临床降低住院患者压力性损伤发生率护理要点

评

估

翻身

减压

护肤

营养

宣教降低住院患者压力性损伤发生率所属科室活动周期报告人圈名第一阶段

·组圈与计划第二阶段

·现状

·

目标·解析第三阶段

·

对策与实施第四阶段

·效果

·标准

·检讨·

圈的组成·

圈员基本信息·圈员职责·

圈名圈徽·

QCC

活动步骤·主题选定·

选题理由·活动计划(甘特图)·

现状把握(数据收集)·现状把握(查检表)·现状把握(汇总)·

现状把握(柏拉图)·

目标设定·

目标值说明·

解析(鱼骨图)·

要因筛选·

真因验证·

真因一对策对照·

对策拟定·

对策评分明细·

对策实施总览·

对策实施(一～六)

·

PDCA·

每项对策闭环追踪·

效果确认(有/前后/趋势/

无形)·

标准化(制度)·

标准作业流程·

标准要点·

检讨改进·

下期主题·

参考文献汇报内容：QCC十大步骤全景Ten-stepQCC

roadmap

02/46CONTENTS主任护师

运作要点统筹资源与审核

·

活动频次：每周例会1次、每月复盘1次，圈员平均圈龄1

.5年；·

圈能力评估(自评):70%

—

用于目标值测算；·

辅导员不参与具体作业，负责资源协调与质量把关。圈的组成：跨层级协作的7人小组QCCteam

composition记录员：赵XX

□护士会议记录与建档圈员：孙XX营养联络护士营养支持协调圈长：李XX护师计划制定与协调副圈长：王

XX护师数据收集与统计圈

员

：孙

XX护士查检质控与反馈圈员：孙XX护士培训宣教与推广

TEAM

·

圈的组成与运作03/46序号姓名职称工龄圈内角色主要分工1主任护师22年辅导员统筹资源、质量审核2护师8

年圈长计划制定、协调推进3护师6

年副圈长数据收集与统计4护士5

年记录员会议记录、建档5营养联络护士4年圈员营养筛查、膳食协调6护士3

年圈员查检质控、反馈7护士3

年圈员培训宣教、推广圈员基本信息：资历与分工一览MemberprofileTEAM

·圈员基本信息04/46角色核心职责关键产出辅导员争取资源、审核方案、把控质量方向资源支持、方案把关圈长制定计划、主持例会、协调跨部门活动计划、会议纪要副圈长设计查检表、统计与分析数据查检数据、柏拉图记录员会议记录、资料归档与上传活动档案、台账圈员(营养联络)营养风险筛查、膳食与肠内营养协调营养筛查、膳食方案圈员(质控)周查检、月反馈、质量复盘查检记录、改进建议圈员(宣教)防压力性损伤培训推广、标准化宣贯宣教材料、考核圈员职责：权责清晰、各司其职Roles

&responsibilitiesTEAM

·

圈员职责05/

46圈名含义安肤圈·「安」:安全、安心，紧扣患者安全目标；·「肤」:皮肤、肤理，直指压力性损伤预防核心；·「圈」:品管圈，体现团队闭环改进。圈徽寓意·圆形外框：闭环改进、持续循环；·铜棕主色：稳重、严谨、医疗温度；·米色底：素雅纸感，呼应「皮肤关爱」意象。圈名与圈徽：

「安肤圈」的寓意Circlename&logoTEAM

·

圈名圈徽06/46主题选定界定衡量指标与选题理由现状把握查检表+柏拉图解析鱼骨图+真因验证对策实施PDCA

闭环执行标准化制度固化+流程图QCC

活动步骤：十大步骤逻辑链Ten-step

methodology计划拟定甘特图排程(6个月)目标设定现况值

→

目标值对策拟定对策矩阵评分效果确认有形成果+无形成果检讨改进残留问题与下期主题21013579METHOD

·

QCC步骤07/46候选主题上级政策可行性迫切性圈能力总分排名降低住院患者压力性损伤发生率55541降低住院患者跌倒发生率5554192降低管路非计划性拔管率4343143提高护理文书书写规范率4433144·总分最高(19分),且属护理质量国家监测指标、

患者安全目标重点防范事件；·缺陷可测量、改进可验证，适合品管圈方法学。

主题选定：评价法锁定高价值主题Theme

selection

matrix候选主题评价(上级政策/可行性/迫切性/圈能力，各1-5分)STEP

01·主题选定08/

4601对患者压力性损伤可致疼痛、感染甚至败血症，延长住院、增加痛苦与费用；预防直接

保障患者安全与舒适。对护士02

规范评估与主动防范可减少不良事件与护理纠纷，降低职业与法律风险。03对科室压力性损伤发生率是护理质量敏感指标，直接影响科室质量考核与等级评审。对医院04

夯实患者安全，减少院内获得性损伤与

赔付，积累可推广的压力性损伤质控模

式。选题理由：对患者

·护士

·科室

·

医院RationaleSTEP

01·选题理由09/46高风险事项专项应对方案1

针对Q2高优先级风险，制定专项应对方案，明确责任团队、应

对措施、资源保障、应急流程及效果评估标准1

梳理

Q2中风险事项，制定常规应对策略，明确日常管控要点跨部门风险协同应对I

明确跨部门在风险应对中的职责分工，建立协同应对会议机制、资源共享机制，提升复杂风险处置效率1

传承Q1复盘经验，Q2

将建立项目复盘与迭代常态化机制中风险事项常规应对策略1

针对Q2低风险事项，建立常态化管控机制，明确管控责任、

管控频率，防范低风险升级为高风险1

制定

Q2

项目突发风险应急响应预案，明确应急指挥体系应对效果复盘与优化1

建立风险应对效果复盘机制，定期评估应对措施有效性，及时

优化调整应对方案，降低风险后续影响1

周复盘聚焦日常工作中的小问题、小短板，及时整改优化分级分类风险应对Hierarchical

and

classified

risk

response肆YOUR

LOGO10/46选题背景：政策与患者安全双重驱动Background

&policy

drivers中华护理学会团标

(T/CNAS

29-2023、T/CNAS34-2023

)与

NPIAP

2025第4版指南

提供评估与防范规范。活动前压力性损伤发生率1.20%,「风险评估不及时」

居缺陷首位(35.0%)。《护理专业医疗质量控制指标(2020版)》将「住院患者2

期及以上院内压力性损伤发生

率」列为国家监测指标。压力性损伤可致疼痛、感染、败血症，重者危及生命、引发

纠纷，是护理质量痛点。标准支撑本科短板政策刚性后果严重

STEP

01·选题背景步骤1月份01月02月03月04月05月06月主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定对策实施效果确认标准化检讨改进活动计划：六个月内完成十大步骤Ganttschedule(2026.01-06)说明：单元格表示该步骤当月重点推进；实际排程请按本科室周期调整。

STEP

02·活动计划11/46活动计划：六个月内完成十大步骤Ganttschedule(2026.01-06)产品年度规划与目标拆解

产品帮助中心内容重构Q1版本路线图评审

跨部门协作流程优化提案100%

用户年度行为数据分析

100%

下半年产品规划竞品分析报告更新85%

用户访谈与痛点收集80%

原型设计与交互评审V2.1版本需求评审与排期95%

A/B

测试方案设计上半年预计交付成果·

完成了个版本需求设计与评审·

输出200+页产品需求文档与原型·开展4轮用户调研与可用性测试·

建立2个核心数据看板与数据分

析模型·

推动1次产品协作流程优化落地

STEP02·活动计划11/46收集时间2025.11-2025.12(活动前2个月)收集场景卧床/术后/转运/交接班/

高危时段样本量120例住院患者×预防措施查检，共300项缺陷查检标准护理质量敏感指标(2020)+Braden

量表+压力性损伤

预防规范指标口径压力性损伤发生率=院内获得性压力性损伤例数/同期

住院床日数×1000%。收集人副圈长+质控圈员双人核查现状把握(一):数据收集方案Data

collection

planSTEP03·现状把握12/46查检项合规判定标准判定结果压力性损伤风险评估入院8h内完成Braden评估并记录未及时动态复评转科/病情变化/术后24h内复评不符合翻身与体位Q2h翻身、骨突减压、体位正确不符合减压器具高危患者气垫床/减压敷料到位不符合皮肤与营养每日皮肤检查、营养风险筛查部分符合健康宣教患者及家属知晓翻身/减压/皮肤自查不符合交接与巡视高危标识、交接必查、重点巡视部分符合现状把握：查检表样例(现场记录工具)Sample

checklist说明：查检工具统一以

Braden

量表与压力性损伤预防规范为标尺，双人核查，、当日汇总，确保数据可比现场查检单(节选):逐项勾选，判定「达标』须同时满足全部合规项STEP

03·查检工具13/46缺陷/风险环节频数百分比累计%风险评估不及时/复评缺失10535.0%35.0%翻身体位管理不到位7525.0%60.0%减压工具使用不足6020.0%80.0%皮肤护理/营养支持缺位3010.0%90.0%健康宣教不足/依从性差186.0%96.0%交接班/巡视隐患93.0%99.0%其他31.0%100%合计300100%读图要点·

查检对象：2025.11-

12月120例住院患者压

力性损伤预防措施执行

情况；·

合计300项护理缺陷

,前三类累计80.0%为

改善重点；·「风险评估不及时」居首，须重点整治。现状把握(二):查检汇总表Checklist

summarySTEP

03·现状把握14/46105756030风险评估不及时翻身体位不到位

减压工具不足

皮肤/营养缺位现状把握(三):改善前柏拉图Paretochart(baseline)柏拉图(缺陷频数

→

累计%)·折线=累计百分比18宣教不足

交接/巡视隐患70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%120100806040200柱状=缺陷频数(前三类为重点)100.00%90.00%STEP

03·现状把握3其他15/46目标设定：压力性损伤发生率由1.20%降至≤0.53%Target

setting目标值=现况值

-

(现况值×改善重点累计%×圈员能力)=1

.20%-

(1

.20‰×80

.0%×70%)≈0

.53%。→

设定目标≤0

.53‰。(下降约56%)目标依据：科室近12个月发生率1.10-1.35‰。高位波动、历史最佳0.62%、同级医院公开中位数约0

.80%;结合圈能力70%取进取值，综合确定≤0

.53‰(示例参考值，请据本院实际校准)。1.20%。基线2个月，按住院床日数测算改善幅度目标值现况值80.0%×70%圈员能力取70%≤0.53%。下降约56%STEP

04·

目标设定16/46目标值锚定现状■现状■目标值改善值=现况×重点×能力=-0.67%目标线即效果确认「达标标尺」测算依据·现况值1.20%。来自活动前基线；·

改善重点累计80.0%(前三类);·圈员能力70%为自评均值；·三者相乘得可降低的改善空间。达成把握·对策均针对可干预真因；·

契合护理质量敏感指标刚性要求；·改进周期6个月足够见效。目标值说明：为何定为≤0.53%0Why

≤0.53‰

STEP04·目标值17/46解析(一):人

·机

·料

·法

·环五大要因Fishbone

analysis·新入护士培训不足、评分一致性差·

高龄/低蛋白评估权重忽视·

家属重视不足、配合低

气垫床未标配高危、配置不足·减压敷料库存低、取用难·翻身枕/体位垫配备不足·Braden

未嵌入电子病历流程

翻身依赖经验、无提醒闭环·

复评未执行(缺触发)·减压工具未入高危配置清单·

护肤用品(润肤)缺·

宣教材料不统一、偏旧·体位长期固定、受压久·床单位偏硬、支具压·转运颠簸、搬运摩擦机

法压力性损伤发生率偏高STEP05·解析18/46531大要因候选要因初步判定是否进入验证人/法风险评估与动态复评不到位高频提及是法翻身体位管理不到位查检缺失多是机/料减压工具使用不足配备偏低是人/法皮肤护理与营养支持缺位查检不合格是人健康宣教不到位/依从性差回授不达标是法交接班与高危巡视隐患标识率低是人患者高龄/低蛋白等自身因素关联但难干预是解析(二):候选要因筛选结果Candidatecauses避免凭经验直接定罪，用数据说话。

·凡「可测量、可干预」者一律进入真因验证；·STEP

05·要因筛选19/46大要因候选要因验证方法数据/结果判定人/法风险评估与动态复评不到位病历抽查+现场查检Braden评估率68%、复评率65%真因法翻身体位管理不到位翻身记录查检翻身落实率60%真因机/料减压工具使用不足设备清点+查检气垫床使用率62%、敷料低真因人/法皮肤护理与营养支持缺位皮肤/营养查检皮肤检查率70%、营养筛查58%真因人健康宣教不到位/依从性差宣教查检+回授测评到位率66%、回授正确58%真因法交接班与高危巡视隐患交接查检高危标识率72%真因人患者高龄/低蛋白等自身因素相关性分析不可完全消除非真因真因验证：用数据锁定六大真因Root-cause

verification候选要因验证结果(查检/问卷/病历抽查/相关性分析)·六个「真因」在数据中均显著偏离标准，且可干预——确定为对策拟定对象；STEP

05·真因验证20/

46分组发生PI未发生PI合计PI发生率未及时评估7536011.7%及时评估159601.7%合计81121206.7%真因验证

·

统计学证据(以「风险评估不及时」为例)Statistical

evidence对120例高危患者按『是否及时

Braden

评估」分组，比较压力性损伤(PI)

发生差异·

效应量：

OR=(7×59)/(53×1)=7.79——未及时评估者发生

PI

的风险约为及时评估者

的7

.

8倍；·

显著性：x²=4.82(df=1),p≈0.028<0.05,差异有统计学意义；·结论：

「风险评估不及时」与PI

发生显著

相关，确证为真因，而非经验判断。说明：本页为统计学验证示例(基于查检样本计算),正式参赛请代入本科室实际查检数据复核。

STEP

05·真因验证21/46序号真因具体表现①风险评估与动态复评不到位Braden评估/复评不及时，高危漏判②翻身体位管理不到位Q2h翻身与骨突减压未落实③减压工具使用不足气垫床/减压敷料配置或使用率低④皮肤护理与营养支持缺位皮肤检查与营养风险筛查缺失⑤健康宣教不到位/依从性差患者/家属不知晓翻身减压要点⑥交接班与高危巡视隐患高危标识不足、重点巡视缺位真因验证结论：六大真因清单Sixconfirmed

rootcauses经查检与统计学验证，以下六项为可干预『真因』,逐一派生对策(626)

STEP

05·真因验证22/46#大要因真因(数据验证)对应对策负责人预期改善1人/法风险评估与动态复评不到位对策一

·规范Braden评估+动态复

评圈长评估率68%→96%2法翻身体位管理不到位对策二

·落实定时翻身与体位管理质控员落实率60%

→

96%3机/料减压工具使用不足对策三

·配置并规范使用减压器具康复联络护士使用率62%→96%4人/法皮肤护理与营养支持缺位对策四

·强化皮肤护理与营养支持营养联络护士筛查率58%→92%5人健康宣教不到位/依从性差对策五

·分层宣教+回授法宣教护士到位率66%→95%6法交接班与高危巡视隐患对策六

·完善交接班与高危巡视质控员标识率72%→96%真因一对策对照：六大真因之六项对策(一一对应)Root

cause4countermeasure每一条真因均派生且只对应一项对策，确保对策精准、不重不漏·

真因数=对策数(6≥6),不存在「无对策的真因」,也不存在「无真因的对策」;·「患者自身因素」经验证为不可完全消除，经营养对策四部分干预，不单列对策；对策与真因绑定负责人与量化指标，便于效果追踪与责任落实。

STEP05→06

·

对照23/46·真因对策方案负责人期限评分(满分15)风险评估与动态复评不到位全员Braden培训考核+病历嵌入评估/复评提醒圈长02月14翻身体位管理不到位Q2h翻身制度+骨突减压+翻身记录质控员02月14减压工具使用不足高危标配气垫床+骨突减压敷料+设备清点康复联络护士03月13皮肤护理与营养支持缺位每日皮肤检查+营养风险筛查+膳食/肠内营养营养联络护士03月13健康宣教不到位/依从性差图文+视频+床边示范+回授法(患者/家属)宣教护士04月13交接班与高危巡视隐患三色警示+交接必查+高危重点巡视质控员04月12对策拟定：针对真因的六项对策Countermeasure

matrix·

可行性/经济性/圈能力三维度各1-5分，满分15;·六项对策合计均≥12(折算百分制≥80),全部纳入实施。STEP

06·对策拟定24/46对策可行性经济性圈能力合计采纳对策一

·规范评估复评54514采纳对策二

·定时翻身体位54514采纳对策三·减压器具44513采纳对策四·皮肤营养44513采纳对策五

·分层宣教回授54413采纳对策六

·交接高危巡视44412采纳对策拟定：三维评分明细(可行性/经济性/圈能力)Scoring

detail各维度1-5分，合计≥12(满分15,折算百分制≥80)优先实施；六项均达标·

评估与翻身类对策圈能力高、易落地，列为首批推进；·

减压器具与营养支持经济性优(规范配置+膳食);·六项均≥12分(满分15,折算百分制≥80),无剔除项。STEP

06·评分明细25/46规范

Braden

评估+动态复评，评估执行率

68%

→

96%、复评率65%

→

95%。定时翻身与骨突减压，翻身落实率60%

→

96%。高危标配气垫床+减压敷料，使用率62%

→

96%。每日皮肤检查+营养筛查，筛查率58%

→

92%。图文+视频+回授法(患者/家属),到位率66%→95%。三色警示+交接必查+重点巡视，标识率72%→96%。

对策实施总览：PDCA闭环推进六项对策Implementation

overview(PDCA)六项对策均按「计划→执行→确认→处置」逐环节闭环推进，详见后续6页：对策三

·

减压对策五

·

宣教对策六

·

巡视对策二

·

翻身对策四

·

护肤营养对策一

·

评估STEP

07·对策实施26/46对策一：规范Braden评估+动态复评Countermeasure

by

PDCA

loop对应真因：风险评估与动态复评不到位

负责人：圈长期限：2026.02·

全员Braden量表培训+考核，统一评

分口径；·

电子病历嵌入评估/复评提醒，转科/病情变化/术后强制复评；·

高危患者自动生成防范任务清单。A

A

c

t

i

o

n

·

处

置·

纳入《压力性损伤风险评估与复评规范》;·

电子提醒常态化、按季度校准量表；·

未达标者进入强化培训。P

Plan

·

计划·

目标：Braden评估执行率≥95%、动态复评率

≥95%;·

明确入院8h内完成首次评估；·

≤18分判为高危，自动触发防范(注：Braden高

危界值各机构不一，本方案取≤18分，实施前请按

本院标准校准)。C

Check

·

确认·

Brad

en评估执行率68%

→

96%;·

动态复评率65%

→

95%;·

高危患者识别更及时、无漏评。DAASTEP

07·对策实施(一/6)

·PDCAD

Do

·

执行PC27/46P

Plan

·计划D

Do

·执行·

目标：翻身落实率≥95%;·

建立Q2h翻身制度与记录；·

高危患者骨突减压、避免局部长期受压。

PD·

翻身记录卡/Q2h翻身提醒；·

高危患者30°侧卧、使用翻身枕，避免骶

尾/足跟直接受压；·

约束/术后患者制定个性化翻身方案。C

Check

·确认CAA

Action·

处置·翻身落实率60%

→96%;·

体位相关压力性损伤显著下降；·

骨突受压时间明显缩短。·

纳入《翻身与体位管理规范》;·

周查检、月反馈形成常态；·

高危患者体位纳入交接必查。可持续性保障

建立『评估分级→体位方案→翻身记录』闭环：翻身不靠自觉，靠制度与提醒，骨突减压常态化。

·

对策二：落实定时翻身与体位管理Countermeasure

by

PDCA

loop对应真因：翻身体位管理不到位

负责人：质控员

期限：2026.02STEP

07·对策实施(二/6)

·PDCA28/

46Countermeasure

by

PDCA

loop对应真因：减压工具使用不足负责人：康复联络护士期限：2026.03P

Plan

·

计划·

目标：减压器具使用率≥95%;·

高危患者床单位标配气垫床；·

骨突处规范使用减压敷料。C

Check

·

确认·

气垫床使用率62%

→

96%;·

减压敷料覆盖率提升；·

器械相关压力损伤下降。P

DC

AD

Do

·

执行·

高危患者配静态气垫床/减压垫；·

骶尾、足跟等骨突用泡沫敷料减压；·

设备清点与补给，确保随时可用。A

Action

·处置·

纳入《减压器具配置与使用标准》;·

定期维护与清点；·

供应商协同保障供给。对策三：配置并规范使用减压器具建立「护理一设备一后勤」联合保障机制：减压器具即缺即补，配置标准写入高危防范清单STEP

07·对策实施(三/6)

·PDCA29/46可持续性保障P

Plan

·计划D

Do

·执行·

目标：皮肤检查率≥95%、营养筛查率≥90%;·

每日皮肤观察(尤其骨突);PD·

每日皮肤清洁+保湿+骨突观察并记录；·

高蛋白高热量膳食/肠内营养支持；·

营养科会诊，低蛋白者个体化补给。·

入院即行营养风险筛查。

PC

Check

·确认

CAA

Action

·处置·

皮肤检查率70%

→96%;·

营养风险筛查率58%

→92%;·

营养不良相关压力性损伤下降。·

纳入《皮肤护理与营养支持规范》;·

营养科协同、定期评估；·

高风险者列入重点随访。可持续性保障

建立「皮肤一营养」双维管理：营养是压力性损伤预防的底层支撑，筛查与膳食协同才能治本对策四：强化皮肤护理与营养支持Countermeasure

by

PDCA

loop对应真因：皮肤护理与营养支持缺位

负责人：营养联络护士期限：2026.03STEP

07·对策实施(四/6)

·PDCA30/

46Countermeasure

by

PDCA

loop对应真因：健康宣教不到位/依从性差负责人：宣教护士期限：2026.04P

Plan

·

计划·

目标：宣教到位率≥95%、回授正确率≥90%;·

面向患者与家属分层宣教；·

统一翻身/减压/皮肤自查要点。C

Check

·

确认·

宣教到位率66%

→

95%;·

回授正确率58%

→

92%;·

患者/家属主动配合意识提升。PDC

AD

Do

·

执行·

图文手册+视频+床边示范，多形式宣教；回授法确认掌握Q2h翻身、骨突减压、皮肤

自查、呼叫求助；·

高龄/认知障碍者重点向家属交代。A

Action

·

处置·

纳入入院宣教清单与出院指导；·

宣教材料库固化、定期更新；·

依从性差者列入重点随访。可持续性保障

建立「护士一患者一家属」三方防压力性损伤共识：以回授法闭环确认掌握程度，宣教不流于形式，不止于签字。对策五：分层健康宣教+回授法STEP

07·对策实施(五/6)

·PDCA31/46P

Plan

·计划D

Do

·执行·

目标：高危标识率≥95%、重点巡视落实≥95·

建立三色警示分级；·

明确交接与巡视要求。·

床头卡+腕带三色警示，交接必查；·

高危患者列入重点巡视清单、班班交接

D

皮肤与减压；·

夜班/周末时段加密巡视。C

Check

·确认

CAA

Action

·处置·

高危标识率72%

→96%;·

重点巡视落实率提升；·

交接遗漏导致的压力性损伤明显下降。·

纳入《防压力性损伤交接班与巡视流程》;·

三色标识写入交接班记录；·

每周质控抽查、月度反馈。可持续性保障

建立【标识一交接—巡视」三道关口：让高危患者在每一班次都被看见、被防范，不留葛对策六：完善交接班与高危巡视Countermeasure

by

PDCA

loop对应真因：交接班与高危巡视隐患

负责人：质控员期限：2026.04STEP

07·对策实施(六/6)

·PDCA32/46P活动前压力性损伤率

活动后压力性损伤率

目标达标率

下降率目标值与达标情况改善后统计(2026

.05-06,同口径按住院床日数测算):设定目标≤0

.53‰,实际降至0

.47‰——超额完成；目标达标率=(1.20-0.47)/(1.20-0.53)×100%≈108.9%,下降率=(1.20-0.47)/1.20×100%≈60.8%;前三类缺陷(评估复评、翻身体位、减压工具)显著收窄。残余少量高龄/低蛋白患者问题，纳入标准化持续管控，并作为下期「智能减压」攻坚重点。

效果确认(一):有形成果Tangible

outcomes60.8%108.9%0.47%。1.20%STEP

08·效果确认33/

46改

善

后

(

n

=

1

2

0

)12010080604240

3024200翻身体位不到位效果确认(二):改善前后帕累托对比Before

vs

after

Pareto改

善

前

(

n

=

3120105100806040200风险评估不及时0

0

)7560具不足100.00%90.00%…

·

(88.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%3

10.00%0.00%100.00%90.00%(88.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%3018宣教不足宣教不足交接/巡视隐患STEP

08·效果对比34/46减压工具不足1279缺陷类别前→后下降风险评估不及时105→4260%翻身体位不到位75→3060%减压工具不足60→2460%皮肤/营养缺位30→

1260%宣教不足18→761%交接/巡视隐患9→456%效果确认(二

·

补):改善前后缺陷频数柱状对比Before

vs

after

bar六大缺陷类别频数：活动前vs

活动后(单位：项)·

六类缺陷同步下降约6成，与总下降率60.8%吻合；·改善非「此消彼长

而是全链条系统性压低。■活动前

■活动后STEP08·前后对比35/46各类别下降率趋势解读1-2月：规范评估+定时翻身上线,发生率快速下降；3月：减压器具+皮肤营养见效，降至0

.85‰;4-5月：宣教回授+巡视强化，降至0

.58%;6月：稳定越过目标线(0.53

→0.47%),成效可持续。Monthly

improvement

trend活动期每月住院患者压力性损伤发生率(按床日数测算，单位‰)效果确认(三):压力性损伤发生率逐月趋势STEP

08·效果趋势36/

46维度活动前活动后责任心24沟通协调34团队凝聚25QCC手

法24解决问题34积极性25效果确认(四):团队能力六维跃升Intangible

outcomes(radar)活动后

--

活动前

无形成果评分(1-5分)STEP

08·无形成果一活动前

-

活动后QCC手法37/46过程指标活动前活动后提升Braden评估及时率6896↑28翻身落实率6096个36减压工具使用率6296个34高危标识率7296↑24皮肤检查率7092↑22营养筛查率5892个34效果确认(五):核心过程指标改善雷达图Process

KPI

radar六大真因对应的核心过程指标：活动前vs

活动后(单位%,越外越优)

指标前后对比

(%)√

六过程指标全面提升、雷达面显著外扩，与「结果指标↓」形成因果闭环；√评估/翻身/减压/标识四类达96%,逼近满岔，说明对策执行已常态化。翻身落实率减压工具使用率STEP

08·过程指标38146Braden

评估及高危标识率步骤所用手法解决的关键问题主题选定评价法(加权评分)多主题量化比较，锁定高价值主题现状把握查检表+柏拉图定位缺陷集中处(前三类累计80%)目标设定目标值公式现况×重点×能力，算出可达目标解析鱼骨图+真因验证收敛候选要因为六大真因对策拟定对策矩阵+评分真因一对策一—对应、量化取舍对策实施P

D

C

A

循

环每项对策闭环推进、数据追踪效果确认柏拉图/折线/雷达有形+无形成果双维验证标准化标准作业书+流程图有效对策制度化、可复制QCC手法应用一览：十大步骤所用工具QCC

toolsmatrix本活动依问题性质选用合适手法，做到「用什么工具、解决什么问题』一目了然METHOD

·

手法矩阵39146标准化文件(6份，对应6项对策)·

《住院患者压力性损伤风险评估与动态复评规范》·

《住院患者翻身与体位管理规范》·

《减压器具配置与使用标准》·

《皮肤护理与营养支持管理规范》·

《防压力性损伤健康宣教与回授路径》·

《防压力性损伤交接班与高危巡视流程》纳入机制·

经护理质量管理委员会审核，纳入科室制度文件；·纳入新人培训与年度考核，防止回退。持续质控闭环入