认知障碍诊疗指南（2025版）

认知障碍诊疗指南（2025版）一、术语与定义（一）认知障碍认知障碍指获得性认知功能损害，导致日常生活、社会交往或职业能力受损的一组临床综合征，损害范围可涉及记忆、执行功能、注意力、语言、视空间能力、抽象思维等多个认知域。根据损害程度可分为轻度认知障碍（MildCognitiveImpairment,MCI）和重度认知障碍（痴呆）。（二）轻度认知障碍MCI指认知损害程度未达到痴呆诊断标准，患者保留基本生活自理能力，是介于正常认知老化和痴呆之间的过渡阶段。2025版指南基于中国人群队列数据，将MCI分为：①遗忘型MCI：以记忆损害为核心表现，是阿尔茨海默病（AD）的高危前驱阶段；②非遗忘型MCI：单个非记忆认知域损害（如执行功能、语言损害），多为血管性认知障碍（VCI）、额颞叶痴呆（FTD）的前驱阶段；③多域型MCI：两个及以上认知域轻度损害，进展为痴呆的风险最高，年转化率约12.3%，显著高于单域MCI的4.1%。（三）阿尔茨海默病AD是最常见的神经退行性认知障碍，占所有痴呆类型的60%~70%，病理特征为β-淀粉样蛋白（Aβ）异常沉积形成的老年斑、过度磷酸化tau蛋白聚集形成的神经原纤维缠结，伴随神经元进行性丢失。2024年中国AD患病率横断面调查显示，我国60岁及以上人群AD患病率为6.04%，患者总数超过1500万。二、危险因素与一级预防（一）可控危险因素基于2024年柳叶刀痴呆预防委员会更新的中国人群数据，我国认知障碍可调控危险因素共12项，涵盖不同年龄阶段：1.早年（<15岁）：低教育程度（未完成初中教育），归因风险15.1%；研究显示接受12年及以上正规教育可降低AD发病风险46%。2.中年（45~65岁）：高血压（收缩压≥140mmHg，归因风险9.2%）、肥胖（BMI≥28kg/m²，归因风险4.9%）、听力损伤（纯音测听≥25dBHL，归因风险7.5%）、脑外伤（归因风险3.2%）。3.晚年（≥65岁）：吸烟（归因风险7.3%）、糖尿病（归因风险3.8%）、抑郁（归因风险5.6%）、社交隔离（归因风险4.1%）、体力活动不足（归因风险5.9%）、空气污染（PM2.5年平均浓度≥35μg/m³，归因风险4.2%）、酗酒（日均酒精摄入≥25g，归因风险1.6%）。上述12项危险因素累计可解释我国约63.2%的认知障碍发病，提示一级预防存在明确空间。（二）不可控危险因素包括年龄、遗传、性别：年龄每增加5岁，AD患病率升高1倍，85岁及以上人群患病率达32.1%；携带1个APOEε4等位基因，AD发病风险升高3~4倍，携带2个APOEε4等位基因，风险升高8~12倍；女性AD患病率约为男性的1.6倍，除寿命差异外，雌激素水平下降是独立影响因素。（三）一级预防推荐1.全人群推广认知健康生活方式：推荐每周完成≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、太极拳），可降低发病风险27%；坚持认知训练（如阅读、下棋、数字游戏），每两周累计训练≥5小时，可降低MCI进展为AD的风险33%。2.慢性病管理：中年高血压患者推荐将收缩压控制在130mmHg以内，可降低晚年认知障碍风险19%；2型糖尿病患者推荐糖化血红蛋白控制在7.0%以内，优先选择二甲双胍、GLP-1受体激动剂，现有证据提示该类药物可降低认知下降速率12%~15%；严格戒烟，避免二手烟暴露，可降低发病风险14%。3.损伤防护：中年人出现中度及以上听力损伤应及时佩戴助听器，可降低认知下降风险32%；避免头部外伤，高风险职业需佩戴防护装置。4.社会心理干预：鼓励老年人保持规律社交活动，每周参与集体社交活动≥1次，可降低抑郁风险与认知障碍发病风险；出现持续性抑郁症状应及时干预，规律心理治疗联合抗抑郁药物可延缓认知下降。三、认知障碍的筛查与评估（一）筛查人群推荐对以下人群进行每年1次认知筛查：①年龄≥65岁的社区老年人；②携带APOEε4等位基因或有痴呆家族史的高危人群；③存在2项及以上可控认知障碍危险因素的人群；④既往诊断MCI的人群。（二）初始筛查工具基层医疗机构可采用以下便捷工具完成初筛：1.蒙特利尔认知评估（MoCA）：对MCI的灵敏度为83%，特异度为76%，cutoff值：受教育年限≤12年加1分，总分<26分提示存在认知损害。2.简易精神状态检查（MMSE）：对痴呆的灵敏度为88%，特异度为82%，cutoff值：文盲≤17分、小学≤20分、中学及以上≤24分提示认知损害。3.轻度认知障碍筛查问卷（MCI-Q）：适用于社区大规模人群初筛，受试者或家属完成10项问题回答，总分≥4分提示高风险，灵敏度90%，特异度85%，无需专业人员操作，适合基层推广。（三）全面认知与功能评估初筛异常者需完善多维度评估：1.认知域评估：记忆采用Rey听觉言语学习测验，执行功能采用Stroop测验、连线测验，语言采用波士顿命名测验、词语流畅性测验，视空间能力采用画钟试验，全面覆盖6个核心认知域。2.日常生活能力评估：采用日常生活能力量表（ADL），基本ADL评分<60分提示重度功能损害，工具性ADL受损是MCI的核心诊断依据之一。3.精神行为症状评估：采用神经精神问卷（NPI），评估幻觉、妄想、抑郁、焦虑、激越等12项常见症状，NPI总分≥10分提示需要临床干预。4.整体功能分期：采用临床痴呆评定量表（CDR），CDR0.5分对应MCI，1分对应轻度痴呆，2分对应中度痴呆，3分对应重度痴呆，分期一致性达91%。（四）生物标志物评估基于2023年中国AD生物标志物共识，推荐对拟诊AD的患者按AT(N)分期系统分类：A（Aβ状态）：A+指脑脊液Aβ42/40比值降低，或淀粉样PET扫描提示异常摄取；A-指上述指标正常。T（tau蛋白状态）：T+指脑脊液磷酸化tau蛋白升高，或tau-PET提示异常摄取；T-指上述指标正常。(N)（神经元损伤）：N+指脑脊液神经丝轻链（NfL）升高，或结构磁共振提示内侧颞叶萎缩；N-指上述指标正常。外周血标志物方面，现有数据显示血浆Aβ42/40比值、磷酸化tau181、磷酸化tau217对Aβ病理的诊断灵敏度达89%，特异度达87%，可作为AD筛查的首选无创生物标志物，诊断准确率与脑脊液检测无显著差异，适合临床推广。（五）影像学评估1.结构磁共振成像（MRI）：推荐所有认知障碍患者完善3T结构MRI，主要评估：内侧颞叶萎缩程度（Scheltens评分），对AD的诊断灵敏度76%；血管性脑损伤负荷（包括脑梗死灶、白质高信号、微出血），对VCI的诊断具有核心价值；额颞叶萎缩程度，支持FTD诊断。2.功能影像学：淀粉样PET适用于临床难以分型的早期AD诊断；FDG-PET可反映脑葡萄糖代谢水平，AD典型表现为双侧顶颞叶代谢减低，FTD表现为额叶/前颞叶代谢减低。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.MCI诊断标准：①患者或知情者报告存在认知功能下降，或临床检查发现认知损害；②损害仅累及1个或多个认知域，未达到痴呆诊断标准；③基本日常生活能力保留，工具性日常生活能力可轻度受损；④排除其他可导致认知损害的系统性疾病或脑部疾病。2.老年性痴呆（AD）诊断标准：①符合痴呆诊断标准；②隐急性起病，认知损害进行性加重；③AT(N)分期符合A+T+，排除其他病因导致的痴呆；分为散发性AD和家族性AD，家族性AD多在65岁前起病，存在明确的致病基因突变（APP、PSEN1、PSEN2）。3.血管性认知障碍（VCI）诊断标准：VCI涵盖从轻度VCI到血管性痴呆全阶段，诊断要求：①存在认知损害，符合MCI或痴呆诊断；②存在明确的脑血管病证据（卒中病史、影像学证实多发梗死或广泛脑白质病变）；认知损害发生与脑血管事件存在明确时间关联，或脑损伤负荷与认知损害程度匹配；③排除其他病因。我国VCI占所有痴呆类型的15%~20%，是第二位常见认知障碍病因。4.额颞叶痴呆（FTD）诊断标准：占早发性痴呆的20%~30%，核心分型包括行为变异型FTD（bvFTD）和原发性进行性失语（PPA）：bvFTD以进行性人格改变、行为异常、执行功能损害为核心表现；PPA以进行性语言功能减退为核心表现；影像学可见不对称额叶/前颞叶萎缩，病理可表现为tau蛋白病或TDP-43蛋白病。（二）鉴别诊断1.正常认知老化：正常认知老化的认知下降程度符合年龄对应正常值范围，不影响日常生活能力，MMSE/MoCA评分在正常范围，生物标志物无异常病理改变。2.抑郁性假性痴呆：老年抑郁患者可出现主观认知下降、注意力减退，类似痴呆表现，抗抑郁治疗后认知功能可完全恢复，结构影像学无明确内侧颞叶萎缩，Aβ/tau生物标志物阴性可鉴别。3.路易体痴呆（DLB）：核心表现为波动性认知障碍、反复视幻觉、自发性帕金森综合征，多巴胺转运体PET扫描可见纹状体多巴胺摄取降低，可与AD鉴别，DLB患者APOEε4携带率低于AD。4.正常颅压脑积水（NPH）：典型三联征为步态障碍、尿失禁、痴呆，腰椎穿刺放液后症状可改善，头颅CT/MRI可见脑室扩大，脑沟加深不明显，可通过手术分流改善症状，需与AD合并脑积水鉴别。5.系统性疾病导致的认知障碍：甲状腺功能减退、维生素B12缺乏、叶酸缺乏、梅毒感染、人类免疫缺陷病毒感染、系统性红斑狼疮都可导致认知损害，完善血液学、血清学检查可明确鉴别，多数病因去除后认知可部分恢复。五、治疗（一）认知症状治疗1.轻度至中度AD：胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐（5~10mg/d口服），可改善整体认知功能，延缓ADAS-cog评分下降速率约2.3分/年，不良反应主要为恶心、呕吐、腹泻，多在用药前2周出现，耐受性良好；卡巴拉汀（1.5~6mgbid口服，透皮贴剂每日1贴），适用于合并胃肠道不良反应不能耐受口服药物的患者，对步态障碍的改善作用优于多奈哌齐。甘露特钠：900mgbid口服，我国原研AD治疗药物，三期临床数据显示可轻中度改善AD患者认知功能，不良反应发生率与安慰剂无差异，适合长期维持治疗。2.中度至重度AD：N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂：美金刚（5~20mg/d口服），可调节谷氨酸兴奋性毒性，改善中重度AD患者的整体功能与精神行为症状，严重肾功能不全患者需调整剂量。多奈哌齐联合美金刚：对于重度AD患者，联合治疗比单药治疗更能延缓认知下降速率，可降低照料者负担23%。3.靶向疾病修饰治疗：抗Aβ单抗：仑卡奈单抗，适用于Aβ病理阳性的早期AD（MCI至轻度AD阶段），三期临床数据显示可降低Aβ负荷，延缓认知下降速率27%，降低临床进展风险35%；不良反应主要为影像学相关的淀粉样蛋白相关成像异常（ARIA），APOEε4纯合子患者ARIA发生率约35%，治疗前推荐完善APOE基因检测与基线磁敏感加权成像，治疗期间每3个月复查MRI。国内获批的阿得卡努单抗，适用于早期AD，总体疗效与仑卡奈单抗相当，ARIA发生率更低，约8.2%，适合APOEε4携带患者使用。推荐意见：早期AD（MCI/轻度AD）且Aβ病理阳性的患者，若无禁忌证，优先推荐抗Aβ单抗疾病修饰治疗，可显著延缓疾病进展。4.MCI治疗：目前尚无获批药物，推荐首先开展生活方式干预，规律认知训练与有氧运动，可延缓进展为痴呆的风险；对存在记忆损害显著的AD源性MCI，可试用胆碱酯酶抑制剂治疗。5.VCI治疗：控制脑血管病危险因素（血压、血糖、血脂达标）为基础治疗，对符合指征的缺血性卒中患者给予抗血小板、他汀治疗；存在认知症状的患者可试用尼莫地平（30mgtid口服），循证证据提示可改善VCI患者认知功能，整体耐受性良好。（二）精神行为症状（BPSD）治疗AD患者中BPSD总发生率达70%~90%，中重度BPSD是患者住院的主要原因。1.非药物干预为一线治疗：包括认知刺激疗法、认知行为疗法、照料者技能培训、环境调整、音乐疗法、按摩疗法，可降低NPI评分30%~40%，减少药物使用需求。2.药物干预：非药物干预无效时，可选择药物治疗：抑郁焦虑症状：优先选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），舍曲林（25~100mg/d）、西酞普兰（10~20mg/d），避免使用三环类抗抑郁药，其抗胆碱能不良反应会加重认知损害。激越、攻击、幻觉妄想症状：可短期使用低剂量非典型抗精神病药物，推荐喹硫平（12.5~50mg/d）、利培酮（0.25~1mg/d），需充分告知患者及家属，该类药物会增加痴呆患者心脑血管事件与死亡率风险，用药时间不超过3个月，症状控制后逐渐减量停用；目前国内获批用于AD激越症状的右哌甲酯透皮贴剂，可显著改善激越症状，不良反应远低于抗精神病药物，可作为首选。（三）支持与对症治疗1.营养支持：约40%的重度AD患者存在营养不良，推荐每周监测体重，BMI维持在20~24kg/m²，摄入不足者给予口服营养补充剂，可降低并发症发生率26%。2.并发症防治：晚期患者主要死因为肺部感染、压疮、深静脉血栓，需做好护理，定期翻身拍背，早期识别感染征象，及时给予抗感染治疗。3.照料者支持：照料者抑郁发生率达30%~50%，推荐对接料者提供定期心理支持与技能培训，可降低照料者负担20%，延长患者居家生活时间1~2年。六、特殊人群认知障碍（一）早发性认知障碍（发病年龄<65岁）早发性AD占早发性痴呆的40%~50%，其中家族性早发性AD约占10%，推荐完善APP、PSEN1、PSEN2致病基因检测；早发性FTD占比约30%，核心表现为行为改变或语言障碍，容易被误诊为精神疾病，临床需注意鉴别；早发性认知障碍患者多仍处于工作阶段，认知