颅内感染诊疗指南（2024版）

颅内感染诊疗指南（2024版）一、概述颅内感染是由细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（非炎症性）疾病，是神经系统常见急危重症，具有高致死率、高致残率的特点。根据2023年全国颅内感染流行病学调查数据，我国社区获得性颅内感染年发病率约为8.2/10万人，医院获得性颅内感染发病率约为1.6‰，其中神经外科术后颅内感染占医院获得性颅内感染的62.7%，总体病死率仍维持在15%~30%，重症患者病死率可超过40%。早期精准诊疗是改善患者预后的核心，本指南基于近年循证医学证据更新，为临床规范化诊疗提供参考。二、分类与危险因素（一）分类1.按感染部位分类：①脑炎：病原体侵犯脑实质，以神经细胞损伤为核心表现；②脑膜炎：病原体侵犯软脑膜和蛛网膜下腔，以脑膜刺激征为核心表现；③脑膜脑炎：同时累及脑实质和脑膜；④脑脓肿：局灶性化脓性感染形成脓腔包裹病灶；⑤脑室炎：病原体累及脑室系统，多见于脑室引流术后患者。2.按获得途径分类：①社区获得性颅内感染（CAI）：患者入院前或入院48小时内发生的感染，最常见为单纯疱疹病毒性脑炎、化脓性脑膜炎；②医院获得性颅内感染（HAI）：入院48小时后发生的感染，多继发于神经外科手术、侵入性操作，以革兰阴性杆菌感染最为多见，占比约58%。3.按病原体分类：病毒性颅内感染（占社区获得性感染的60%~70%）、细菌性颅内感染（占医院获得性感染的70%以上）、真菌性颅内感染、结核性颅内感染、寄生虫性颅内感染。（二）危险因素1.免疫功能异常：HIV感染（CD4+T细胞计数<200个/μl时，隐球菌感染风险升高100倍以上）、长期使用糖皮质激素（泼尼松剂量≥10mg/d持续超过2周）、器官移植术后、恶性肿瘤放化疗、自身免疫病使用免疫抑制剂，是特殊病原体感染的核心危险因素。2.解剖屏障破坏：开放性颅脑损伤（颅内感染发生率约为5%~18%）、神经外科手术（开颅手术后感染发生率1.8%~7%，手术时间>4小时感染风险升高2.7倍）、脑室/腰大池引流（引流时间>5天感染风险每日升高7%~10%）、颅底骨折伴脑脊液漏（感染发生率约10%~25%，漏持续超过1个月感染风险达50%）、邻近部位感染蔓延（如中耳炎、鼻窦炎、脑脓肿穿刺术后）。3.基础疾病：糖尿病（血糖控制不佳时感染风险升高3倍）、慢性肾病、酒精依赖、营养不良，均会增加感染发生概率。三、临床表现（一）共性表现1.全身感染症状：发热为最常见表现，超过85%的颅内感染患者存在体温≥38℃，免疫低下患者可表现为低体温（<36℃）；同时可伴乏力、头痛、恶心、食欲减退等全身毒血症状。2.脑膜刺激征：表现为颈强直、Kernig征、Brudzinski征阳性，约70%的脑膜炎患者可出现，老年人、肥胖患者脑膜刺激征可不典型，重症深昏迷患者脑膜刺激征可消失。3.颅内压升高：表现为剧烈头痛、喷射状呕吐、视乳头水肿，严重者可出现意识障碍，儿童可表现为前囟饱满、头围增大，颅内压持续超过200mmH₂O可诱发脑疝。4.脑实质损伤表现：根据受累部位不同出现局灶性神经功能缺损，如偏瘫、失语、癫痫发作（约30%~50%的单纯疱疹病毒性脑炎可出现癫痫，其中15%为癫痫持续状态）、精神行为异常（额叶、颞叶受累常见，可表现为性格改变、幻觉、妄想）、认知功能下降、共济失调等。（二）不同类型感染的特征性表现1.病毒性颅内感染：多急性起病，病前1~2周常有上呼吸道或消化道感染前驱史；单纯疱疹病毒性脑炎常伴颞叶、额叶损伤，出现精神行为异常、癫痫发作是核心特征；肠道病毒性脑炎多见于儿童，可伴随手足口病、皮疹表现。病毒性脑炎总体病死率约为5%~10%，重症患者可达20%。2.细菌性颅内感染：急性起病，感染中毒症状重，体温多高达39℃以上，可迅速出现意识障碍；脑膜炎球菌感染可伴皮肤瘀点瘀斑、感染性休克；继发于鼻窦炎的肺炎链球菌感染、继发于中耳炎的流感嗜血杆菌感染多见，社区获得性细菌性脑膜炎总体病死率约为15%~20%。3.结核性颅内感染：多亚急性或慢性起病，常有结核病史或结核接触史，低热、盗汗、乏力等结核中毒症状典型，可伴随颅神经损害（以视神经、动眼神经损伤最为多见，约占30%），部分患者可出现脑实质结核球，表现为颅内占位性病变症状。未进行规范抗结核治疗的患者病死率接近100%，规范治疗后病死率仍可达15%~30%。4.真菌性颅内感染：多见于免疫低下人群，起病隐匿，进展缓慢，头痛进行性加重，发热可不典型，隐球菌脑膜炎可表现为视力下降、视乳头水肿，未经治疗病死率为100%，规范抗真菌治疗后病死率仍可达20%~40%。5.脑脓肿：多有原发感染灶（如肺部感染、心内膜炎、中耳炎），起病相对缓慢，表现为发热、颅内压升高、局灶神经功能缺损，约20%的患者可无明显发热，脓肿破裂可导致急性化脓性脑膜炎，预后差。四、辅助检查（一）脑脊液检查脑脊液检查是颅内感染诊断的核心，除怀疑颅内占位伴严重颅内压升高、脑疝先兆外，均应尽早行腰椎穿刺检查，怀疑颅后窝占位或存在凝血功能障碍（PLT<50×10⁹/L、INR>1.5）者可选择影像引导下穿刺。典型脑脊液改变如下：感染类型外观压力（mmH₂O）白细胞计数（×10⁶/L）蛋白（g/L）糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）病毒性透明清亮正常或轻度升高正常至数百，以淋巴细胞为主正常或轻度升高（<1）正常正常细菌性混浊或脓性明显升高数百至数千，以中性粒细胞为主明显升高（>1）明显降低（<2.5，约为血糖的<50%）轻度降低结核性无色透明或微黄中度升高数十至数百，淋巴细胞为主升高（多>1）降低明显降低真菌性隐球菌透明或微混明显升高数十至数百，淋巴细胞为主升高降低降低（二）影像学检查1.头颅CT：对出血、钙化、颅内占位显示清晰，可快速排除脑出血、脑疝，对早期颅内感染灵敏度较低，约30%~50%的单纯疱疹病毒性脑炎早期CT无异常。2.头颅MRI：是颅内感染首选影像学检查，对早期脑实质病变、脑膜病变灵敏度可达90%以上。单纯疱疹病毒性脑炎典型表现为颞叶、额叶海马区长T1长T2信号，伴占位效应，可出现出血；脑脓肿典型表现为边界清晰的环形强化病灶，伴周围水肿；结核性脑膜炎可表现为颅底脑膜强化、结核球、梗阻性脑积水；隐球菌脑膜炎可表现为胶样假囊、脑膜强化。3.PET-CT：对结核分枝杆菌感染、不明原因颅内脓肿的病因诊断有辅助价值，可帮助发现颅外原发结核病灶。（三）其他检查1.血常规+CRP+PCT：细菌性感染多表现为白细胞计数升高、中性粒细胞占比升高，CRP>50mg/L、PCT>0.5ng/ml支持细菌感染；病毒性感染多表现为白细胞正常或轻度升高，CRP多<50mg/L；结核、真菌性感染CRP可轻度升高或正常。2.血清学检测：结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）对结核性颅内感染阴性预测值可达95%以上，辅助诊断价值高；隐球菌荚膜抗原检测灵敏度和特异度均超过90%，可快速诊断隐球菌感染；单纯疱疹病毒抗体检测对诊断辅助价值有限，不推荐作为常规诊断依据。3.脑电图：对病毒性脑炎诊断有辅助价值，可表现为弥漫性异常慢波，单纯疱疹病毒性脑炎可出现周期性一侧癫痫样放电，对癫痫发作的诊断和预后评估有意义。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.第一步：判断是否存在颅内感染：存在发热、头痛、脑膜刺激征、意识改变、精神行为异常、癫痫发作等表现，结合血常规、脑脊液常规生化异常，可初步临床诊断颅内感染。神经外科术后颅内感染诊断标准：①术后体温≥38℃，伴头痛、颈强直等颅内感染症状体征；②脑脊液白细胞计数≥10×10⁶/L（术后<1周）或≥5×10⁶/L（术后>1周），葡萄糖<2.8mmol/L，外周血白细胞>10×10⁹/L；③脑脊液细菌培养阳性或病原学检测阳性，符合③加①②任意一项即可确诊。2.第二步：明确病原体类型：结合病史、危险因素、临床表现、脑脊液改变，初步区分病原体类型，完善病原学检测（涂片、培养、mNGS等）明确病原体。3.第三步：评估病情严重程度：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态，GCS≤8分定义为重症颅内感染，同时评估颅内压、脑功能、合并症情况。（二）鉴别诊断1.非感染性炎症性疾病：如自身免疫性脑炎、中枢神经系统血管炎、视神经脊髓炎谱系疾病等，多无明显发热，感染指标多正常，脑脊液病原学检测阴性，自身抗体检测可阳性，激素治疗有效。2.颅内占位性病变：脑肿瘤多无发热等感染中毒症状，脑脊液糖多正常，影像学可帮助鉴别，疑难病例需活检明确。3.脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血可表现为头痛、意识障碍、脑膜刺激征，腰椎穿刺脑脊液为均匀血性，影像学可见出血灶可鉴别。4.**中毒性脑病：药物、重金属中毒可出现脑病表现，多有明确毒物接触史，脑脊液无明显炎性改变，病原学检测阴性。六、治疗（一）一般治疗与支持治疗1.生命体征监测：重症患者需收入重症监护病房，监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、意识、瞳孔变化，动态监测颅内压。2.颅内压管理：抬高床头15°~30°，维持脑灌注压在60~70mmHg，避免低氧、高碳酸血症，存在颅内压升高者给予甘露醇（0.25~1g/kg，每4~6小时1次）、甘油果糖、高渗盐水脱水降颅压，肾功能不全者优先选用甘油果糖，严重颅内压升高药物治疗无效时，可考虑去骨瓣减压术。3.支持治疗：维持水电解质酸碱平衡，保证热量供应，昏迷患者早期给予肠内营养，预防深静脉血栓、肺部感染、压疮等并发症，癫痫发作者给予抗癫痫药物预防再次发作。（二）抗感染治疗1.经验性治疗发病后应尽早启动经验性抗感染治疗，在腰椎穿刺后、获得病原学结果前即可给药，根据感染类型、获得途径、危险因素选择方案：（1）社区获得性细菌性脑膜炎：首选三代头孢（头孢曲松2gq12h静脉滴注，儿童100mg/(kg·d)分两次；或头孢噻肟2gq4h静脉滴注）联合万古霉素（15~20mg/kgq12h静脉滴注，谷浓度维持在15~20mg/L），覆盖肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌；年龄>50岁或免疫低下患者加用氨苄西林（2gq4h静脉滴注）覆盖李斯特菌。（2）医院获得性颅内感染/神经外科术后颅内感染：优先选择能透过血脑屏障的药物，针对革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌）和革兰阳性球菌（金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌），方案推荐：万古霉素+美罗培南（2gq8h静脉滴注），或万古霉素+头孢吡肟（2gq8h静脉滴注）；对耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌，可根据药敏选择多粘菌素B/多粘菌素E联合利福平，或氨曲南等，必要时可联合脑室给药。（3）病毒性颅内感染：怀疑单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒感染，尽早启动经验性抗病毒治疗，无需等待病原学结果；免疫低下患者怀疑巨细胞病毒感染也应尽早治疗。（4）免疫低下患者不明原因颅内感染：经验性治疗需同时覆盖细菌、病毒、真菌，必要时加用抗结核药物，等待病原学结果后再调整方案。2.目标性治疗（根据病原体选择方案）（1）病毒性颅内感染：①单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒：阿昔洛韦10mg/kgq8h静脉滴注，疗程单纯疱疹病毒性脑炎14~21天，免疫低下患者延长至21~28天；阿昔洛韦耐药者可选用膦甲酸钠90mg/kgq12h静脉滴注；②巨细胞病毒：更昔洛韦5mg/kgq12h静脉滴注，联合膦甲酸钠，疗程至少4~6周，维持治疗可改为缬更昔洛韦口服；③肠道病毒：目前无特效抗病毒药物，以支持治疗为主，免疫低下患者可试用帕利珠单抗或大剂量静脉免疫球蛋白。（2）细菌性颅内感染：①肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素G2400万U/d分4~6次静脉滴注，或头孢曲松；青霉素耐药（MIC≥2μg/ml）者选万古霉素+利福平（600mgqd口服/静脉滴注），疗程10~14天；②脑膜炎奈瑟菌：首选青霉素G，疗程7天；③流感嗜血杆菌：氨苄西林敏感者选氨苄西林，产β内酰胺酶菌株选头孢曲松或头孢噻肟，疗程7~10天；④李斯特菌：首选氨苄西林联合庆大霉素，疗程21天以上；⑤耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：首选万古霉素，疗程至少4~6周，也可选用利奈唑胺600mgq12h静脉滴注，利奈唑胺脑脊液浓度高，但长期使用需警惕骨髓抑制、周围神经病变；⑥鲍曼不动杆菌：敏感菌株选头孢哌酮舒巴坦3gq6h静脉滴注，耐药菌株选多粘菌素，联合米诺环素或替加环素；⑦铜绿假单胞菌：选头孢吡肟或美罗培南，联合氨基糖苷类或喹诺酮类，疗程至少3~4周。（3）结核性颅内感染：遵循早期、联合、适量、规律、全程原则，强化期：异烟肼（0.3gqd口服，儿童10~15mg/(kg·d)）+利福平（0.45~0.6gqd口服，儿童10~20mg/(kg·d)）+吡嗪酰胺（1.5gqd口服，儿童20~30mg/(kg·d)）+乙胺丁醇（0.75gqd口服，儿童15~25mg/(kg·d)），强化期3个月，巩固期：异烟肼+利福平，巩固期9~15个月，总疗程12~18个月；颅内压升高、存在脑膜广泛炎症、局灶性结核球伴水肿者，可加用糖皮质激素（泼尼松40~60mgqd，2~4周后逐渐减量停药），异烟肼耐药者需根据药敏调整方案，加用左氧氟沙星、莫西沙星、丙硫异烟胺等二线药物。（4）真菌性颅内感染：①隐球菌脑膜炎：诱导期：两性霉素B（起始剂量0.5~1mg/(kg·d)，逐渐加量至0.5~0.7mg/(kg·d）静脉滴注）联合氟胞嘧啶（100~150mg/(kg·d)分4次口服），诱导期至少4周，诱导治疗后病情缓解，进入巩固期：氟康唑400~800mgqd口服，巩固期至少8周，维持期：氟康唑200mgqd口服，维持至少6~12个月，免疫低下患者需延长维持时间；不能耐受两性霉素B者可选用两性霉素B脂质体，不良反应更低；②念珠菌颅内感染：诱导期用两性霉素B联合氟胞嘧啶，疗程至少4周，后续氟康唑巩固治疗至少6周；③曲霉菌颅内感染：首选伏立康唑（6mg/kgq12h负荷量，之后4mg/kgq12h静脉滴注），疗程至少4~6个月，病情稳定后改为口服序贯治疗，免疫低下患者需延长疗程。（5）脑脓肿：急性脓肿期先予抗感染治疗，根据病原体选择敏感药物，疗程至少4~6周，包膜形成后脓肿直径>3cm、存在占位效应者需手术切除或穿刺引流。3.给药途径与疗程大部分敏感药物静脉给药可在脑脊液达到有效治疗浓度，对于严重脑室炎、脑脊液分流术后感染，经静脉治疗效果不佳时，可给予脑室内给药，常用剂量：万古霉素10~20mg/次，每日1次；庆大霉素1~5mg/次，每日1次；多粘菌素B5mg/次，每日1次，给药时需用脑脊液稀释后缓慢注入，避免药物刺激。疗程：病毒性脑炎一般2~3周，细菌性脑膜炎社区获得性一般1~2周，医院获得性2~4周，脑脓肿4~6周，结核性颅内感染12~18个月，真菌性颅内感染至少6个月，免疫低下患者需适当延长疗程，停药指征为体温正常、症状消失、脑脊液常规生化正常、病原学检测阴性。（三）糖皮质激素的应用糖皮质激素可减轻炎症反应、降低颅内压、减少脑膜粘连，使用指征：①细菌性脑膜炎合并感染性休克、严重颅内压升高；②结核性脑膜炎合并严重炎症反应、脑水肿、颅底粘连；③隐球菌脑膜炎合并严重颅内压升高；④自身免疫性脑炎合并脑损伤。不推荐常规病毒性脑炎使用糖皮质激素，仅在重症患者出现严重脑水肿、炎症反应时短时间使用。用法：地塞米松0.15mg/(kg·d)分4次静脉滴注，细菌性脑膜炎用2~4天；结核性脑膜炎用泼尼松1mg/(kg·d)，2~4周后逐渐减量，总疗程8~12周。（四）手术治疗手术指征：①脑脓肿包膜形成，脓肿直径≥2.5cm，存在明显颅内占位效应；②颅内压升高药物控制不佳，有脑疝风险；③脑室引流相关感染，拔除引流装置；④脑脊液分流术后感染，取出分流装置