国家医保局飞检专项工作部署与任务分派方案总结2026

国家医保局飞检专项工作部署与任务分派方案总结2026本次飞检将康复业务作为第一核查靶点，对护理院和康复医院来说，这是最核心的迎检压力点。康复治疗的真实性、长期住院的合理性、耗材进销存闭环，是三大命门。本方案按护理院/康复医院的实际规模和业务特点编写，砍掉了大医院才有的冗余架构，聚焦5个专项组、7天攻坚时间线，力求让每一位负责人拿到就能用。一、国家局飞检五大核心核查靶点本次飞检对护理院/康复医院重点核查以下五个方面：靶点一：高占比康复业务：康复服务真实性、无资质操作、串换项目、过度康复诊疗，是本次飞检的第一必查项。靶点二：DRG/DIP结算合规性：高编高靠诊断、低标入院、分解住院。护理院长期住院患者多，容易在此处被判定为"低标入院"。靶点三：长期住院患者合理性：超3个月、超6个月的持续住院患者，必须有规范的病情评估和继续住院必要性说明，否则认定为无效住院。靶点四：耗材进销存闭环：收费数量>入库数量=直接定性虚构收费、套取医保基金。这是最容易被实锤的问题。靶点五：医保基金使用真实性：病历-医嘱-执行-记录-收费全流程脱节、无凭证收费、伪造篡改病历，一票否决。二、六大红线行为（一票否决，必须7天内清零）虚构康复医疗服务；无资质开展针灸/推拿项目；串换医保项目；过度康复诊疗。耗材进销存账实不符；收费数量大于入库/领用数量；虚开耗材套取医保基金。DRG/DIP付费下高编高靠诊断；低标入院；分解住院；挂床住院。无指征长期住院、超期住院；无合理依据的持续康复/诊疗收费。病历-医嘱-执行-记录-收费全流程脱节，无凭证收费。伪造、篡改、隐匿病历、台账、凭证等资料。总原则：所有红线问题必须在7天内自查清零、主动退回违规基金。被飞检组查出的，从重处理。三、迎检组织架构（护理院精简版）由于护理院规模有限，不设冗余的委员会架构，设1个领导小组+5个专项工作小组，院长负总责。领导小组组长：院长（总指挥，统筹全院迎检，每日17:00主持调度会）副组长：医保办主任、医务科主任（双牵头，督办进度、汇总台账、协调跨科工作）成员：康复科主任、护理部主任、药剂科主任、后勤科主任、病案管理员。第一专项组：康复业务自查组责任部门/责任人：康复科主任负责康复治疗真实性核查、无资质操作清零、康复评定与适应症合规整改、监控录像归档。这是本次迎检最核心的专项。第二专项组：耗材进销存检查组责任部门/责任人：药剂科/设备科负责全品类耗材盘点对账、采购-入库-领用-收费全链条闭环、药品追溯码核查。第三专项组：DRG/DIP与长期住院专项组责任部门/责任人：医保办/医务科负责高编高靠诊断清零、低标入院排查、超3个月患者合理性评估档案。第四专项组：病历质量与院感组责任部门/责任人：护理部/病案室负责全量病历质控、护理记录合规、院感台账整理。第五专项组：综合协调与后勤组责任部门/责任人：院办负责迎检资料准备、全员培训、模拟飞检、后勤保障。四、核心专项任务（按优先级执行）第一优先级：康复业务自查攻坚（红线核心区）这是护理院被查概率最高的领域，康复治疗真实性是飞检组第一核查目标。1.康复服务真实性穿透式自查全量筛查近3年所有康复收费项目，逐人逐笔建立《康复收费-执行匹配台账》，以下6项必须一一对应：→医保收费清单→康复医嘱（含针灸/推拿医嘱）→康复评定报告→治疗执行单（治疗时间、治疗师签字、患者/家属签字）→治疗时段监控录像→病程记录重点清零以下违规行为：时间冲突：同一治疗师在同一时段为2名及以上患者开展治疗，涉及费用立即退回。无资质操作：针灸/推拿必须由持证中医执业医师操作，康复治疗必须由持证康复治疗师操作。护工、护士严禁操作并收费。虚构服务：患者请假外出/不在院期间收取康复费、有收费无执行记录，立即清零并退回基金。超范围收费：医保限定每日1次的项目严禁多收，严禁分解收费。硬性要求：近6个月的康复治疗室、病房监控录像，按日期分类归档，飞检组调取时10分钟内必须提供。安排专人24小时负责。2.康复评定与适应症合规整改所有康复项目必须有对应的功能障碍诊断，与DRG/DIP分组诊断完全匹配。严禁无功能障碍开具康复项目。完善康复评定闭环：入院72小时内首次评定（含Barthel指数等量化评分）→每2周1次中期评定→出院前末期评定。评定报告必须有医师+治疗师双签字。住院超3个月的长期卧床患者，每2周补充1次康复效果评估，无康复效果的立即停止康复收费。3.康复设备与耗材使用闭环所有收费的康复理疗设备，建立《设备使用登记本》，逐次记录使用日期、患者姓名、使用时段、操作人员签字。康复收费耗材（针灸针、一次性电极片等），逐人核对收费数量与科室领用数量，确保收费数量≤科室领用数量。第二优先级：耗材进销存紧急闭环核心逻辑（国家局核查公式）：入库总量≥出库总量≥科室领用总量≥患者使用总量≥医保收费总量。收费大于入库=直接定性套取基金。1.紧急盘点对账（5天内完成）第一优先级：康复科医保收费耗材（针灸针、电极片等），先抓重点。第二优先级：护理、治疗用医保收费耗材、医保报销药品。双人复盘，现场清点实物库存，同步导出系统数据，形成《实物-系统库存盘点表》，双人签字确认。2.全链条对账采购端：逐笔核对近1年采购合同、供应商资质、发票、银行流水、入库单，5项100%匹配。出库-领用-收费：逐笔核对入库总量→出库总量→科室领用→患者使用→医保收费，不能出现收费大于入库。账实不符、盘亏无法说明去向的，对应的耗材收费全部视为违规，立即主动退回医保基金。3.归档要求7天内形成《耗材全链条闭环台账》，含：供应商资质、采购合同、发票、银行流水、入库单、出库单、科室领用记录、患者使用记录、收费明细、盘点表。飞检组调取时可立即提供。第三优先级：DRG/DIP与长期住院专项1.高编高靠诊断清零排查近1年所有医保结算病例的主要诊断，必须与病程记录、检查检验报告一致。严禁为入高权重组虚构脑梗死后遗症、偏瘫等诊断。康复患者的主要诊断必须与康复治疗核心适应症匹配。2.低标入院、分解住院、挂床住院清零逐人核查所有住院患者的入院指征，不符合住院标准的立即办理出院/转院。严禁将一次连续住院分解为多次住院（规避DRG超支）。挂床住院专项清零：患者外出必须有规范的请假手续、患者及家属签字，外出期间严禁收取任何诊疗费、护理费、床位费。3.长期住院患者合理性评估（护理院重中之重）针对住院超3个月的患者，逐人建立《长期住院合理性评估档案》，7天内完成：每2周1次的病情评估、生命体征记录、治疗方案调整记录。每2周1次的康复效果评估、继续住院必要性的说明。患者及家属签署的知情同意书。无病情变化、无治疗调整、无康复效果的，立即停止医保收费，办理出院/转院，主动退回基金。第四优先级：病历与医疗质量整改病历是所有合规性的核心载体。核心原则：病历写的=医嘱开的=实际做的=收费收的。全量质控近1年所有医保结算病历，重点查入院记录、病程记录、三级查房记录、医嘱单。康复评定报告、针灸/推拿治疗记录必须完整归档至病历中。每次康复治疗必须在病程记录中体现治疗效果和方案调整。不合格病历立即返工，由科室主任、质控医师双签字确认，7天内100%合规。第五优先级：护理合规与院感护理级别与患者病情、自理能力完全匹配，护理记录与收费清单一一对应。严禁低护理级别收高等级费用。长期卧床患者：必须有完整的压疮护理、气道护理、管路护理记录，有患者/家属确认签字。康复理疗设备、针灸器具的消毒隔离记录完整，做到一人一用一消毒。五、刚性纪律要求（全员签字确认）本次迎检为全院当前最高优先级工作，所有人员无条件服从调度，严禁推诿。绝对红线：严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历、台账、发票等迎检资料。一经发现立即开除，涉嫌违法犯罪的移送司法机关。严禁私自对外泄露飞检相关信息，严禁与飞检组人员私下接触、送礼、宴请。所有自查整改实事求是，严禁隐瞒问题。主动自查自纠退回违规基金的，免于追责；隐瞒问题被查出的，从重追责。飞检期间所有人员在岗在位，请假必须经院长批准。七、需要准备的材料清单资质类：医疗机构执业许可证、医保定点协议、所有医护/治疗师执业证资格证（按科室分册）制度类：医保管理制度、DRG/DIP