谵妄+躁动+自伤协同应急处置演练脚本

谵妄+躁动+自伤协同应急处置演练脚本【场景设置】：某三甲医院老年医学科三人间病房，病员张某某，男，82岁，因“肺部感染伴呼吸衰竭”入院第5天，既往有阿尔茨海默病史3年，入院后予抗感染、无创呼吸机辅助通气等治疗。当日19:30，值班护士李悦按常规巡视病房，此时病房内仅张某某家属（女儿张敏）在旁陪护，另外两名患者已由家属陪同至楼下散步。病房内灯光柔和，无创呼吸机管路通畅，监护仪显示生命体征基本平稳。【第一阶段：异常识别与初始干预】（李悦手持治疗盘，走到张某某床边，先查看监护仪数值，再观察患者面色）李悦：张阿姨，老爷子今天感觉怎么样？呼吸机戴着还舒服吗？张敏（坐在床边椅子上，低头看手机）：还行吧，刚才还睡着了，就是有点不老实，总想扯管子。（话音未落，张某某突然睁开眼睛，眼神涣散，头部猛烈扭动，双手开始胡乱挥舞，一把扯掉了鼻梁上的呼吸机鼻面罩）张某某（嘶吼，声音嘶哑）：走开！别抓我！你们都是坏人！（张敏慌忙起身去按患者的手，被患者挥手打到胳膊，疼得叫了一声）张敏：爸！你别闹！这是护士小李，不是坏人！（李悦迅速放下治疗盘，上前一步扶住患者的肩部，同时观察患者状态：双眼球震颤，面色潮红，心率从86次/分升至112次/分，血氧饱和度从95%降至88%）李悦（语气沉稳，面向张敏）：阿姨，您先别慌，老爷子现在可能是出现谵妄了，您先到床边外面去，别被他碰到，我先处理一下。（李悦一边用身体侧挡在患者和张敏之间，一边伸手去拿床头备用的简易呼吸球囊，同时按响床头呼叫铃）李悦（对着呼叫器）：护士站，3床张某某出现躁动，谵妄发作，扯掉了无创呼吸机面罩，血氧下降，快来人帮忙！（值班护士王佳、实习护士赵晓宇20秒内赶到病房，王佳手持约束带和镇静评分量表，赵晓宇手持吸氧面罩和血氧饱和度探头）王佳：李悦，需要什么？李悦：先给患者戴上面罩吸氧，把血氧稳住，我来评估他的躁动程度。（赵晓宇迅速将吸氧面罩扣在患者脸上，调节氧流量至5L/min，同时重新固定血氧探头；李悦快速完成CAM-ICU谵妄评估：急性起病、意识状态改变、注意力不集中、思维紊乱，四项全部阳性，明确谵妄诊断；随后完成RASS躁动评分：患者有攻击性，试图打人扯管，评+4分）李悦：CAM阳性，RASS+4分，重度躁动，有自伤和伤人风险，需要约束镇静，同时通知医生。（王佳立即用对讲机通知值班医生陈峰，同时准备约束带：选择棉质宽约束带，检查约束带无破损、粘扣牢固）王佳：陈医生，3床张某某谵妄发作，重度躁动，RASS+4分，已予面罩吸氧，血氧回升至92%，请求镇静及约束处置。【第二阶段：多学科协同处置与症状控制】（陈峰医生1分钟内赶到病房，先查看患者生命体征，再翻阅床头病历，快速了解患者基础情况：今日白细胞较前下降，感染有所控制，但下午输注了头孢哌酮舒巴坦，既往有酒精性肝病，肝功能轻度异常）陈峰：患者目前谵妄躁动原因考虑：感染后中毒性脑病？药物不良反应？还是阿尔茨海默病急性加重？先完善急查血气分析、电解质、血糖、肝肾功能，同时做床旁脑电图排除癫痫。现在先控制躁动，避免自伤。陈峰（对着李悦）：先予咪达唑仑2mg静脉缓慢推注，注意推注速度，同时持续监测生命体征。另外，准备双侧上肢约束，约束时要注意松紧度，能放进一根手指为宜，避免压伤。李悦：收到。（李悦快速核对药物，从急救车取出咪达唑仑注射液，连接生理盐水注射器，在患者右侧肘正中静脉缓慢推注，推注过程中观察患者反应：患者躁动程度略有减轻，嘶吼声变小，但仍有挣扎）陈峰（观察患者状态）：再加1mg咪达唑仑推注，同时用约束带约束双侧上肢，固定在床栏上，注意避开手腕关节，垫上软枕。（王佳和赵晓宇配合：王佳扶住患者左侧上肢，将约束带套在手腕上方10cm处，垫上软枕，然后固定在床栏的活动端；赵晓宇同样处理右侧上肢，固定后检查松紧度：能顺利放入一根手指）张敏（站在病房门口，眼眶发红）：医生，我爸会不会有事啊？他怎么突然变成这样了？陈峰（走到门口，语气缓和）：阿姨您别担心，谵妄在老年重症患者中很常见，现在我们先控制住他的躁动，避免他扯掉管路、伤到自己，然后再找原因对症治疗。您先在外面稍等，我们处理好了再跟您说详细情况。（此时，血气分析结果回报：pH7.34，PaO282mmHg，PaCO248mmHg，乳酸1.8mmol/L；电解质：血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L；血糖6.2mmol/L）陈峰：有点低血钾，可能也是诱因之一，先予10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，注意滴速。另外，谵妄患者需要减少环境刺激，把病房的灯调暗一点，把电视关掉，不要有噪音。（赵晓宇去调节病房灯光至弱光，关闭床头的收音机；李悦持续监测患者生命体征：心率降至98次/分，血氧饱和度回升至94%，RASS评分从+4分降至+2分：患者烦躁，试图坐起，但不再有攻击性）李悦：陈医生，患者现在安静多了，RASS评+2分，血氧94%。陈峰：好的，继续密切观察，每30分钟评估一次RASS评分和CAM-ICU，同时注意约束部位的皮肤情况，避免压伤。另外，通知家属明天尽量多陪一下患者，熟悉的人可以减少他的焦虑。【第三阶段：自伤风险防范与持续监测】（20分钟后，张某某再次出现躁动，头部左右摆动，试图用牙齿咬自己的手腕，同时双脚踢踹床栏，RASS评分回升至+3分：患者非常躁动，需要身体约束才能控制）李悦（立即按呼叫铃）：护士站，3床患者躁动加重，有自伤行为，需要加用下肢约束。（王佳带着下肢约束带赶到，同时陈峰医生也再次来到病房）陈峰：患者出现自伤行为，需要加强约束，同时调整镇静方案。予右美托咪定负荷剂量1μg/kg，10分钟内静脉泵入，然后以0.2μg/(kg·h)维持泵入。注意监测血压，右美托咪定可能会导致低血压。（李悦快速计算剂量：患者体重60kg，负荷剂量60μg，用生理盐水稀释至20ml，以6ml/h的速度泵入10分钟；维持剂量12μg/h，设置好输液泵参数后，连接患者静脉通路）（王佳和赵晓宇配合约束下肢：将约束带套在患者脚踝上方5cm处，垫上软枕，固定在床栏下方，同样检查松紧度）李悦（每5分钟评估一次患者）：陈医生，负荷剂量泵入5分钟了，患者躁动减轻，RASS评0分：清醒、平静，血氧96%，心率82次/分，血压120/75mmHg，比刚才的135/82mmHg略有下降，但在正常范围。陈峰：好的，维持剂量继续泵入，同时每小时评估一次意识状态、生命体征、血氧饱和度，记录约束部位皮肤温度、颜色、有无肿胀。另外，给患者戴上棉质手套，避免他用指甲抓伤自己。（赵晓宇拿来棉质约束手套，轻轻套在患者手上，注意露出手指末端，方便观察血液循环）张敏（在门外听到里面动静，敲门）：医生，我能进去看看吗？我爸怎么样了？陈峰：可以进来，但您别碰他的约束带，就在旁边看看就行。（张敏走进病房，看到患者安静下来，眼泪掉了下来）张敏：医生，我爸这到底是怎么回事啊？以前他虽然糊涂，但从来没这么闹过。陈峰（拿出患者的检查报告，耐心解释）：阿姨，老爷子这次谵妄主要有几个原因：第一，他本身有阿尔茨海默病，大脑功能已经有退化，感染后更容易出现意识紊乱；第二，肺部感染还没完全好，身体里的毒素会影响大脑；第三，刚才查的血钾有点低，电解质紊乱也会诱发谵妄。现在我们已经给他用了镇静药，补充钾离子，等他稳定下来，谵妄症状会慢慢缓解的。陈峰（停顿一下，继续说）：这段时间您陪护的时候，要注意几点：第一，尽量不要让他一个人待着，多跟他说说话，说点以前的事情，比如他以前工作的事情，或者家里的老照片，让他有熟悉感；第二，病房里不要太吵，电视、手机声音都要小一点，灯光不要太亮；第三，要是他再出现躁动，您别直接去拉他，马上按呼叫铃找护士，避免被他伤到。张敏（点头，擦眼泪）：好的，我知道了，谢谢医生。【第四阶段：症状缓解与约束解除】（次日8:00，责任护士李悦进行床头交接班，张某某处于清醒状态，眼神清晰，能认出女儿张敏）李悦（接班护士，和夜班护士王佳交接）：3床张某某，昨晚谵妄躁动发作，予咪达唑仑镇静，右美托咪定维持，补钾治疗，后逐渐停用镇静药，现在RASS评0分，CAM-ICU评估阴性，生命体征平稳，血氧饱和度96%，约束带还戴着，约束部位皮肤完好，没有压伤。（李悦走到床边，轻轻握住患者的手）李悦：老爷子，早上好，还记得我吗？我是小李护士。张某某（眼神温和，声音微弱）：记得，小李，谢谢你。昨天……我是不是闹脾气了？李悦：没事的老爷子，您那是身体不舒服才这样的，现在好了就没事了。我给您看看约束带的地方有没有压红。（李悦解开患者的上肢约束带，检查手腕皮肤：颜色正常，没有压痕，活动自如；再解开下肢约束带，脚踝皮肤也完好）李悦：张阿姨，您看，老爷子现在清醒了，也不躁动了，我们可以把约束带解开了。不过您还是要多留意他，要是他再有不舒服或者烦躁的迹象，马上告诉我们。张敏：好的，谢谢你们，昨晚真是辛苦你们了。（李悦协助患者重新戴上无创呼吸机鼻面罩，调整松紧度，患者配合良好，没有抗拒）李悦：老爷子，呼吸机戴着试试，要是不舒服您就告诉我们。张某某：好的，不难受。（李悦记录护理记录：患者谵妄躁动症状缓解，意识清晰，生命体征平稳，解除约束，继续抗感染、营养神经、维持电解质平衡治疗，加强陪护指导）【第五阶段：演练复盘与总结】（次日10:00，老年医学科主任刘芳组织演练复盘，参与演练的医生、护士、家属代表张敏参加）刘芳：今天我们针对3床患者的谵妄躁动自伤应急处置演练非常成功，大家先说说自己的感受和发现的问题。陈峰：从医生的角度来看，这次演练中我们的应急响应速度很快，在患者出现躁动后1分钟内到达病房，快速评估病情，选择合适的镇静药物，同时完善相关检查寻找诱因，这点做得很好。但也有不足：在给患者用右美托咪定的时候，虽然监测了血压，但没有提前准备好升压药物，万一出现严重低血压可能会手忙脚乱，以后要改进。李悦：作为值班护士，我觉得在识别谵妄的时候，CAM-ICU量表用得还不够熟练，刚开始有点紧张，后来才冷静下来。另外，在安抚家属的时候，虽然说了让家属离开，但没有详细解释为什么，导致家属一开始有点不理解，以后要注意沟通的细节。王佳：我负责约束操作，发现约束带的固定位置还可以再优化，比如上肢约束带固定在床栏的活动端，这样患者翻身的时候不会被拉得太紧，但昨天固定的时候，床栏的高度有点低，以后要注意调整床栏位置，避免患者挣脱。张敏（家属代表）：作为家属，昨天我一开始很慌，不知道该怎么办，护士和医生都很冷静，告诉我该怎么做，这点让我很安心。就是希望以后你们能多给我们家属讲讲谵妄的知识，这样我们遇到情况也能帮上忙，而不是添乱。刘芳：大家说得都很中肯，这次演练暴露的问题我们要一一整改：第一，急救车要常规备升压药物，针对镇静药物的不良反应做好预案；第二，组织护士再进行一次CAM-ICU和RASS量表的培训考核，确保人人熟练掌握；第三，制作谵妄患者家属告知手册，