护理院飞检迎检方案2026

护理院飞检迎检方案CONTENTS01020304核心核查靶点红线行为清零组织架构与纪律核心任务与时间核心核查靶点康复服务真实性穿透式核查无资质操作与超范围收费清零康复评定与长期住院效果评估全量筛查近3年康复收费项目，逐人建立台账，确保医保收费、医嘱、评定报告、执行单、监控录像、病程记录六项对应，杜绝时间冲突、虚构服务等违规行为。针灸推拿必须由持证中医执业医师操作，康复治疗由持证治疗师执行，严禁护工护士操作收费。医保限定每日一次的项目不得多收，严禁分解收费，确保资质合规。所有康复项目须有对应功能障碍诊断，入院72小时内完成首次评定，每两周中期评定，超3个月患者每两周补充效果评估，无康复效果立即停止收费并办理出院。康复业务真实性DRG结算合规高编高靠诊断清零低标入院与分解住院清零长期住院患者合理性评估排查近1年所有医保结算病例，确保主要诊断与病程记录、检查检验报告一致。严禁为入高权重组虚构脑梗死后遗症、偏瘫等诊断，康复患者诊断必须与治疗核心适应症匹配。逐人核查住院患者入院指征，不符合标准立即办理出院或转院。严禁将一次连续住院分解为多次住院以规避DRG超支，挂床住院期间禁止收取任何诊疗费、床位费。针对住院超3个月患者，建立评估档案，每2周记录病情评估、康复效果及继续住院必要性说明。无康复效果或治疗调整的，立即停止医保收费并办理出院，主动退回基金。长期住院合理性针对住院超3个月的患者，必须逐人建立《长期住院合理性评估档案》，包含每2周一次的病情评估、康复效果评估及继续住院必要性说明，无效果者立即停止医保收费。长期住院患者评估档案建立长期住院患者需每2周记录病情变化、生命体征及治疗方案调整，确保康复治疗有明确适应症，无合理依据的持续康复收费将被认定为无效住院。病情评估与治疗调整记录对超期住院患者，需由患者及家属签署知情同意书，明确继续住院必要性。无康复效果者应立即办理出院或转院，并主动退回医保基金，避免被飞检组从重处理。患者知情同意与主动退费红线行为清零时间冲突与虚构服务无资质操作与收费违规收费无执行记录与监控缺失同一治疗师在同一时段为两名及以上患者开展治疗，或患者请假外出期间仍收取康复费，均属虚构服务。需逐笔核对收费清单与执行记录，确保时间、人员、项目完全匹配。针灸、推拿必须由持证中医执业医师操作，康复治疗由持证治疗师执行。护工、护士严禁操作并收费。违规项目立即退回基金，并建立资质台账备查。有收费却无治疗执行单、病程记录或监控录像佐证，直接定性为虚构服务。近6个月康复室监控录像需按日期归档，飞检组调取时10分钟内提供，专人24小时负责。虚构康复服务010203全链条闭环核查逻辑紧急盘点对账与双人复核违规后果与主动退回机制国家局核查公式为入库总量≥出库总量≥科室领用总量≥患者使用总量≥医保收费总量。任何环节出现收费大于入库，即直接定性为套取医保基金，必须严格把控每个环节的数量匹配。5天内完成康复科医保收费耗材（如针灸针、电极片）的现场盘点，双人复盘并签字确认，形成《实物-系统库存盘点表》，确保账实相符，盘亏部分需说明去向。账实不符或盘亏无法说明去向的，对应耗材收费全部视为违规，须立即主动退回医保基金。隐瞒问题被飞检组查出的，将从重追责，而主动自查自纠可免于追责。耗材进销存不符010203高编低标入院排查近1年所有医保结算病例，确保主要诊断与病程记录、检查检验报告一致。严禁为入高权重组虚构脑梗死后遗症、偏瘫等诊断，康复患者诊断需与核心适应症匹配。高编高靠诊断清零逐人核查所有住院患者的入院指征，不符合住院标准的立即办理出院或转院。护理院长期住院患者多，易被判定为低标入院，需严格把关入院标准，避免违规。低标入院排查严禁将一次连续住院分解为多次住院以规避DRG超支。挂床住院必须清零，患者外出需有规范请假手续，外出期间严禁收取任何诊疗费、护理费、床位费。分解住院与挂床住院清零组织架构与纪律123院长负总责院长担任迎检领导小组组长，全面负责全院迎检工作的统一指挥与资源调配，确保各专项组高效协同。所有重大决策须经院长批准，尤其对康复业务、耗材进销存等核心领域，院长需亲自督办进度，不得推诿。院长每日17:00主持召开全院调度会，听取各专项组汇报当日自查进度、问题清单及整改情况。对未完成的任务现场督办，对发现的违规问题立即部署退回基金，确保7天内所有红线问题清零。本迎检方案由院长签发，各专项组第一责任人签字确认后执行。飞检期间所有人员请假必须经院长批准，严禁私自离岗。院长对全院迎检结果负总责，主动自查自纠的免于追责，隐瞒问题被查出的从重处理。院长作为总指挥统筹全局院长主持每日调度会院长签发方案并批准请假康复业务自查组耗材进销存检查组DRG/DIP与长期住院专项组负责康复治疗真实性核查、无资质操作清零、康复评定与适应症合规整改，以及监控录像归档。这是本次迎检最核心的专项组，需重点排查时间冲突、虚构服务等违规行为。负责全品类耗材盘点对账，确保采购-入库-领用-收费全链条闭环，并核查药品追溯码。核心逻辑是入库总量≥收费总量，收费大于入库即定性为套取基金。负责高编高靠诊断清零、低标入院排查，以及超3个月住院患者合理性评估。需逐人建立长期住院档案，包含病情评估、康复效果说明和知情同意书。五个专项工作组010203严禁伪造材料严禁伪造、篡改、隐匿病历，所有病程记录、医嘱、治疗执行单必须真实完整，与收费清单一一对应，一票否决，违者开除并移送司法。伪造病历资料耗材进销存台账必须真实，不得虚构采购、领用或使用记录。一旦发现账实不符、收费大于入库，立即定性套取基金，从重追责。篡改耗材台账严禁销毁发票、合同、监控录像等迎检资料。近6个月康复治疗室录像须按日期归档，10分钟内可调取，违者将面临刑事责任。销毁迎检凭证核心任务与时间康复服务真实性穿透式自查康复评定与适应症合规整改康复设备与耗材使用闭环全量筛查近3年康复收费项目，逐人逐笔核对收费清单、医嘱、评定报告、执行单、监控录像及病程记录，重点清零时间冲突、无资质操作、虚构服务及超范围收费。所有康复项目需对应功能障碍诊断，完善入院72小时首次评定、每2周中期评定及出院前末期评定，超3个月患者每2周补充效果评估，无效果立即停止收费。建立设备使用登记本，逐次记录使用日期、患者姓名、操作人员；逐人核对收费耗材数量与科室领用量，确保收费数量不超过领用数量，杜绝账实不符。康复业务自查010203耗材进销存闭环国家局核查逻辑为入库总量≥出库总量≥科室领用总量≥患者使用总量≥医保收费总量。收费数量大于入库数量即直接定性虚构收费、套取医保基金，是飞检最易实锤的红线问题。耗材进销存核心核查公式5天内完成康复科医保收费耗材（如针灸针、电极片）的双人实地盘点，形成《实物-系统库存盘点表》。逐笔核对采购合同、发票、入库单、出库领用、