医保合规之入院评估总结2026

医保合规之入院评估总结2026入院评估不是"走流程填表"。从医保稽查的角度看，入院评估是决定整份90天病历能否通过审查的第一道关口。入院评估写得好，后面90天的病程记录就有了"正当性"基础；入院评估写不好，后面病程写得再好也被认定为"入住指征不明确"。一、医保稽查看入院评估的三个关键点医保稽查人员看一份90天病历的入院评估时，脑子里有三个问题：稽查问题对应证据常见错误这个患者为什么需要住护理院？功能缺损量化评分（Barthel/ADL）

家庭照护条件评估只写诊断不写功能状态

如"脑梗后遗症"五个字带过住院期间具体做什么？诊疗计划——具体的项目+频次+疗程

不是"做康复"，而是"偏瘫肢体综合训练每日1次"诊疗计划笼统

如"对症支持治疗"住多久？目标是？短期和长期的治疗目标

功能维持或改善的量化指标无目标设定

或目标写"治愈"——不切实际二、入院功能状态评估——核心模板一份合格的入院评估，必须包含以下全部内容，缺一项都可能成为稽查的扣分点。【入院功能状态与照护需求专项评估】患者基本信息：___，男/女，___岁，住院号_________。入院日期：___年___月___日。入院诊断：①脑梗塞后遗症②___③___。一、本次入院原因患者于___年___月___日因"脑梗塞"住院治疗后遗留___（左侧肢体偏瘫/言语含糊/吞咽障碍/认知障碍等）。目前处于后遗症期，病情稳定，但日常生活能力进行性下降。近___月来，患者Barthel指数由___分下降至___分，家属反馈在家中多次发生___（跌倒/呛咳/尿失禁/压疮等）事件。家庭照护条件：子女均在外地/配偶年迈/家中无适老化设施，明确表示无法承担居家长期照护。为求进一步综合康复治疗及专业长期照护入院。二、目前功能状态评估评估项目评分/结果临床意义Barthel指数___分（□>60轻度依赖□41-60中度依赖□21-40重度依赖□≤20完全依赖）日常生活能力核心指标

决定护理等级和照护需求ADL分级___级配合Barthel指数综合判断左侧上肢肌力___级（0-5级）脑梗后偏瘫核心指标

决定康复方案左侧下肢肌力___级（0-5级）同上Braden评分___分（□≤9极高危□10-12高危□13-14中危□≥15低危）压疮风险等级

决定翻身/减压方案Morse评分___分（□≥40高危□21-39中危□≤20低危）跌倒风险等级

决定防跌倒措施强度SSA评分___分（□18Ⅰ级□19-25Ⅱ级□26-31Ⅲ级□32-46Ⅳ级）吞咽功能等级

决定饮食类型和进食方式MMSE评分___分（□≥27正常□21-26轻度□10-20中度□≤9重度）认知功能等级

决定安全防范级别NRS-2002___分（□≥3有营养风险□<3无营养风险）决定是否需要营养干预三、目前存在的主要问题·1.神经功能缺损：___侧肢体偏瘫（肌力___级），吞咽障碍（SSA___级），言语障碍，认知障碍（MMSE___分）·2.日常生活依赖：Barthel___分（___级依赖），日常生活需___（部分/完全）协助完成·3.基础病：血压___/___mmHg，血糖___mmol/L/平素规律用药·4.并发症风险：Braden___分（___风险），Morse___分（___风险），SSA___分（___级）·5.家庭照护条件：家属明确表示无能力/无条件接回家照护四、诊疗计划·1.完善检查：血常规、生化全项、凝血功能、糖化血红蛋白、心电图、心脏彩超、颈动脉彩超等·2.基础病管控：降压/降糖/调脂/抗血小板等方案评估与执行·3.康复治疗：偏瘫肢体综合训练每日1次+言语训练每日1次+吞咽功能障碍训练每日1次+作业治疗每日1次·4.并发症预防：防跌倒（Morse≥40分→床栏+夜灯+24小时陪护）、防压疮（Braden≤18分→Q2H翻身+减压垫）、防误吸（SSA≥Ⅱ级→饮食方案+进食监护）、防感染·5.营养支持：营养科会诊，制定个体化营养方案五、住院目标·短期目标（1个月内）：血糖/血压/血脂等指标控制在目标范围内·中期目标（3个月内）：维持现有功能水平，Barthel评分提高5-10分，无压疮/跌倒等不良事件·长期目标：患者功能状态维持或改善，家庭照护条件改善后转居家/社区医养六、出院计划初步评估：患者目前不具备出院条件。出院需满足以下条件之一：①Barthel评分提高至___分以上②家庭照护条件改善（家中有照料人+适老化设施）③可转入社区医养站点。以上条件目前均不满足，继续住院治疗。三、家庭照护条件评估——科室自己开发的"秘密武器"很多机构被稽查扣款，最根本的原因是病历里没有"家庭照护条件评估"这一项。医保稽查的逻辑很简单：你说患者不能出院，你怎么证明他确实不能出院？建议在入院评估中增加以下内容：评估维度评估内容记录方式家属照护意愿是否愿意接回家照护

如不愿意，原因是什么"家属表示子女均在工作，无人照护"家属照护能力家中是否有适老化设施

家庭成员是否有护理技能"家中卫生条件受限，不具备居家照护条件"社区资源可及性社区是否有上门巡诊/日间照料

社区医养站点是否可承接"所在社区目前无医养结合服