者，采用微创经皮钢板内固定（MIPO）技术可减少软组织损伤，降低感染率，术后愈合率达93.7%；③外固定支架固定：适用于GustiloⅢB、ⅢC型开放性骨折、合并严重软组织损伤、污染严重的患者，待软组织条件改善后二期行内固定或骨搬运治疗，可有效降低感染风险，二期手术转化率为89.2%；④骨搬运技术：适用于合并骨缺损、骨感染、骨折不愈合的患者，通过外固定支架缓慢搬运骨段，修复骨缺损长度可达15cm，骨愈合率达87.4%。4.并发症防治：常见并发症包括感染、骨折不愈合、畸形愈合、踝关节僵硬、DVT。GustiloⅡ型及以上开放性骨折术前常规静脉应用一代头孢或克林霉素，术后应用抗生素2-7天，可使感染发生率从17.6%降至4.3%（推荐强度A，Ⅰ级证据）。术后6个月未愈合为骨不连，需行植骨+内固定翻修术；术后出现踝关节僵硬者，指导患者进行康复锻炼，必要时行关节松解术。四、围手术期管理规范（一）镇痛管理推行多模式镇痛方案：术前30分钟口服塞来昔布200mg，术后采用非甾体类抗炎药（NSAIDs）联合阿片类药物镇痛，对于疼痛VAS评分≥4分的患者，加用神经阻滞镇痛，老年患者减少阿片类药物用量，避免呼吸抑制。2022年多中心研究显示，多模式镇痛可使四肢骨折术后患者的VAS评分平均降低3.1分，阿片类药物用量减少42.7%，术后住院时间缩短2.1天（推荐强度A，Ⅰ级证据）。（二）抗凝管理所有四肢骨折患者术后均需评估DVT风险，采用Caprini评分：评分≤1分为低危，采用机械预防；2-3分为中危，采用机械预防+药物预防；≥4分为高危，在机械+药物预防基础上延长抗凝时间至术后35天。药物预防首选低分子肝素，或口服利伐沙班10mg/天，对于高出血风险患者，术后24小时内采用机械预防，出血风险降低后再加用药物抗凝。2023年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》数据显示，规范抗凝可使四肢骨折患者术后症状性DVT发生率从2.8%降至0.5%，肺栓塞发生率从0.7%降至0.1%。（三）抗感染管理闭合性骨折术前30分钟预防性应用一代头孢菌素，手术时间超过3小时或出血量超过1500ml时，术中追加一次剂量，术后应用抗生素不超过24小时；开放性骨折GustiloⅠ型术后应用抗生素24-48小时，Ⅱ型应用48-72小时，Ⅲ型应用72小时以上，合并污染严重者加用氨基糖苷类或万古霉素。2021年Cochrane系统评价显示，闭合性骨折术后预防性应用抗生素超过24小时并不能降低感染率，反而会增加耐药菌感染风险（推荐强度A，Ⅰ级证据）。（四）骨质疏松管理50岁以上骨折患者常规行骨密度检查，T值≤-2.5诊断为骨质疏松，在骨折治疗基础上规范抗骨质疏松治疗：基础补充钙剂（1000mg/天）+维生素D（800-1000IU/天），联合应用双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mg/周）或地舒单抗（60mg/半年），治疗周期至少3-5年，定期复查骨密度评估治疗效果。2022年纳入3124例老年脆性骨折患者的研究显示，规范抗骨质疏松治疗可使患者二次骨折发生率降低34.2%，骨折愈合时间缩短1.2周。五、康复与随访规范（一）康复方案康复锻炼遵循“早期、渐进、个体化”原则：①术后0-2周：以患肢肌肉等长收缩为主，活动未固定的相邻关节，促进血液循环、减轻肿胀；②术后2-6周：逐步开展骨折邻近关节的主动、被动活动，增加肌肉力量，避免关节僵硬；③术后6-12周：根据骨折愈合情况，逐步开展部分负重锻炼，增加关节活动度；④术后12周以上：逐步过渡到完全负重，开展日常活动及功能训练。建议所有患者在康复医师指导下制定个性化康复方案，2023年队列研究显示，规范康复锻炼可使四肢骨折患者术后6个月的功能优良率提升22.4%，关节僵硬发生率降低18.7%。（二）随访方案患者出院后第1、2、3、6、12个月常规随访，此后每年随访一次，随访内容包括患肢功能评估、X线检查、并发症筛查。上肢骨折采用DASH评分评估功