重症患者镇痛镇静诊疗指南（2026版）

重症患者镇痛镇静诊疗指南（2026版）1.1诊疗目的重症患者镇痛镇静治疗的核心目标为：降低机体应激反应、保护器官功能、改善预后；缓解疼痛与焦虑，改善患者舒适度与依从性；减少炎症介质释放，降低氧耗与氧需，维持内环境稳态；便于有创操作与生命支持治疗开展，为重症患者原发病治疗创造条件。本指南基于2018版中国重症患者镇痛镇静指南更新，纳入近5年高质量循证医学证据，所有推荐强度、证据等级采用GRADE分级：1级推荐（强推荐，临床获益明确大于风险）、2级推荐（弱推荐，临床获益与风险需个体化判断）；A级证据（高质量，多中心大样本RCT或荟萃分析）、B级证据（中等质量，单中心RCT或观察性研究）、C级证据（低质量，专家共识或病例系列研究）。1.2适用人群本指南适用于收入成人重症监护病房（ICU），接受机械通气、血流动力学监测、有创操作等治疗的成人重症患者，不包含18岁以下未成年患者、颅脑损伤脑死亡评估患者、产科妊娠晚期患者。2.1疼痛评估疼痛是重症患者最常见的不良主诉，机械通气患者疼痛发生率为40%~70%，镇静患者疼痛漏诊率可达36%。所有重症患者入ICU后2小时内完成首次疼痛评估，此后每4小时复查1次，操作后、镇痛调整后30分钟复查。可交流患者：推荐采用数字评分量表（NRS，0~10分），0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛，目标为NRS≤3分（1A级推荐）；不推荐使用VAS量表，体位受限、视力障碍患者准确性下降（1B级推荐）。无法交流患者：推荐使用行为疼痛评估量表（BPS）、重症疼痛观察工具（CPOT），BPS评分范围3~12分，CPOT评分范围0~8分，目标为BPS≤5分、CPOT≤3分（1A级推荐）。Meta分析显示，两种工具对无法交流重症患者疼痛识别准确率达82%~89%，显著高于非特异性评估工具；不推荐仅凭生命体征（心率、血压升高）判断疼痛，应激、容量不足等多种因素均可导致生命体征波动，单独使用敏感性仅为58%（1B级推荐）。2.2镇静与谵妄评估镇静评估：所有接受镇静治疗的患者每2小时评估1次，每日中断镇静时追加评估。推荐采用Richmond躁动镇静量表（RASS），范围-5分（深度昏迷）~+4分（躁动攻击），RASS与预后相关性明确，临床操作简便（1A级推荐）；也可采用Ramsay镇静评分，范围1~6分，适用于需要深度镇静的特殊人群（2A级推荐）。谵妄评估：所有重症患者入ICU后每日评估至少1次，机械通气患者每日评估2次。推荐采用ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）、重症谵妄筛查量表（ICDSC），CAM-ICU敏感度80%、特异性96%，ICDSC敏感度74%、特异性82%，可有效识别活动抑制型谵妄（1A级推荐）。数据显示，ICU谵妄发生率为20%~50%，其中活动抑制型占比可达45%，漏诊率是活动亢进型的2.8倍，强调常规筛查的必要性。镇静前器官功能评估：镇痛镇静药物均存在循环、呼吸抑制风险，用药前常规评估：血流动力学状态（平均动脉压、心率、乳酸、心输出量）、呼吸功能（潮气量、氧合指数、呼气末正水平）、肝肾功能，肝功能Child-PughC级、内生肌酐清除率<30ml/min需调整药物剂量（1A级推荐）。3.1镇痛优先原则推荐以镇痛为核心的镇静治疗策略，即先充分镇痛、再根据镇静目标调整镇静药物剂量，可显著降低机械通气患者镇静药物用量、缩短机械通气时间与ICU住院时间（1A级推荐）。多中心RCT显示，镇痛优先策略较常规镇静策略，28天病死率降低4.2%，谵妄发生率降低11.7%，避免了过度镇静导致的不良预后。3.2最小化镇静原则除特殊适应症（如颅内高压、严重急性呼吸窘迫综合征ARDS、腹高压等）外，推荐维持浅镇静目标，避免深度镇静（1A级推荐。一项纳入12项RCT共2600例患者的荟萃分析显示，浅镇静较深度镇静可缩短机械通气时间2.1天，降低呼吸机相关性肺炎发生率12%，降低气管切开率8.3%，不增加意外拔管风险（浅镇静组意外拔管率3.2%vs深度镇静组2.8%，P=0.42）。3.3每日唤醒与镇静中断对接受机械通气、持续镇静的患者，推荐每日中断镇静至患者清醒，重新评估镇静目标（1A级推荐）。但对于存在颅内高压、严重氧合障碍、躁动风险极高的患者，不推荐强制每日镇静中断（2B级推荐），避免氧耗增加、氧合恶化、意外脱管等不良事件。最新研究显示，结合每日唤醒与自主呼吸试验的联合策略，可缩短ICU住院时间1.8天，降低住院病死率3.1%。3.4早期活动联合镇痛镇静推荐在充分镇痛、维持适宜镇静深度的基础上，开展ICU早期活动（入ICU24~48小时内开始被动/主动活动），可降低谵妄发生率14%，缩短机械通气时间，改善6个月生活质量（1A级推荐）。早期活动不会增加意外拔管、跌倒等不良事件发生率，不良事件发生率<1%。4.1非药物镇痛非药物镇痛为镇痛治疗的基础辅助措施，推荐对所有轻度疼痛患者首先采用非药物干预（1C级推荐），包括：体位调整、放松训练、音乐疗法、按摩、冰袋冷敷，可降低NRS评分1~2分，减少阿片类药物用量。对接受有创操作（如气管插管、中心静脉置管、腰椎穿刺）的患者，操作前充分沟通告知，可显著降低操作相关焦虑与疼痛程度（1B级推荐）。4.2药物镇痛4.2.1阿片类药物阿片类药物是中重度疼痛治疗的首选药物，推荐首选芬太尼、舒芬太尼，因其对血流动力学影响小于吗啡、氢化吗啡酮（1B级推荐）。芬太尼：起效时间1~2分钟，峰效应3~5分钟，半衰期1~2小时，持续输注半衰期3~4小时，肝功能不全患者半衰期延长2~3倍；推荐负荷剂量0.5~1μg/kg静脉注射，维持剂量0.5~2μg/(kg·h)静脉泵入。舒芬太尼：镇痛强度为芬太尼的5~10倍，对循环抑制更轻，起效时间2~3分钟，持续输注半衰期2~3小时；推荐负荷剂量0.1~0.3μg/kg，维持剂量0.02~0.1μg/(kg·h)。瑞芬太尼：短效阿片类药物，经非特异性酯酶代谢，不受肝肾功能影响，持续输注半衰期<10分钟，停药后10~15分钟苏醒，适用于需要每日唤醒、短时间镇痛的患者（1A级推荐）。推荐负荷剂量0.5~1μg/kg，维持剂量0.05~0.5μg/(kg·min)。荟萃分析显示，瑞芬太尼镇痛可缩短机械通气时间1.2天，拔管时间提前3.8小时，不增加阿片类药物戒断反应风险。吗啡：起效时间5~10分钟，半衰期2~3小时，代谢产物经肾脏排泄，肾功能不全患者易蓄积，可导致组胺释放引起低血压，仅推荐血流动力学稳定、肾功能正常的慢性疼痛患者维持治疗（2B级推荐），推荐维持剂量1~3mg/h。阿片类药物不良反应：常见不良反应包括呼吸抑制、低血压、瘙痒、便秘、胃肠蠕动减弱、尿潴留，长期大剂量使用可诱发痛觉过敏、阿片类药物耐受，推荐常规预防便秘，采用最低有效剂量维持镇痛目标，避免长期大剂量输注（1A级推荐）。阿片类药物诱发的痛觉过敏发生率为8%~12%，表现为疼痛程度加重、镇痛药物需求量增加，排除原发疾病进展后，可联合非阿片类镇痛药物，更换阿片种类，必要时予小剂量氯胺酮治疗（1B级推荐）。4.2.2非阿片类辅助镇痛药物对乙酰氨基酚：适用于轻度疼痛、发热合并疼痛的患者，辅助阿片类药物可减少阿片用量20%~30%（1B级推荐）。每日最大剂量不超过4g，肝功能不全患者减量至每日不超过2g，禁止长期大剂量使用，避免肝损伤（1A级推荐）。非甾体类抗炎药（NSAIDs）：氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠，适用于术后疼痛、创伤疼痛的辅助镇痛，可减少阿片用量25%，降低疼痛评分（1A级推荐）。禁忌症：活动性消化道出血、严重肾功能不全、血小板减少、对NSAIDs过敏；连续使用不超过5天，监测肾功能与消化道出血风险（1A级推荐）。氯胺酮：NMDA受体拮抗剂，具有镇痛作用，无呼吸抑制，适用于阿片类耐受、痛觉过敏、神经病理性疼痛的辅助治疗，可减少阿片用量30%~40%，不增加循环不稳定风险（1B级推荐）。推荐小剂量使用，负荷剂量0.2~0.5mg/kg，维持剂量2~10μg/(kg·min)，不推荐大剂量使用，避免精神不良反应（1B级推荐）。右美托咪定：高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，兼具镇痛、镇静作用，辅助阿片类镇痛可减少阿片用量20%，无呼吸抑制，推荐用于机械通气患者的辅助镇痛镇静（1A级推荐）。5.1镇静目标根据患者病情个体化设定镇静目标：常规机械通气无特殊指征：RASS目标-2~+1分（浅镇静，1A级推荐）；严重ARDS，需要肺保护性通气、俯卧位通气：RASS目标-3~-4分（中度镇静，1B级推荐），氧合改善后尽早转为浅镇静；颅内高压、脑疝前期、癫痫持续状态：RASS目标-4~-5分（深度镇静，1A级推荐），颅内压控制稳定后24~48小时逐步减停镇静药物，转为浅镇静；接受神经肌肉阻滞治疗的患者：维持深度镇静，RASS目标-4~-5分（1A级推荐）；术后拔出气管插管前：维持RASS目标-1~+2分（1B级推荐），便于评估意识与肌力。5.2药物选择5.2.1右美托咪定右美托咪定是成人ICU机械通气患者浅镇静的首选药物，兼具镇静、镇痛、抗交感作用，无呼吸抑制，可降低谵妄发生率15%，缩短机械通气时间，不增加28天病死率风险（1A级推荐）。用法：负荷剂量0.2~0.5μg/kg，静脉输注10~15分钟，避免快速推注导致严重心动过缓、低血压；维持剂量0.2~0.7μg/(kg·h)，根据RASS调整剂量，最大不超过1.5μg/(kg·h)。不良反应：心动过缓发生率约5%~8%，低血压发生率约3%~4%，多见于容量不足、基础窦性心动过缓的患者，减量或停药后可恢复，必要时予阿托品或山莨菪碱提升心率（1B级推荐）。2023年一项多中心RCT显示，右美托咪定作为基础镇静药物，较丙泊酚可降低ICU谵妄发生率12.3%，降低90天病死率3.8%，改善患者出院后认知功能。5.2.2丙泊酚丙泊酚为短效静脉镇静药物，起效迅速（起效时间1~2分钟），半衰期30~60分钟，持续输注半衰期不随输注时间延长明显增加，停药后苏醒迅速，适用于需要快速苏醒评估意识、短时间镇静操作的患者、重度躁动需要快速镇静的患者（1A级推荐）。用法：负荷剂量1~2mg/kg静脉推注，维持剂量0.5~4mg/(kg·h)，根据镇静目标调整剂量。不良反应：大剂量长期输注可导致高脂血症、注射痛、低血压，丙泊酚输注综合征（PRIS）罕见，发生率约0.1%~1%，多见于大剂量（>4mg/(kg·h)）连续输注超过48小时的患者，表现为代谢性酸中毒、高钾血症、心动过速、心力衰竭、横纹肌溶解，病死率可达80%以上。推荐连续大剂量输注超过24小时，每12小时监测血气分析、乳酸、肌酸激酶，警惕PRIS发生（1A级推荐）。5.2.3咪达唑仑咪达唑仑为苯二氮䓬类药物，脂溶性高，起效迅速，半衰期2~4小时，持续输注后代谢减慢，蓄积风险高，可延长苏醒时间、增加谵妄发生率，因此不推荐作为常规持续镇静的首选药物（1A级推荐）。仅推荐用于：躁动合并谵妄需要快速控制、癫痫持续状态、对丙泊酚/右美托咪定禁忌症的患者（1B级推荐）。用法：负荷剂量0.05~0.1mg/kg，维持剂量0.02~0.1mg/(kg·h)，肝肾功能不全患者减量，避免蓄积。荟萃分析显示，咪达唑仑持续镇静较右美托咪定谵妄发生率高19.7%，机械通气时间延长1.8天，仅在特殊人群中使用。5.2.4依托咪酯依托咪酯起效迅速，对循环影响极小，适用于血流动力学不稳定、休克患者的短期镇静（1B级推荐）。单次给药用于气管插管镇静不增加肾上腺皮质功能抑制风险，不推荐连续输注依托咪酯用于持续镇静，连续输注可导致不可逆肾上腺皮质功能抑制，增加病死率（1A级推荐）。ICU谵妄会延长机械通气时间、增加ICU住院时间、升高病死率，6个月认知功能障碍发生率升高3倍，因此强调预防优先、早期干预的原则。6.1预防推荐采用ABCDEF集束化策略预防谵妄（1A级推荐）：A（每日唤醒）、B（每日自主呼吸试验）、C（镇痛镇静协同）、D（每日谵妄评估）、E（早期活动）、F（家属参与沟通）。荟萃分析显示，ABCDEF集束化策略可降低谵妄发生率12%~20%，降低6个月病死率8.3%。其他预防措施：尽早拔除不必要的有创导管，减少约束，维持水电解质酸碱平衡，纠正低氧血症与低血压，改善睡眠环境（避免声光刺激、减少夜间操作），睡眠剥夺可使谵妄发生率升高2.7倍，推荐必要时予非药物睡眠干预，不推荐常规使用镇静药物催眠（1B级推荐）。药物预防：推荐右美托咪定用于机械通气患者谵妄预防，可降低谵妄发生率15%，缩短谵妄持续时间1.2天（1A级推荐）；不推荐常规使用氟哌啶醇、非典型抗精神病药物预防谵妄，无明确获益，还存在心脏不良反应风险（1B级推荐）。6.2治疗非药物治疗：为所有谵妄患者的基础治疗，包括：认知训练、定向训练、每日沟通、早期活动、纠正诱因（纠正低氧、低血压、电解质紊乱、停用诱发谵妄的药物），约30%~40%的轻中度谵妄经非药物干预可缓解（1B级推荐）。诱发谵妄的常见药物包括：苯二氮䓬类药物、阿片类药物、抗胆碱能药物、糖皮质激素，推荐病情允许尽早减量或停用（1A级推荐）。药物治疗：仅用于活动亢进型谵妄、存在自伤或伤人风险、干扰生命支持治疗的谵妄患者，推荐首先使用右美托咪定治疗（1A级推荐），用法：0.2~1.0μg/(kg·h)维持，根据意识调整剂量，不推荐负荷剂量，避免心动过缓。2024年一项纳入3500例谵妄患者的荟萃分析显示，右美托咪定治疗谵妄可缩短谵妄持续时间2.1天，降低病死率4.1%，效果优于氟哌啶醇。对右美托咪定控制不佳的活动亢进型谵妄，可加用氟哌啶醇，推荐间断静脉推注，首次剂量2.5~5mg，必要时每4小时可重复，每日最大剂量不超过20mg，用药期间监测QT间期，尖端扭转型室速发生率约0.3%（1B级推荐），也可使用非典型抗精神病药物如奥氮平、利培酮口服，喹硫平静脉给药，QT间期延长风险低于氟哌啶醇（2B级推荐）。不推荐常规使用苯二氮䓬类药物治疗谵妄，会延长谵妄持续时间，加重意识障碍（1A级推荐），仅用于酒精戒断、苯二氮䓬戒断诱发的谵妄（1A级推荐）。活动抑制型谵妄不推荐常规使用抗精神病药物治疗，以纠正诱因、非干预为主，药物治疗无明确获益，还可增加不良反应（1B级推荐）。7.1急性呼吸窘迫综合征（ARDS）ARDS患者镇痛镇静是治疗的基础，轻度ARDS推荐维持浅镇静，RASS目标-2~+1分（1B级推荐）；中度重度ARDS，需要俯卧位通气、神经肌肉阻滞治疗，推荐维持中度深度镇静，RASS目标-3~-4分，氧合改善后（一般24~48小时）尽早转为浅镇静，避免长期深度镇静（1A级推荐）。药物推荐：右美托咪定联合小剂量阿片类药物，不推荐大剂量使用咪达唑仑，右美托咪定无呼吸抑制，可降低谵妄发生率，改善预后（1B级推荐）。需要快速镇静时可联合丙泊酚，根据血流动力学调整剂量。7.2颅脑损伤/脑卒中颅脑损伤、脑出血、缺血性脑卒中伴颅内压升高患者，推荐维持颅内压<20mmHg，脑灌注压60~70mmHg，镇痛镇静目标为RASS-3~-5分，充分镇静镇痛可降低脑代谢、减轻脑水肿、控制颅内压（1A级推荐）。药物选择：推荐丙泊酚联合芬太尼/舒芬太尼，丙泊酚可降低脑代谢率，减少脑血流量，降低颅内压，不推荐大剂量长期使用，警惕PRIS（1B级推荐）；右美托咪定不升高颅内压，对脑灌注影响小，可用于意识需要频繁评估的患者，无颅内压升高的稳定颅脑损伤患者可采用浅镇静（2B级推荐）。避免使用氯胺酮，既往认为氯胺酮升高颅内压，最新研究显示小剂量氯胺酮用于颅脑损伤患者镇痛不增加颅内压风险，可用于阿片类耐受患者的辅助镇痛（2C级推荐）。7.3休克患者休克患者镇痛镇静优先选择对循环影响小的药物：推荐瑞芬太尼镇痛，联合右美托咪定镇静，瑞芬太尼代谢不受肝肾功能影响，右美托咪定对循环抑制轻微，优于丙泊酚与咪达唑仑（1B级推荐）。严重低血压（MAP<65mmHg）需要快速镇静时，可选择依托咪酯单次给药，避免使用丙泊酚导致循环抑制加重（1B级推荐）。休克患者组织灌注不足，药物代谢减慢，推荐从小剂量开始，逐步滴定，避免药物蓄积（1A级推荐）。7.4肝肾功能不全患者肝功能不全患者：推荐使用瑞芬太尼、右美托咪定、丙泊酚，瑞芬太尼不经过肝脏代谢，无蓄积风险，可安全使用（1A级推荐）；芬太尼、舒芬太尼需要减量，半衰期延长3~5倍，降低维持剂量，延长给药间隔；咪达唑仑需要避免大剂量长期使用，蓄积风险高；不