重症血栓预防诊疗指南（2024版）

重症血栓预防诊疗指南（2024版）一、重症患者静脉血栓栓塞症流行病学与风险特征静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PE），是重症患者住院期间非预期死亡的重要可预防病因。国内外多中心流行病学数据显示：综合ICU未进行血栓预防的患者，VTE发生率为13%~44%，其中致死性PE占ICU死亡原因的10%~15%；接受规范机械联合药物预防的患者，VTE发生率可降至3%~8%。我国2023年多中心ICUVTE筛查研究纳入12478例成年重症患者结果显示：入院24h内VTE患病率为8.59%，其中ICU获得性VTE发生率为10.21%，致死性PE占VTE相关死亡的68.3%。重症患者VTE风险具有多因素叠加特征：一方面，卧床制动、感染、创伤、手术、中心静脉导管（CVC）置入、促凝药物使用等，可同时损伤血管内皮、激活凝血系统、减慢静脉血流，符合Virchow血栓形成三要素；另一方面，重症患者常合并高出血风险，血栓预防方案选择需平衡血栓与出血风险，相较于普通住院患者，诊疗决策复杂度显著提升。二、风险与出血风险分层评估（一）血栓风险分层所有重症患者需在入院24h内完成首次血栓风险分层，此后每周评估1次，转出ICU前、病情变化（如手术、大创伤、制动时间延长、启用促凝治疗）时需即时复评，推荐采用Caprini评分联合ICU特异性危险因素评估：1.低危：Caprini评分0~1分，无额外ICU特异性危险因素，VTE发生风险<1%，推荐仅进行基础预防；2.中危：Caprini评分2~4分，无或合并1项ICU特异性危险因素（如留置CVC、脓毒症、卧床时间≥3d），VTE发生风险1%~10%，推荐基础预防联合机械预防，高出血风险解除后尽早加用药物预防；3.高危：Caprini评分5~8分，合并≥2项ICU特异性危险因素，VTE发生风险10%~40%，推荐基础预防+机械预防+药物预防联合方案；4.极高危：Caprini评分≥9分，或存在下列任一情况：急性脊髓损伤、腹部/盆腔大手术、多发创伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、持续肾替代治疗（CRRT）、入住ICU时间≥7d，VTE发生风险>40%，需采用强化预防策略，出院后需延伸预防2~4周。ICU特异性危险因素包括：年龄≥60岁、体重指数（BMI）≥30kg/m²、恶性肿瘤活动期、既往VTE病史、脓毒症休克、ARDS、CRRT治疗、机械通气时间≥4d、中心静脉导管留置、大剂量糖皮质激素（泼尼松≥20mg/d持续≥3d）、使用促红细胞生成素或血小板输注、多发创伤、急性脑卒中等。（二）出血风险分层启动药物预防前必须完成出血风险分层，根据2023年ISTH出血风险分层标准，结合ICU特征调整如下：1.高出血风险：符合任一条件即可判定：①活动性出血，出血评分（ISTHBARC）≥3级；②48h内输注红细胞≥2单位；③入院72h内血小板计数<50×10⁹/L；④凝血功能异常：国际标准化比值（INR）>2.5，活化部分凝血活酶时间（APTT）>1.5倍上限；⑤过去12个月内存在活动性消化性溃疡或胃肠道出血史；③中枢神经系统、脊柱、眼科手术术后<2周；⑦急性脊髓损伤伴瘫痪<4周；⑧不可压迫的近端DVT（血栓累及髂静脉及以上）拟行药物预防前；⑨严重创伤伴高出血风险（如骨盆骨折、严重颅脑损伤）；⑩收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg未控制者。高出血风险患者推荐先采用机械预防，每24h复评出血风险，出血风险解除后12~24h内启动药物预防。2.非高出血风险：不符合高出血风险所有标准，可直接启动药物预防联合机械预防。三、预防方案选择（一）基础预防所有重症患者均需实施基础预防，核心内容包括：1.尽早启动床上肢体主动/被动活动，血流动力学稳定后尽早脱离卧床，推荐每2小时翻身、被动活动下肢1次，每次10~15min；2.减少下肢静脉穿刺，优先选择上肢或锁骨下静脉置入CVC，避免股静脉作为长期置管入路；3.维持水电解质平衡，避免过度脱水导致血液浓缩；4.规范管理血糖、血脂，血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L，避免高凝状态加重；5.对吸烟、饮酒患者住院期间严格戒烟戒酒。（二）机械预防机械预防通过促进下肢静脉回流减少血栓形成，无出血风险，是高出血风险患者血栓预防的核心方案，具体推荐如下：1.适应症：所有血栓风险患者均需联合机械预防；高出血风险无法启动药物预防者，单独采用机械预防；2.常用方式及参数：间歇充气加压装置（IPC）：推荐每天使用≥18h，压力设置为下肢踝部30~40mmHg、小腿30~40mmHg、大腿20~30mmHg，无禁忌证者首选IPC，Meta分析显示，IPC可降低ICU患者DVT发生率35%~45%；梯度压力弹力袜（GCS）：推荐压力级别为20~30mmHg，仅用于无法耐受IPC的患者，不推荐常规单独使用，下肢缺血、严重外周动脉硬化、皮炎、坏疽、近期皮肤移植患者禁用GCS；足底静脉泵（PVP）：用于小腿无法包裹IPC的患者，效果弱于IPC。3.禁忌症：下肢畸形、下肢局部皮肤破损/感染、严重下肢动脉硬化缺血、充血性心力衰竭导致下肢水肿、急性下肢DVT（已发生血栓者禁用机械预防，避免血栓脱落诱发PE）。（三）药物预防药物预防是VTE预防的核心措施，需根据肾功能、体重、出血风险调整药物种类及剂量：1.普通肝素（UFH）：适应症：严重肾功能不全（肌酐清除率CrCl<30ml/min）、拟行急诊侵入性操作、体重过轻（<50kg）或肥胖（>100kg）患者，优先选择UFH；用法用量：预防性剂量为5000IU，皮下注射，每8~12h1次；对于极高血栓风险患者可调整为5000IU每8h1次；监测：用药超过7d者需监测血小板计数，预防肝素诱导的血小板减少症（HIT），CrCl<30ml/min患者无需调整剂量，但需监测APTT调整用量。2.低分子肝素（LMWH）：适应症：非严重肾功能不全的重症患者首选LMWH，Meta分析显示LMWH较UFH降低VTE风险15%，HIT发生率降低60%；用法用量：按体重给药：依诺肝素40mg皮下注射qd；那屈肝素3800IU皮下注射qd；达肝素5000IU皮下注射qd；极高血栓风险患者可调整为常规剂量分两次给药，如依诺肝素30mg皮下注射q12h；监测：CrCl30~50ml/min患者剂量减半，CrCl<30ml/min不推荐常规使用，需密切监测抗Xa因子活性，目标谷浓度为0.1~0.2IU/ml。3.磺达肝癸钠：适应症：无肾功能损伤、中等血栓风险的成年患者，对HIT高发风险的患者可优先选择；用法用量：体重<50kg2.5mgqd皮下注射；体重50~100kg5mgqd皮下注射；体重>100kg7.5mgqd皮下注射；禁忌症：CrCl<30ml/min禁用，严重活动性出血、急性感染性心内膜炎禁用。4.直接口服抗凝药（DOACs）：适应症：血流动力学稳定、可经口进食、CrCl≥30ml/min的中高危血栓风险患者，可用于院外延伸预防；ICU住院期间优先选择胃肠外给药，不常规推荐DOACs作为一线预防；用法用量：利伐沙班10mgqd；阿哌沙班2.5mgbid；注意事项：DOACs经肝脏或肾脏代谢，存在较多药物相互作用，合并多器官功能不全的重症患者需谨慎使用。5.阿司匹林：仅用于对肝素类药物过敏且无法耐受其他抗凝药物的患者，不推荐作为常规血栓预防用药，剂量推荐100mgqd口服。（四）特殊人群预防方案1.创伤重症患者：多发创伤患者VTE发生率高达33%~60%，致死性PE占创伤死亡的20%：血流动力学稳定无活动性出血的患者，伤后24~48h内尽早启动药物预防；颅脑损伤、脊柱骨折、骨盆骨折等高出血风险患者，伤后48~72h复评出血风险，病情稳定后尽早启动药物预防；下肢严重创伤患者推荐LMWH联合IPC，出院后延伸预防至伤后4周；对药物预防禁忌的极高危患者，可考虑置入下腔静脉滤器（IVCF），不推荐常规预防性置入IVCF。2.急性脑卒中伴意识障碍重症患者：缺血性脑卒中发病后1周内DVT发生率高达15%~40%：发病后24h内排除颅内出血，尽早启动LMWH预防；发病72h内存在颅内出血高风险者，先给予IPC预防，发病3~7d复评后启动药物预防；不推荐UFH常规用于脑卒中患者预防，增加出血风险。3.腹部/盆腔大手术后入住ICU患者：术后VTE发生率高达20%~30%：无出血禁忌患者，术后12~24h内（硬膜外拔管后2~4h）启动LMWH预防；恶性肿瘤术后患者出院后延伸预防至术后4周；极高风险患者可采用LMWH联合IPC方案。4.CRRT治疗重症患者：CRRT患者VTE发生率为12%~25%，出血风险为15%~30%：无活动性出血患者，每次CRRT启动时按体重给予负荷剂量LMWH20~40IU/kg，维持剂量为每4h追加5~10IU/kg，维持APTT在基础值的1.2~1.5倍；也可采用UFH，负荷剂量50~100IU/kg，维持剂量10~20IU/kg·h，根据APTT调整剂量；高出血风险患者可采用无抗凝剂CRRT，每1~2h生理盐水冲管维持管路通畅。5.妊娠合并重症患者：VTE风险是非妊娠的4~5倍：禁用华法林、DOACs，推荐LMWH作为首选预防用药；产后VTE高风险患者，预防持续至产后6周；分娩期间停用LMWH，分娩后12~24h重启预防。6.HIT高风险患者：暴露于肝素的重症患者HIT发生率为1%~3%：血小板计数较基线下降≥50%，或发生新的血栓栓塞，高度怀疑HIT时，立即停用所有肝素类药物；采用非肝素类抗凝药物预防，推荐阿加曲班，负荷剂量0.5~1μg/kg·min，维持APTT1.5~2.5倍基线，肾功能不全无需调整剂量；血小板恢复至100×10⁹/L以上后，可过渡到磺达肝癸钠或DOACs。四、筛查与诊断流程（一）筛查推荐对高危和极高危VTE风险的重症患者，入院后每周常规行双下肢静脉加压超声筛查，存在以下情况时立即行影像学筛查：1.不对称下肢肿胀、疼痛，周径差>2cm；2.不明原因呼吸困难、低氧血症、血流动力学不稳定；3.D-二聚体进行性升高，排除感染等其他因素；4.CVC通路障碍，无法正常输液。（二）诊断流程1.疑诊DVT：首选双下肢静脉加压超声检查，灵敏度95%，特异性98%，对于股静脉、腘静脉及以上血栓诊断准确率高；对于小腿深静脉血栓，超声检查阴性者，3~7d复查超声，必要时行CT静脉造影（CTV）明确诊断；远端小腿DVT无延伸风险者可仅抗凝，近端DVT需标准抗凝治疗。2.疑诊PE：血流动力学不稳定患者：床旁超声心动图发现右心负荷增加、肺动脉血栓，结合临床即可诊断高危PE，立即启动溶栓或再灌注治疗；有条件者可行CT肺动脉造影（CTPA）明确诊断；血流动力学稳定患者：首选CTPA，灵敏度90%，特异性95%；对碘对比剂过敏、肾功能不全无法行CTPA者，可行核素肺通气灌注扫描诊断；D-二聚体阴性可排除低中度临床概率PE，阴性预测值99%。五、确诊VTE后的治疗原则（一）抗凝治疗确诊VTE后无活动性出血禁忌，12h内启动抗凝治疗：1.初始抗凝：非高出血风险患者，首选LMWH1mg/kgq12h或1.5mg/kgqd皮下注射；CrCl<30ml/min首选UFH，维持APTT1.5~2.5倍基线；怀疑HIT患者首选阿加曲班或比伐卢定抗凝；2.长期抗凝：ICU转出后，DVT疗程为3~6个月，PE疗程为6~12个月；恶性肿瘤相关VTE首选LMWH长期治疗，非肿瘤患者可选择LMWH或DOACs；可逆性危险因素诱发的VTE，疗程结束后可停药，定期随访。（二）再灌注治疗1.高危PE（合并血流动力学不稳定）：无绝对溶栓禁忌证，发病14d内尽早行溶栓治疗，推荐尿激酶20000IU/kg2h静脉输注，或rt-PA50~100mg2h静脉输注；溶栓禁忌者可行肺动脉导管碎栓、取栓治疗；2.中高危PE（右心功能不全合并心肌损伤，血流动力学稳定）：可选择抗凝基础上早期溶栓，或密切监测下择期介入治疗；3.髂股静脉DVT合并股青肿：发病14d内可行经导管溶栓治疗，快速开通血管，降低血栓后综合征发生率。（三）下腔静脉滤器置入指征仅用于以下情况，不推荐常规置入：1.近端DVT合并绝对抗凝禁忌；2.规范抗凝治疗过程中仍发生VTE复发；3.拟行肺动脉取栓或溶栓前，预防PE发生；4.抗凝治疗后发生严重出血无法继续抗凝。可回收滤器需在血栓风险去除后2~4周取出，避免长期留置增加滤器相关血栓风险。六、出血事件处理流程药物预防过程中发生出血，按以下流程处理：1.轻度出血（BARC1~2级）：停用抗凝药物，评估出血原因，对症处理后每24h复评，出血停止后12~24h重启预防；2.中重度出血（BARC≥3级）：立即停用抗凝药物，给予容量复苏、止血处理，必要时输注红细胞、血小板；UFH诱发的出血给予鱼精蛋白1mg中和100IUUFH；LMWH诱发的出血给予鱼精蛋白1mg中和1mg依诺肝素，严重出血可补充凝血因子；出血控制后评估血栓风险，血栓风险极高者可在出血停止后24~48h重启低剂量抗凝；3.颅内出血：停用抗凝药物，神经外科评估手术指征，病情稳定后1~2周评估重启抗凝时机，合并机械瓣膜等极高血栓风险患者，可在出血后3~5d重启低剂量抗凝。七、质量控制与管理1.所