超声引导下肌筋膜触发点水分离技术的中国专家共识

超声引导下肌筋膜触发点水分离技术的中国专家共识【摘要】本共识针对超声引导下肌筋膜触发点（MTrP）水分离技术应用不规范问题，采用GRADE法制定推荐意见。阐述其镇痛机制，明确MTrP诊断、疗效评估的标准与方法，界定技术适应证与禁忌证，规范操作者资质、培训及质量控制要求，详细制定颈、胸、腰、臀部MTrP水分离的操作流程、溶液配置等内容，梳理不良反应及处理措施。同时指出该技术存在高质量循证证据不足等局限性，展望未来需通过大样本多中心随机对照试验推动其循证标准化、精准个体化发展，为临床医师提供技术指导。【关键词】超声引导；肌筋膜触发点；水分离技术；肌筋膜疼痛综合征；专家共识背景与目的超声引导下水分离技术（hydrodissection）是近年来逐渐兴起的，并创新性应用于肌筋膜疼痛综合征（myofascialpainsyndrome，MPS），即肌筋膜触发点（myofascialtriggerpoint，MTrP）所致疼痛的治疗新技术［1‐3］，最初该技术应用于神经周围粘连的松解［4‐9］。超声引导下的MTrP的水分离技术是一种基于影像学与解剖学双重定位的微创介入疗法，是将生理盐水或其他等渗溶液精准注射至MTrP周围或筋膜层间间隙，通过对粘连的肌肉筋膜分离、清除局部致痛物质、阻断疼痛信号的传导而达到镇痛作用。该技术为MTrP的介入治疗提供了可视化、标准化的新型技术路径［1‐3］。然而，由于该技术是一个相对较新的领域，虽然已有大量临床报道证实其有效，但缺乏大规模、多中心、双盲的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）等最高级别的循证医学证据。在缺乏“金标准”证据的情况下，该技术在实际应用普及过程中出现了诸多操作不规范、技术受质疑、缺乏权威指导等问题。因此，制定针对超声引导下的MTrP水分离技术专家共识迫在眉睫。本专家共识的制定采取国际通用的推荐意见的分级评估、制定与评价（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）法［4］进行证据等级评价及推荐，涵盖了技术原理、适应证与禁忌证、操作规范、疗效评价及风险的评估与防范。基于现有证据和大量专家临床经验，该共识的制定将填补高级别证据不足，凝聚行业权威专家智慧与经验，应对技术“野蛮生长”的风险，通过建立标准来遏制不规范操作，引导技术走向健康、有序的发展轨道，保护患者安全，维护行业声誉。本共识的制定有望促进该项技术的合法、合规应用，提升该技术临床应用的安全性与有效性，并为各级医师尤其是基层疼痛科医师提供技术指导，促进医疗质量的整体提升［2,10］。MTrP水分离的机制筋膜层的黏弹性以及筋膜间的透明质酸被认为对维持肌肉骨骼系统的功能至关重要。筋膜层之间的瘢痕组织可能降低滑动能力并引发疼痛［2］。一、MTrP技术通过多重机制缓解疼痛1.解除肌筋膜粘连：通过液压机械力分离粘连的筋膜层、肌群间及肌群与神经的病理粘连，打破“疼痛-肌痉挛-缺血”循环，恢复筋膜滑动功能，重新激活神经［5］。2.促进血管新生，改善局部组织血流，改善代谢压力，促进肌肉放松并缓解疼痛［6］。3.松解神经卡压：稀释并降低神经周围炎症介质（如P物质、降钙素基因相关肽等），减轻神经末梢、血管的机械与化学刺激。4.恢复生物力学平衡：改善肌群的紧张不对称。本共识采用GRADE方法，对证据质量和推荐意见的推荐强度进行分级。见表1。推荐意见1：实施超声引导下MTrP水分离技术的操作者应熟知水分离技术的原理（强推荐，A级证据）MTrP的诊断一、MTrP诊断必要的条件［11‐12］1.患者主诉疼痛或功能障碍符合特定肌群的牵涉痛模式。2.触诊可复现MTrP特征，即紧张肌带+压痛+牵涉痛。3.疼痛/功能障碍无法用其他疾病解释。二、支持条件1.超声显示筋膜滑行受限或增厚。2.弹性成像E值>50kPa。3.肌电图可见受累肌的自发性电位。推荐意见2：实施超声引导下MTrP水分离技术的操作者应熟练掌握MTrP的诊断标准（强推荐，A级证据）疼痛及疗效的评估患者疼痛及水分离技术疗效的评估涉及患者的镇痛效果、功能改善及安全性。全面、客观地评估水分离术后疗效，对量化治疗效果、指导后续治疗及比较不同技术方案具有重要意义。推荐意见3：MTrP治疗前后疼痛及疗效的评估十分重要（强推荐，A级证据）一、评估方法1.疼痛强度的评估(1)视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）；(2)数字疼痛量表（numberratescale，NRS）；(3)麦吉尔疼痛问卷（McGillPainQuestionnaire，MPQ）。由以上几种方法评估患者疼痛缓解程度。2.功能状态及日常生活质量评估(1)Barthel指数评估表［13］；(2)SF‐36健康调查量表（36‐itemshortformhealthsurvey，SF‐36）［13］；(3)Oswestry功能障碍指数（OswestryDisabilityIndex，ODI）［14］；(4)颈部功能障碍指数（neckdisabilityindex，NDI）［15‐16］。由以上几种方法评估患者功能改善情况。3.MTrP的评估触诊记录触痛点的活性（是否变为隐性或消失）、通过触诊或肌张力测量仪评估肌肉僵硬改善程度、局部是否存在紧张带/结节及压痛阈值变化［17］；MTrP在超声下筋膜层厚度及低回声椭圆形区域［18］是否减轻或消失等；患者整体印象变化［19］。以上评估均需在治疗前、每次治疗后即刻、治疗周期结束后进行，以明确水分离后的疗效及指导后续治疗方法的制定。二、评估时点设定合理、标准化疗效评估时间框架对准确捕捉疗效变化轨迹至关重要。基线（T0，治疗前1周内）：包括疼痛程度、功能状态及影像学特征；治疗后即刻（T1）：评估急性反应、疼痛缓解与功能变化；治疗后2周（T2）：评估疼痛、功能改善及触发点情况；治疗后1个月（T3）：评估疼痛、功能改善及生活质量；治疗后3个月（T4）：全面评估疼痛、功能、触痛点、生活质量等。三、疗效判定标准MTrP水分离疗效的判定标准应该是基于上述评估维度和时点，结合疼痛减轻幅度、功能改善程度以及触发点改善情况进行综合判定。显效的标准为疼痛基本消失：VAS评分下降≥50%［20］，功能量表改善≥30%，触诊相关体征基本消失；有效的标准为疼痛明显缓解：VAS评分下降≥30%但<50%，功能改善≥15%，触征部分改善；无效的标准为疼痛和功能无改善或加重：VAS评分下降<30%或无变化，功能无改善。推荐意见4：水分离治疗前后操作者必须注意严格掌握MTrP水分离技术的疼痛、功能及疗效评估（强推荐，A级证据）MTrP水分离技术的适应证1.慢性MPS（病程≥3个月）伴活性MTrP，保守治疗失败者［3,21］；2.术后/创伤后粘连性MPS［22］；3.神经卡压合并MPS（如腕管综合征+旋前圆肌MTrP）［23］；4.纤维肌痛合并局限性MTrP［24］；5.运动员过度使用性MPS；6.癌痛［25］、带状疱疹神经痛［26］等合并肌筋膜疼痛的成分。MTrP水分离技术的禁忌证1.穿刺点活动性感染（化脓性/蜂窝织炎症病变）；2.严重凝血功能障碍：INR>3.0或血小板计数<50×10⁹/L；3.注射药物成分（含生理盐水）明确过敏史；4.患者拒绝或无法签署知情同意书；5.穿刺路径无法避开恶性肿瘤区域。推荐意见5：操作者必须掌握MTrP水分离技术的适应证及禁忌证（强推荐，A级证据）操作者资质、培训及质量控制一、操作者资质必须由具备执业医师资格、注册在合法医疗机构的疼痛科、康复医学科或麻醉科医师操作。强烈推荐操作者接受过由国家卫生健康委能力建设和继续教育中心主办规范的临床科室超声可视化精准诊疗技能提升培训并具备熟练的身体各部位超声解剖辨识能力。二、培训要求以系统规范化培训为核心，覆盖理论-实操全流程，杜绝经验化操作，保障技术安全与疗效，操作者需掌握以下要点。1.掌握技术镇痛机制、MTrP诊断/疗效评估（VAS/NRS等）及适应证/禁忌证。2.精通颈胸腰骶臀等部位局部解剖，明确目标肌群与椎动脉、胸膜等危险结构的位置关系，建立“解剖‐超声影像”对应认知。3.熟练掌握探头选择、无菌操作、特征性影像辨识（如“小船征”）及“针尖全程可视化”平面内技术，优化“水窗效应”显影。4.在仿人体模型完成全流程标准化操作，重点强化危险场景规避能力。5.经资质导师指导，各部位独立完成≥10例无不良事件带教操作，方可申请独立操作资格。6.阶段性考核：理论闭卷≥80分，超声技能10min内精准辨识目标肌群及3个以上危险结构，实操考核≥90分。三、质量控制1.制定规范化操作手册：明确术前评估、各部位操作步骤、术中风险防控及术后处理流程。2.标准化记录模板的建立：涵盖患者基础信息、MTrP诊断；术前定位/术中穿刺/术后扩散超声图像（含标注与技术参数）；溶液配置与注射记录；治疗前后疗效评分（VAS/NRS等）及并发症处理情况。3.不良事件报告制度：24h内上报局部肿胀、神经血管损伤等不良事件，每月开展分析会并优化操作规范。4.定期质量督查：每季度机构内督查、每年跨机构联合督查，抽查30%操作记录，核查规范执行、图像质量及不良事件处理情况，督查不合格者需重新培训考核。推荐意见6：实施水分离技术的操作者必须具备水分离技术的正规培训及相关技术操作资质（强推荐，A级证据）推荐意见7：实施水分离技术的操作必须进行规范化、标准化的质量控制及督导，规避不良事件（强推荐，A级证据）水分离技术操作规范一、术前准备（一）患者评估1.详细病史采集（疼痛特点、部位、性质、诱发缓解因素、既往治疗史）。2.全面体格检查（头面颈部/脊柱/躯干/四肢活动度、压痛点、MTrP、神经系统检查）。3.影像学评估（颈椎/胸椎/腰椎等X线、MRI/CT，重点评估疼痛相应部位肌肉、肌腱、关节、血管、神经及椎管情况）。4.明确诊断，排除其他引起头面颈部/脊柱/躯干/四肢等局部疼痛的严重疾病（如肿瘤、颅内病变、脏器疾病、风湿免疫性疾病等）。签署知情同意书，充分告知风险、获益及替代方案。（二）环境与设备1.环境符合无菌操作要求的治疗室（手术室或门诊治疗室）。2.设备(1)配备低频凸阵或高频线阵探头的超声仪，耦合剂；(2)无菌探头保护套；(3)注射针：推荐使用细长针（25～27G，长度5～9cm），便于精准穿刺和调整角度；(4)注射器：10或20ml（用于溶液）；(5)消毒用品：碘伏、无菌纱布；(6)无菌洞巾、手套；(7)急救设备与药品（氧气、简易呼吸囊、吸引器、肾上腺素、抗过敏药等）。（三）溶液配置1.基础溶液：生理盐水85～90ml+2%利多卡因10～15ml，终浓度0.20%～0.33%。2.复方倍他米松（1ml∶7mg）1ml。（根据个体化评估风险获益选择，尤其在神经根附近操作时）。3.替代方案：可使用曲安奈德（10～20mg）替代倍他米松；或仅使用生理盐水/局部麻醉药混合液进行纯水分离。推荐意见8：MTrP水分离治疗时，溶液的种类、浓度可影响起效时间、作用时间和镇痛效果。建议使用0.33%利多卡因或倍他米松，容量为每点2～3ml（中等或弱推荐，C级证据）推荐意见9：MTrP水分离治疗时，需确保溶液的种类、浓度在安全范围，同时需根据患者个体情况调整溶液和剂量（中等或弱推荐，A级证据）二、操作流程规范（一）颈部MTrP的水分离技术操作规范以头下斜肌为例：头下斜肌（obliquuscapitisinferior，OCI）劳损性病变（包括粘连、钙化）及其与邻近肌群（如头半棘肌）的异常粘连，是导致枕大神经卡压与颈源性头痛（cervicogenicheadache，CeH）的核心病理机制之一。此类病变可进一步压迫椎动脉C1段，导致血流速降低、血流量减少，成为头晕的重要诱因。超声引导下OCI水分离松解术是治疗CeH及椎动脉相关性头晕的关键技术，若联合C2背根神经节（dorsalrootganglion，DRG）脉冲射频调控，可显著提升疗效。为确保OCI操作的同质化与规范化，保证治疗安全性、可重复性，减少椎动脉及脊髓损伤等并发症，故建立如下标准化技术流程。1.体位侧卧位，患侧朝上。头部垫枕保持颈椎中立位或稍前屈，充分暴露颈枕部，保持患者舒适、稳定。见图1。2.操作步骤（超声引导下）(1)无菌管理操作者戴口罩、帽子、规范洗手、戴无菌手套；穿刺点常规碘伏铺巾；超声探头涂抹无菌耦合剂并套上无菌保护套（下同）。(2)超声定位与解剖辨识使用低频凸阵探头，首选颈椎后路斜短轴扫查；清晰辨识关键结构［27‐29］。①C1横突：深部强回声骨影，较表浅；②C2棘突分叉：中线略尾侧的强回声骨影；③OCI：位于C1横突与C2棘突分叉之间的斜行肌束（中等回声），形似小船，称之为“小船征”；④椎动脉：位于头下斜肌深面，C1～C2横突孔间，无回声管状结构，可见搏动，多普勒确认至关重要；⑤C2DRG：位于C1～C2关节突关节后方、OCI深面内侧，常呈低回声卵圆形结构；⑥椎管/硬膜囊：最深层，需避免误入；⑦确定目标穿刺路径：避开椎动脉、C2DRG及椎管。见图2。推荐意见10：推荐MTrP水分离治疗在超声引导下进行，不推荐基于体表标志的盲探穿刺（强推荐，A级证据）推荐意见11：超声引导下进行颈部MTrP水分离的操作者应掌握超声相关基础知识和规范流程，水分离时更多选择高频线阵探头，不推荐基于体表标志的盲探穿刺（强推荐，C级证据）(3)穿刺与“随水分离”麻醉/水分离采用平面内技术，由颈后正中线稍患侧旁进针。针尖指向头侧及前侧（朝向C1横突与C2棘突间OCI）。在超声实时引导下，以0.5～1.0ml/次的剂量边缓慢进针边推注溶液。溶液在筋膜间隙扩散形成“水窗效应”（随水分离技术），其作用包括①优化显影：降低浅表组织声阻抗差，增强深部结构可视化；②针体辨识：通过液性暗区包绕提高穿刺针显影清晰度；③风险规避：扩张组织间隙以避开神经血管束；④治疗核心：通过液压机械力分离软组织及肌肉粘连；⑤同步麻醉：溶液中的局部麻醉成分实现即时镇痛。针尖目标位置①初级目标（筋膜界面松解）：针尖抵达OCI表面筋膜层，将OCI与其上方的头夹肌、头半棘肌及在肌肉中穿行的枕大神经（greateroccipitalnerve，GON）和第三枕神经（thirdoccipitalnerve，TON）进行松解。②次级目标（病灶内松解）：若超声显示OCI及毗邻肌肉（如头半棘肌）内部存在高回声钙化、纤维化或明确粘连灶，可在超声实时引导下将针尖精确推进至病灶内部进行松解。见图3。推荐意见12：超声引导下进行颈部MTrP水分离时，需要遵循血管、神经和椎管的风险规避（强推荐，C级证据）推荐意见13：超声引导下进行颈部MTrP水分离的操作应兼顾初级目标和次级目标，务必使MTrP粘连分离彻底（中等或弱推荐，C级证据）(4)溶液注射与松解针尖到位后，务必回抽，确认无血、无脑脊液。①筋膜松解：在OCI表面注射溶液5～10ml。观察溶液在筋膜层间的扩散情况，理想状态下应包绕目标神经（GON、TON）及肌肉。②病灶内松解：若针对内部病灶，注射溶液5～10ml。注射过程中可轻微、缓慢地前后移动针尖（“穿梭”技术），利用液体的机械力进一步松解粘连和纤维束，单侧注射建议分离液不超过30ml。推荐意见14：超声引导下进行颈部MTrP水分离的操作建议使用5～10ml溶液，采用穿梭技术（中等或弱推荐，C级证据）(5)退针与压迫注射完毕，缓慢退针，用无菌纱布按压穿刺点3～5min，防止血肿形成，贴无菌敷料。（二）胸部MTrP的水分离技术操作规范1.胸廓出口部位解剖结构胸廓出口是指锁骨和第1肋骨之间，锁骨上窝至腋窝之间的区域，包含了3个可能受到压迫的重要结构：臂丛神经、锁骨下动脉、锁骨下静脉。压迫可发生在胸廓出口上的3个不同区域：斜角肌三角间隙、肋锁间隙、胸小肌后间隙。导致血管和/或神经受压后的胸廓出口综合征（thoracicoutletsyndrome，TOS）症状［30‐31］。神经型TOS最常见，占95.0%，血管型以静脉型为主占5.0%，动脉型极少见。神经型TOS常表现为持续存在的上肢乏力、麻木、感觉异常、非神经根性疼痛，持续活动上肢可加重症状。典型的神经型TOS表现手内在肌萎缩和前臂内侧、尺侧皮肤感觉异常。(1)斜角肌三角间隙由前方前斜角肌、后方中斜角肌和底部第1肋骨构成，它包含了臂丛的上、中、下干和锁骨下动脉。斜角肌三角间隙是神经型TOS最常见的压迫部位。斜角肌近端肌纤维完全包绕C5和C6神经根，两者相互交叉造成神经的动态压迫，最终出现上臂丛神经卡压症状。见图4［32］。(2)肋锁间隙由前方的锁骨、锁骨下肌、肋喙韧带，后方的第1肋骨和前、中斜角肌，侧方的肩胛骨构成，它包含了臂丛的各个股、锁骨下动脉和静脉。见图5［32］。肋锁间隙是动脉型TOS最常见的压迫部位，锁骨下动脉位于锁骨下静脉前方并且被臂丛的3个束包绕。锁骨下肌出现过度紧张、肌肉肥大、锁骨附着部分的突出使间隙变窄，是造成绞扼性障碍（肋锁综合征）的原因。当溜肩姿势导致锁骨外侧下降时，肋锁间隙的上表面降低，上肢上举而引起锁骨向后旋转时，构成间隙前壁的肋间韧带向后方移动并压缩间隙，导致神经血管束受压，引起疼痛和麻木。(3)胸小肌后间隙位于喙突下方，其前方为胸小肌，后方为肩胛下肌，底部为第2～4肋骨，该间隙包含了臂丛的各个束、腋动脉和静脉。胸小肌在从胸腔到上肢的神经血管结构上形成“桥梁”。除了保护神经血管结构外，胸小肌是肩胛骨伸肌，通过向下牵引来稳定肩胛骨［33‐34］。职业和日常生活活动，如划船、游泳、棒球、排球、投掷、举重等上肢有力的重复运动可导致胸小肌的劳损和MTrP的形成，进一步缩短肌肉，也可使肱骨头对血管结构施加压力，引发血管内膜损伤、血栓形成并对神经造成压力，从而导致胸小肌和神经血管压迫引发疼痛［35‐36］。推荐意见15：超声引导下进行胸部MTrP水分离的操作者应掌握胸部局部解剖知识和规范流程，不推荐基于体表标志的盲探穿刺（强推荐，A级证据）体位仰卧位，肩部垫薄枕保持颈椎轻度过伸位，充分暴露颈前部肌群，保持患者舒适、稳定。见图6。3.操作步骤（超声引导下）(1)超声定位与解剖辨识斜角肌水分离技术常用高频线阵探头，超声探头置于锁骨上窝区域，显露锁骨下动脉后，沿颈部横轴方向移动，观察斜角肌间沟，识别C7水平和邻近的臂丛神经，显示颈静脉和颈动脉，注射通过平面内技术进行，探针呈45°角（图7），直至前斜角肌内。(2)穿刺与“随水分离”麻醉/水分离①锁骨下肌水分离技术超声探头置于锁骨下缘中外1/3处，可获得胸大肌、锁骨下肌、腋动脉/静脉声像图，以及位于腋动脉外侧的臂丛各束（外侧束、后束和内侧束分别位于腋动脉的外上侧、外侧和外下侧），注射通过平面内技术进行，探针呈45°角（图8），直至锁骨下肌内。②胸小肌水分离技术探头置于锁骨中点下、外侧1～2cm处，及锁骨胸大肌三角肌沟处，长轴扫查，可见胸大肌、胸小肌深面为神经血管束。注射通过平面内技术进行，探针呈45°角，直至最大压痛点，针的大小根据肌肉的深度而变化。通过平面内技术可以看到针头（图9）。评估可识别解剖变异、胸小肌厚度及其与周围结构的关系。推荐意见16：超声引导下进行胸部MTrP水分离的操作者应掌握胸部局部解剖知识和规范流程，水分离时更多选择高频线阵探头，不推荐基于体表标志的盲探穿刺（强推荐，A级证据）推荐意见17：超声引导下进行胸部MTrP水分离的操作者应基于针尖全程可视化操作，注意规避胸膜、血管和神经的穿刺（强推荐，A级证据）（三）腰部MPS的水分离技术操作规范腰部核心肌群［腰竖脊肌（erectorspinae，ESL）、腰方肌（quadratuslumborum，QL）、腰大肌（psoasmuscle，PM）］是维持腰椎稳定性、调节骨盆生物力学的关键结构，其劳损性病变及与邻近神经的异常粘连，是导致慢性腰痛及腰椎源性下肢牵涉痛的核心病理机制。其中，ESL病变易压迫腰神经后支，引发腰骶部放射痛；QL异常可牵拉骶髂关节，诱发骶髂关节功能紊乱；PM痉挛或粘连可能卡压股神经，导致腹股沟区及大腿前侧疼痛。腰背部肌筋膜水分离技术除通过液压机械力分离肌群间及肌群与神经的病理粘连，打破“疼痛-肌痉挛-缺血”循环外，尚可改善肌群不对称紧张，纠正腰椎侧凸、骨盆倾斜，降低椎间盘及骶髂关节负荷，缓解神经卡压症状。1.体位ESL/QL：俯卧位；QL/PM：侧卧位。2.操作步骤（超声引导下）(1)超声定位与解剖辨识（图10）(2)ESL选择高频线阵探头，扫查切面以腰椎棘突旁短轴切面为核心。关键结构辨识①腰背筋膜浅层：覆盖于ESL表面，短轴切面呈“弧形”包绕ESL。②目标肌群（ESL）：超声特征呈“三层同心圆”样中等回声（由内向外依次为腰棘肌、腰最长肌、腰髂肋肌，三者之间可见薄层强回声筋膜分隔），短轴切面呈“类圆形”，位于棘突旁2～3cm处，深面为腰椎横突；③解剖边界：内侧靠近棘突，外侧与QL相邻，附着于腰椎横突与棘突。④深层危险结构：腰神经后支，位于ESL深面、横突外侧缘；腰动脉，位于PM深面与QL内侧缘之间；椎管，位于脊柱中线处，内可见脑脊液无回声区，穿刺路径需严格控制在ESL外侧1/2区域，避免向中线过度偏移。见图11。(3)QL选择低频凸阵探头，扫查切面为腰椎侧后方斜轴切面。关键结构辨识①竖脊肌：呈“纵行条索状”，位于QL后方，其深面与QL之间可见薄层筋膜；②目标肌群（QL）超声特征：位于腰椎横突外侧、竖脊肌前方、PM后方；与竖脊肌及PM形成“三叶草”形状；③解剖边界：上起第12肋下缘，下止髂嵴内缘；④深层危险结构：肾脏位于QL深面外侧；腰动脉位于QL与腰椎横突之间；腰神经后支位于QL深面、横突外侧缘。见图12。(4)PM选择低频凸阵探头，扫查切面为侧腹部纵轴切面。关键结构辨识如下①腹外斜肌/腹内斜肌：位于侧腹部最浅层，其深面与PM之间隔有腹膜；肾脏位于PM浅面外侧；②目标肌群（PM）超声特征：纵轴切面可见肌纤维从腰椎体前方延伸至髂窝，短轴切面呈“类椭圆形”；与竖脊肌及QL形成“三叶草”形状；③解剖边界：内侧附着于腰椎体侧面与横突根部，外侧与QL相邻，下端汇聚于髂窝，与髂肌共同形成髂腰肌；④深层危险结构：股神经位于PM深面、肌纤维间隙内；腰动脉分支位于PM与椎体之间；腹膜后血管：位于PM内侧深层，穿刺路径需严格控制在PM外侧1/3区域，避免内侧偏移。见图13。推荐意见18：超声引导下进行腰部MTrP水分离的操作者应掌握腰部局部解剖知识和规范流程，水分离时更多选择低频凸阵探头，不推荐基于体表标志的盲探穿刺（强推荐，A级证据）3.穿刺与水分离采用平面内技术，全程显影针尖；ESL路径由棘突旁进针，指向肌腹；QL由外侧向内侧进针，避开肾；PM由侧腹进针，远离肾与股神经；边进针边推注0.5ml/次溶液随水分离，形成“水窗”，优化显影、避开危险结构。4.溶液注射与松解针尖到位后回抽，分区域注射。ESL/QL：筋膜层注射3～5ml，肌腹注射5～8ml，“穿梭”技术松解粘连；PM：注射5～8ml，避免靠近肾与股神经。推荐意见19：超声引导下进行腰部MTrP水分离的操作溶液注射建议筋膜层使用3～5ml，肌腹5～8ml，采用“穿梭”技术（中等或弱推荐，C级证据）（四）臀部MTrP水分离技术操作规范深部臀肌间隙是在臀大肌深部的间隙，前方为髋臼后部、髋关节囊和股骨近端，后方为臀大肌，外侧为股骨粗线外侧唇和臀肌粗隆，内侧为骶结节韧带和镰状筋膜，上方为坐骨结节下缘，下方为坐骨结节处腘绳肌近端附着点。深部臀肌间隙内包含坐骨神经、梨状肌、股方肌、闭孔内肌孖肌复合体，其中任何一个或多个结构发生病变均可导致臀部疼痛、下肢疼痛/麻木甚至肛门会阴部疼痛等一系列综合征。超声引导下深部臀肌间隙水分离松解术是治疗深部臀肌综合征（deepglutealsyndrome，DGS）的重要技术，当前临床实践环节存在以下潜在并发症：①臀下动脉损伤、出血、血肿；②坐骨神经损伤等。故DGS水分离技术操作的标准化流程，是实现DGS同质化与规范化，确保治疗安全性与可重复性的前提。对明确诊断的DGS，即坐骨神经穿过深部臀肌间隙时神经干被周围的肌肉卡压所引起臀部和髋关节后方疼痛，包括梨状肌综合征、坐骨股骨撞击综合征和腘绳肌综合征等亚型，可通过DGS水分离解除肌肉筋膜的粘连、松解卡压达到镇痛作用。1.体位患者取俯卧位腹部可垫软垫，保持患者舒适、稳定。见图14。2.操作步骤（超声引导下）(1)超声定位与解剖辨识使用低频凸阵探头，首选横轴位扫查，清晰辨识关键结构①梨状肌：臀大肌下方，由骶2～4前缘斜向下走行止于股骨大转子，回声较臀大肌低（图15）；②孖肌闭孔内肌复合体：位于梨状肌下部，坐骨神经深部（图16）；③股方肌：位于坐骨结节与股骨转子间线之间，坐骨神经深部（图16、17）；④坐骨神经：最粗大的周围神经，位于梨状肌深部，孖肌闭孔内肌复合体和股方肌的浅部，注意其内侧走行臀下动脉，穿刺时注意避免损伤该动脉（图18）；⑤确定目标穿刺路径：避开臀下动脉，避免损伤坐骨神经。推荐意见20：超声引导下进行臀部MTrP水分离的操作者应掌握臀部局部解剖知识和规范流程，水分离时更多选择低频凸阵探头，不推荐基于体表标志的盲探穿刺（强推荐，A级证据）。(2)穿刺与“随水分离”麻醉/水分离采用平面内技术，由外向内进针，穿刺针尖指向梨状肌、股方肌、闭孔内肌孖肌复合体和/或坐骨神经，根据临床诊断病变部位确定具体靶点。针尖目标位置①初级目标（筋膜界面松解）：针尖抵达梨状肌、股方肌或闭孔内肌孖肌复合体表面筋膜层，注意进针不要过快以免刺中坐骨神经和臀下动脉（图19）；②次级目标（病灶内松解）：若超声显示梨状肌、股方肌或闭孔内肌孖肌复合体内部存在高回声钙化、纤维化或明确粘连灶，可在超声实时引导下将针尖精确推进至病灶内部。(3)溶液注射与松解针尖到位后，务必回抽，确认无血液。①筋膜界面松解：在梨状肌、股方肌或闭孔内肌孖肌复合体表面注射溶液5～10ml（图20），观察溶液在筋膜层间的扩散情况，理想状态下应包绕坐骨神经及肌肉（图21）；②病灶内松解：若针对内部病灶，注射溶液5～10ml，注射过程中可轻微、缓慢地前后移动针尖（“穿梭”技术），利用液体的机械力进一步松解粘连和纤维束。推荐意见21：超声引导下进行臀部深层MTrP水分离的操作溶液注射建议筋膜界面松解使用5～10ml，病灶内松解使用5～10ml，采用“穿梭”技术（中等或弱类推荐，C级证据）三、注射疗程通常建议2～3次为1个疗程，每次间隔1～2周。根据患者反应评估疗效，决定后续治疗。推荐意见22：超声引导下进行MTrP水分离技术治疗MPS，建议2～3次为1个疗程，每次间隔1～2周（弱推荐，B级证据）四、术中注意事项与风险防控1.神经安全性在坐骨神经附近操作时，严格控制利多卡因浓度（建议≤0.25%），避免高浓度局部麻醉药导致患侧下肢肌力下降，尤其门诊患者易发生跌倒不良事件。操作全程保持针尖清晰可见，避免损伤神经和血管。2.血管损伤防控进针全程使用多普勒超声仪确认并实时避开臀下动脉。注射前、中、后务必回抽。3.感染预防严格遵守无菌原则。4.激素相关风险告知患者激素潜在不良反应（局部皮肤色素减退/萎缩、血糖波动、库欣综合征风险极低但存在）。邻近神经注射时更应谨慎评估激素使用必要性。5.疼痛反应注射过程中患者可能出现短暂疼痛加剧（溶液扩张压力或刺激病灶），应提前告知，操作轻柔。6.实时超声引导整个穿刺和注射过程必须在超声实时、动态监视下进行。MTrP的安全性、不良反应及处理一、安全性超声引导下肌筋膜水分离技术（ultrasound‐guidedmyofascialhydrodissection）安全性显著高于神经阻滞及神经水分离技术。主要体现在技术操作、分离机制和注射剂三个方面。1.技术操作安全性操作者能够精准监控针尖的位置，确保精准抵达目标［37‐39］，以平面内进针安全性更高，可显著降低神经和血管损伤风险［40‐41］。2.物理分离机制的安全性借助液压作用分离粘连组织，有效避免针尖与神经的接触，显著降低神经或血管损伤［42］，并提升舒适度［43］。3.注射剂的安全性水分离技术通过物理方式实现组织分离，不依赖药物效应，降低了高浓度局部麻醉药、皮质类固醇所带来的神经毒性、肌腱病变等药物相关性不良反应［44‐47］。二、不良反应虽然超声引导下MTrP操作安全性高，但对于初学者仍不能完全避免神经、血管、硬膜囊、脊髓等损伤的可能性。因此，需要在超声实时动态监测下进行操作。相关并发症包括局部疼痛或不适［44］、肿胀与瘀斑、一过性神经刺激症状、神经损伤、血管内注射与系统毒性、感染，以及罕见的筋膜室综合征、过敏反应等［48］。推荐意见23：超声引导下进行MTrP水分离治疗时，需注意防范神经、血管及椎管内组织损伤、感染、血管内注射等相关风险及疼痛反应。操作均需在超声实时引导下进行。（强推荐，A级证据）三、处理措施1.疼痛与肿胀给予冷敷，必要时口服非甾体抗炎药（nonsteroidalanti‐inflammatorydrug）。若持续神经刺激症状或疼痛>48h，需排查感染/神经损伤可能。2.持续神经症状轻度无需特殊处理；患者出现持续麻木、肌力下降时应予神经营养治疗。3.感染予局部清洁消毒、口服抗生素。4.局部麻醉药毒性反应立即停止注射，维持气道通畅，面罩吸氧，必要时气管插管等处理。5.过敏反应立即停止操作；注射糖皮质激素或肾上腺素（0.3～0.5mg）。6.筋膜室综合征若确诊应立即转科治疗，必要时行筋膜切开减压术。推荐意见24：超声引导下MTrP水分离技术，安全性高、不良反应少且大部分轻微，但需注意无菌操作、避免高压注射及凝血异常/抗凝药使用期间操作，出现相应并发症需对症处理。（强推荐，A级证据）MTrP水分离技术的局限性超声引导下肌筋膜水分离（US‐FHD）技术虽在临床上应用增多，优势充分、安全性高，但其循证医学证据仍存在明显局限。局限性主要为：①高质量RCT数量不足，多为小样本、单中心研究［49‐51］；②长期疗效随访及安全性数据缺乏；③治疗方案尚未标准化；④注射溶液类型、容积，治疗频率等关键参数差异大，影响疗效可比性；⑤注射的最佳解剖层次不明确；⑥作用机制研究薄弱，多停留在理论推测，缺乏人体组织与分子层面的验证，此外，卫生经济学评价亦属空白考虑到该技术需配备高分辨率超声设备、专业操作人员，其推广成本较高，亟需卫生经济学研究支持其临床路径纳入。总结与展望超声引导下肌筋膜水分离技术作为一种新兴、微创、精准的治疗手段，已在多种肌筋膜疼痛与神经卡压综合征中展现出良好前景［39］。然而，其循证医学基础仍处于初级阶段，存在高质量证据稀缺、标准化缺失、长期疗效不明等突出问题。本共识是国内首次针对MTrP水分离技术在临床应用的实践，凝聚行业内权威专家智慧与经验所制定，由工作小组反复多次讨论投票形成推荐意见及证据等级。本共识的制定，将有助于提高临床疼痛诊疗相关专业医师对该技术的合理掌握和使用，促进该项技术临床使用的规范化、同质化，但鉴于部分推荐意见的临床证据尚欠缺，未来尚需要通过开展大样本、多中心、长期随访的RCT研究，系统优化注射参数，推动该技术从“经验技术”走向“循证标准”，真正实现临床路径化、精准化、个体化。参考文献[1]KongsagulS,VitoonpongT,KitisomprayoonkulW,etal.Ultrasound-guidedphysiologicalsalineinjectionforpatientswithmyofascialpain[J].JMedUltrasound,2020,28(2):99-103.DOI:10.4103/JMU.JMU_54_19.[2]DomingoT,BlasiJ,CasalsM,etal.Isinterfascialblockwithultrasound-guidedpunctureusefulintreatmentofmyofascialpainofthetrapeziusmuscle?[J].ClinJPain,2011,27(4):297-303.DOI:10.1097/AJP.0b013e3182021612.[3]TantanatipA,PatisumpitawongW,LeeS.Comparisonoftheeffectsofphysiologicsalineinterfascialandlidocainetriggerpointinjectionsintreatmentofmyofascialpainsyndrome:adouble-blindrandomizedcontrolledtrial[J].ArchRehabilResClinTransl,2021,3(2):100119.DOI:10.1016/j.arrct.2021.100119.[4]ChandarAK,Falck-YtterY.(2024).EvidenceBasedMedicine:QualityofEvidenceandEvaluationSystems.InFergusonM.K.,(Ed.),DifficultDecisionsinThoracicSurgery.(pp.11-20).Springer,/10.1007/978-3-031-78663-1_2.[5]BronC,WensingM,FranssenJL,etal.Treatmentofmyofascialtriggerpointsincommonshoulderdisordersbyphysicaltherapy:arandomizedcontrolledtrial[ISRCTN75722066][J].BMCMusculoskeletDisord,2007,8:107.DOI:10.1186/1471-2474-8-107.[6]LavelleED,LavelleW,SmithHS.Myofascialtriggerpoints[J].AnesthesiolClin,2007,25(4):841-851,vii-iii.DOI:10.1016/j.anclin.2007.07.003.[7]SrbelyJZ.Ultrasoundinthemanagementofosteoarthritis:partI:areviewofthecurrentliterature[J].JCanChiroprAssoc,2008,52(1):30-37.PMID:18327300.[8]IrnichD,BehrensN,MolzenH,etal.Randomisedtrialofacupuncturecomparedwithconventionalmassageand"sham"laseracupuncturefortreatmentofchronicneckpain[J].BMJ,2001,322(7302):1574-1578.DOI:10.1136/bmj.322.7302.1574.[9]CastienRF,vanderWindtDA,DekkerJ,etal.Effectivenessofmanualtherapycomparedtousualcarebythegeneralpractitionerforchronictension-typeheadache:designofarandomisedclinicaltrial[J].BMCMusculoskeletDisord,2009,10:21.DOI:10.1186/1471-2474-10-21.[10]AhiskaliogluEO,AliciHA,DostbilA,etal.Pneumothoraxaftertriggerpointinjection:acasereportandreviewofliterature[J].JBackMusculoskeletRehabil,2016,29(4):895-897.DOI:10.3233/BMR-160666.[11]TravellJG,SimonsDG.(Eds.).Myofascialpainanddysfunction:thetriggerpointmanual[M].Vol1:Balt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