【基于HFACS模型的铁路务工人员安全风险因素分析案例8200字（论文）】

基于HFACS模型的铁路务工人员安全风险因素分析案例目录TOC\o"1-3"\h\u9161基于HFACS模型的铁路务工人员安全风险因素分析案例 115871.1工务人身安全数据统计 198101.2模型评价与构建原则 6245301.2.1模型评价 6219911.2.2模型构建原则 6315771.2.3模型指标构建 8260181.3工务人员人身安全事故HFACS致因模型 114771.1.1管理组织因素 1369361.1.2现场监督管理因素 14184451.1.3不安全行为的前提条件 14204601.1.4不安全行为 17250981.1.5应急管理能力 17278271.4基于认知图的改进HFACS致因模型分析 1838711.4.1HFACS认知图的构建 1841781.4.2HFACS认知图理论分析 1910921.5小结 20综合评价的前提是正确选择构建评价指标体系模型，这也是评价结论的依据。选择的每一个评价指标要准确地反映研究对象某一方面的特点。指标体系的结构要完整、准确有层次结构。本章通过对事故数据的统计和工务体系框架的分析，构建了适合工务人身安全的改进HFACS模型框架，并以此作为评价指标的基础。1.1工务人身安全数据统计对我国铁路工务安全事故数据的统计分析方法在很大程度上影响着事故的致因因素以及对事故的管控预防。本文将西安铁路局集团公司统计发布的2011年至2018年我国铁路工务人员人身安全40起事故数据作为分析依据。通过综合分析法和图表法对数据进行分析有效的对事故数据分布比例进行描述，从而找出事故发生的内部规律事故发生的类型是对事故发生规律的主要研究对象。（1）事故类型及伤亡人数事故发生的类型是对事故发生规律的主要研究对象，通过对2011年至2018年40起事故的分析，我们可以得到造成工务人员伤亡的原因类别有机车碰撞、电击、坠落、溜车、砸伤、胀轨碰击等，按照类型分类对事故起数的统计可见图1.1。图1.1事故类型及伤亡人数分布图Fig1.1Typesofaccidentsanddistributionofcasualties通过以上图，我们可以明显的看出机车碰撞是工务安全防控的重中之重，铁路工务部门的主要作业对象包括铁路行车线路及其周边相关设备设施，所以较其他铁路工作系统，工务人员更容易受到机车碰撞伤害。其次是高处坠落事故，这也是由于工务作业的性质导致的，在进行铁路桥梁维护与维修时，职工更易发生坠落事故。（2）时间通过事故发生的月份对事故进行逐一分析，找出时间范围内工务作业人员发生安全事故的内部规律，事故发生起数与月份对照表如表1.1所示。表1.1事故起数与其月份对照表Table1.1Thenumberofaccidentsandtheirmonthcomparisontable月份事故起数伤亡人数起数概率％人数概率％1月41044.82月12.511.23月41044.84月37.5565月717.52934.96月12.511.27月41089.68月12.544.89月2531.610月2567.211月615101212月512.589.6合计401831根据上表，我们绘制出图1.2。图1.2事故起数及伤亡人数各月份布图Figure1.2Layoutofthenumberofaccidentsandthenumberofcasualtiesbymonth综合上述图表，我们可以分析得到：五月是工务人员人身安全事故高发期，其人员伤亡情况也最为严重，二月发生安全事故起数及伤亡人数都是最低。根据工务系统作业规律，我们可以得到工务从业人员人身安全事故的一些内部规律：二月大多是我国春节所在月份，各个车间工区仅安排极少数值班人员，其余职工均放假回家，各工区作业计划相应全年最少，故事故发生起数相应最少。五月是工务系统集中大范围作业时间段（俗称作业集中修），领导干部重视生产，职工生产任务繁重，故五月安全事故起数最多。且人员集中的大范围作业，一旦发生事故，也容易导致大范围死伤。根据季节来看，七月正值炎热夏季，又因工务系统属于重体力劳动，职工易产生烦躁劳累心理，导致事故及死伤人数明显上升。十一月十二月人身安全事故也有一个显著的上升趋势，这是由于冬季室外作业较为寒冷，手脚易发麻，相较于其他月份身体灵活不够，再加上部分职工由于气候寒冷违章将帽子盖住耳朵，很大程度上增加了现场作业的风险。故极端气候及集中作业时段是全年事故高发时段，需受到重视。（3）地点事故发生的地点分布也存在其规律性，本小节将从事故地点分类将事故逐一分析，以期发现其内部规律。事故发生地点与其死伤人数对照如下表1.2。表1.2事故发生地点与其伤亡人数对照表Table1.2Comparisontablebetweenthelocationoftheaccidentandthenumberofcasualties事故地点事故起数伤亡人数起数概率％人数概率％站场14351619.3隧道2522.4桥梁6152226.5区间线路18454351.8合计401831图1.3事故起数与事故地点图图1.4伤亡人数与事故地点图Fig1.3ThenumberofaccidentsandthelocationoftheaccidentFig1.4Thenumberofcasualtiesandthelocationoftheaccident根据上述图表得出：区间线路发生事故最多，伤亡人数最高。而桥梁上事故发生起数6起，但伤亡人数排第二。站场事故率及伤亡人数也较高。可以找出以下规律：桥梁作业属于高处作业，易发生坠落事故，且一旦发生事故，死亡率高。而区间线路内，列车运行速度快，职工属群体作业，易发生多人伤亡事故。（4）职务事故按照伤亡人员职务分类，可分为领导干部，基层职工以及劳务工。将数据统计成表1.3。

表1.3按伤亡人员职务分类的安全事故Table1.3Safetyaccidentsclassifiedbyjobtitleofcasualties职务死亡人数重伤人数人数概率％人数概率％领导干部3613基层职工36721648.5劳务工11221648.5合计501331由上表可以得出，伤亡人员大多数是基层职工，其次是劳务工，领导干部排最后。基层职工承担大部分现场作业任务，易受到伤害；而劳务工虽由职工带领作业，但自身安全意识淡薄，也是事故的主要受害者；领导干部作为作业监控人员同样在现场作业，但由于文化水平高，安全意识强烈，所以伤亡率最低。1.2模型评价与构建原则1.2.1模型评价HFACS理论模型现今在交通、医疗、建筑等领域被大范围应用，学者们使用此模型对事故深层次的致因因素进行分析探究，HFACS理论模型可以在理论联系实际的同时将人与组织管理相结合，相较于其他事故致因理论模型，HFACS致因理论模型对事故致因指标的描述更为精准，不仅能够找出导致事故发生的人因因素，更能够对致因中的潜在危险源进行识别。铁路工务系统是由铁路工务职工、列车、环境和管理这四大类要素构成的复杂系统。故而铁路工务人员人身安全事故也是由这四类致因要素导致，当其中某一个致因因素或者多个致因因素同时处于不安全状态时，就会发生事故安全风险隐患，最终导致铁路工务人员人身安全事故的发生。由此可以发现，大多数安全事故并不是自然而然发生的。安全事故是由多个因素之间相互产生相互关联作用，也就是说当多个因素同时处于存在安全隐患时极大程度上能够导致事故的发生。由于本文研究的铁路工务人员人身安全事故这一领域存在较大的可变性与复杂性，故原有的HFACS致因理论模型不适合直接构建铁路工务人员人身安全致因模型。所以在此基础上，我们需对工务人员人身安全事故致因因素进行深入研究，结合HFACS致因理论模型框架在其他领域的使用状况，构建我国铁路工务人员人身安全事故改进HFACS致因理论模型，以期达到致因因素分析的准确性高，能够为事故风险评价提供系统的准确的风险致因指标。1.2.2模型构建原则鉴于对我国铁路工务人员人身安全事故的致因理论模型构建是一个充满不确定性的复杂研究系统。HFACS致因理论模型的构建除了包含对相关事故的大量调查以及统计分析。还包括对致因因素的选择。致因因素是HFACS致因理论模型的根本。致因因素的选择的准确性直接关乎HFACS致因理论模型的合理性和科学性。而HFACS致因理论模型的准确有效又能使得最终的分析结论科学客观。如何科学合理的构建基于我国铁路工务人员人身安全事故的改进HFACS致因理论模型，本文主要遵循以下几个方面原则：（1）系统性原则由于我国铁路工务人员人身安全改进HFACS致因理论模型是以致因系统理论为基础，故选取的致因因素必须构成一个完整的系统，要确保这个所选的致因因素体系能够悉数反应铁路工务人员人身安全事故的本质特征。且各个因素之间的逻辑关系要合理、有效。要确保任何层级的致因因素都能够经得起推敲，保证分析的真实性。（2）科学性原则对我国铁路工务人员人身安全HFACS改进模型的构建与因素的选取要以科学理论为指导，这样才能保证模型与基础事故数据之间的联系准确，才能够映射出基础事故数据最根本的原因。当我们能够确保获得的信息准确有效，才能进一步得出科学真实的结论。（3）目的性原则我国铁路工务人员人身事故有很多，且具有大量复杂无用信息，若全部采纳进构建模型的基础数据库中，会导致分析过程繁杂，不仅不能真实有效的凸显分析重点，还会导致事故致因因素的不科学，违背了构建模型的科学性原则。故本文选取最具特点的40例铁路工务人员人身安全事故进行分析。并在分析中排除一些出现频次极低的关键词，确保最终选取的致因因素能够能够切实为保障工务系统职工人身安全提出合理的建议。（4）可行性原则基于构建我国铁路工务人员人身安全事故HFACS理论模型的数据需要规范化和简易化。使得构建出来的模型简练且实用性高，故我们要将可行性与可操作性原则贯穿在构建致因因素的各个层面。1.2.3模型指标构建依据研究内容，本文将40个基础数据中的事故原因进行分析归纳统计，事故原因即为事故关键词，并将频数大于5的事故关键词用于后续分析，事故关键词的高频词云图如图1.5。图1.5事故关键词的高频词云图Fig1.5High-frequencywordclouddiagramofaccidentkeywords建立上述关键词的共现矩阵，采用COOC软件分析研究领域的整体结构及节点的重要程度。节点越大，越趋于网络中间，其代表的关键词就越关键。某一节点与其他节点的连线越多，其代表的关键词与其它关键词的共现频率越高，它在研究领域就越重要。图1.6事故关键词的共现矩阵Fig1.6Co-occurrencematrixofaccidentkeywords

图1.7事故关键词的共现图Fig1.7Co-occurrencediagramofaccidentkeywords各个指标关键词的中心性如下：图1.8事故关键词的中心性Fig1.8Centralityofaccidentkeywords为了更清晰明了的表达其相对应的关系，本文采用VOSviewer绘制成图1.9。图1.9事故高频关键词的可视化网络图Fig1.9Visualnetworkdiagramofhigh-frequencykeywordsofaccidents由事故高频关键词的VOSviewer图可以清楚的得知，缺乏安全教育、精神状态、技能差错、职工准备状态、监控违规及监控不彻底等关键词与其余关键词联系最为紧密，是最高危的事故原因，故而在下面的研究中，我们将重点研究这几个事故高频词对事故的影响。1.3工务人员人身安全事故HFACS致因模型结合HFACS致因理论模型在航空、医疗等领域的应用，以及对我国铁工务人员人身安全事故相关文献的学习，对基础事故数据进行统计分析，不断的对HFACS致因理论模型各层次指标因素进行改进，使其适合分析工务人员人身安全事故致因。在HFACS致因理论模型的构建过程中。关于致因因素的选取，本文通过阅读相关文献，结合事故报告的特点，就相关问题向专家进行咨询，本文中的专家包括经验丰富的职工，高校教师，铁路工务系统相关工作人员。最终构建了工务人员人身安全HFACS致因模型，根据上一小节中关键词的共现关系对其进行聚类，21个关键词依据事故纵向层次被分为5大类，分别为C1管理组织因素，C2现场监督管理因素，C3不安全行为的前提条件，C图1.10改进HFACS模型框架图Fig1.10ImprovedHFACSmodelframediagram为了更清楚的表现其对应关系，我们用桑基图来表示其重要性及相互之间的关系。图1.11改进HFACS模型桑基图Fig1.11ImprovedHFACSmodelSankeydiagram由图1.11可以清楚的看到21个基层致因因素汇集成5个主层次致因因素最后汇集成事故本身。1.1.1管理组织因素在分析我国铁路工务人员人身安全事故中，我们不能忽略管理组织的因素，这是由于任何职位的的职工在进行日常工作的时候，都是以组织结构、管理规章、管理流程等为基础，所以发生不安全行为或工务人身安全事故时，我们应该着重考虑管理组织因素。根据铁路工务人员人身安全改进HFACS模型框架得出的管理组织因素分为三方面：管理过程漏洞、缺乏安全教育和资源管理漏洞。管理过程漏洞主要是指工务系统在进行日常管理时所采用的标准化作业规章制度，当出现安全管理规章制度不完善、管理流程不合理或应急预案不完善时，这些制度方面的漏洞就会导致作业无章可循、监控无法到位等一系列的问题发生，最后必然会导致不安全行为的前提条件或不安全行为的发生，为工务人员人身安全事故的发生提供了可能。缺乏安全教育主要是指在安全管理结构、领导决策、事故调查等方面的问题，例如安全管理结构不完善、领导决策时重生产轻安全、员工安全意识薄弱等，这些问题会导致不安全行为或不安全行为的前提条件的发生，有碍安全管理制度的实现，更不利于监控工作的开展，最后影响我们对工务人员人身安全事故的预防。资源管理漏洞主要是指业务科室、劳人科、财务科、设施设备科在配备及调整资源等方面出现不利于安全生产的因素，例如现场及驻站防护员的配置不够合理、对讲机在某些山区信号不良导致沟通不畅、财务在下拨资金时只考虑到节约资源未考虑到基层实际情况等，这些问题很容易导致为不安全行为的发生，导致最终发生工务人员人身安全事故。1.1.2现场监督管理因素不安全的作业行为及其三个前提条件在现场的监控中是可以发现的，如果处理及时，不安全行为可能不会发生或不安全行为并不会导致工务人员人身安全事故的发生。根据我国铁路工务人员人身安全事故改进HFACS模型框架可以得出，在现场监控过程中导致人身安全事故发生的因素主要包括：监控不彻底、制定执行计划不恰当、对已发现的问题未及时督促其整改和监控违规。工作现场监控不彻底是指监控人员没有进行正确的监督指导工作，如安全教育培训不到位不重视、监控管理不专业、监控人员素质低等。执行计划不认真是指由于制定的工作计划不恰当，导致现场工作无序，例如工区职工搭配不当、工作量大、职工缺少休息时间等，我们之所以将其归入监控因素，是因为其属于监控中常常出现的问题。对于已发现的问题未及时督促其整改，这种情况十分严重，可直接导致不安全行为的发生或导致工务人员人身安全事故的发生，主要是指当监控人员发现安全相关的问题和行为时，例如个别职工、设备、环境问题未及时进行提醒和制止，例如没有发现问题，发现问题或不安全行为时未纠正，对设备隐患的排查不认真仔细等。在监控过程中违规是指，监控人员对现有的工务规章制度的忽视遗忘，例如在监控过程中未执行规章制度、违规指挥、授权无证人员上岗等。1.1.3不安全行为的前提条件工务人员在日常工作中为什么会存在不安全作业行为，前提条件分为以下三类，人员因素、个人状态及环境因素。人员因素包括工区资源管理和职工准备状态；个人状态包括精神状态、生理状态及身体硬件能力不足；环境因素包括技术环境和物理环境。在工务人员人身安全事故中，工区的资源管理出现问题导致的不安全行为主要表现在工区内部及工区与工区之间的沟通、协调方面，如各工区职工缺乏团队合作精神、信息沟通不畅、带班人缺乏领导能力等。人员因素中的职工个人准备状态主要是指工务从业人员在工作中技能知识、体力及精力准备不充分，主要表现形式为未能有足够的休息时长、饮食习惯不好、缺乏业务及安全培训等。工务从业人员在日常工作中进行施工作业时，他们所处的环境也会对他们的行为造成影响，环境分为物理环境和技术环境。物理环境主要是指工务从业人员工作场所的环境，比如作业场所的不良情况：视线受阻、工作粉尘，施工中的噪音，极端恶劣天气、地质条件等，这些环境因素会影响职工判断现场来车情况，极易导致职工的不安全行为。技术环境主要是指工务从业人员操纵作业设备的情况，比如无安全防护设备或安全防护设备质量差、防护设置不合理、设备质量差、设备运行情况差或检修不到位等。图为当设备出现故障时的传递流程卡控表，可使得设备故障得到尽快整修，以期达到降低由于设备故障导致职工人身安全风险的目的。图1.12事故故障传递流程卡控表Fig1.12Accidentfaulttransmissionprocesscardcontroltable不安全行为与职工个人工作中的状态有很大的关系，包括精神状态、生理状态及身体硬件能力不足。工务从业人员的精神状态差，在作业中很容易出现失误。例如工务从业人员处于精神疲惫、精力不集中、不听指挥、警惕性低等不良精神状态时，在作业中很容易会忽略自己的作业过程是不是标准安全，有没有违规现象出现，导致自身做出不安全行为。同样的，工务从业人员在作业中处于生病、饥饿、生理疲劳、酗酒、缺氧等不良的生理状态时，也很容易在日常作业过程中出现不安全行为。当工务从业人员的身体硬件能力不足时，其作业的过程可能会超出其能力范围，这些不足主要表现为女性职工体力有限、近视职工视觉局限及部分职工处理复杂情景的经验不足等等。1.1.4不安全行为在工务人员人身安全事故中，从业人员的不安全行为往往是导致事故发生的直接原因，现结合我国铁路工务人员人身安全事故改进HFACS模型框架中不安全行为中的差错与违规两类，即差错包括技能差错、决策差错以及知觉差错三类；违规包括习惯违规与偶然违规两类。工务人员人身安全事故中的差错主要是工务从业人员在技能、决策、知觉方面出现了不应该出现的不安全行为。基层职工在进行业务技能操作时，出现了由于注意力不集中、记忆模糊以及所掌握的业务不熟练等因素所产生的差错；这些差错的主要表现形式包括业务技术不规范、盲干、冒险作业、采用错误作业方法等。在决策方面，计划审批人员或工区负责人由于种种原因，在制定工作计划时考虑不充分、对当前工作形势估计不恰当而导致职工出现操作差错；这些差错的主要表现形式为步骤错误、选择计划不当、处理问题的能力超出自身能力范围、面对突发情况经验不足等。在知觉方面，基层职工主要是在对设备的查看、对现场情况的判断等操作时视觉出现差错，造成人的主观认知与实际情况不符，主要表现形式为采用仪器时测量不标准、对现场情况判断不准确，对山体出现危石，隧道出现掉渣，桥梁墩台出现裂缝等情况判断不明等。工务从业人员的违规行为主要因为作业进度及方便职工作业等因素采取了违规操作，有些违规可以被机关及车间监控人员容忍，导致习惯成自然，在进行施工作业时，经常性的违反工务人员规章制度和标准作业程序；而有些不能被机关及车间监控人员容忍，在偶然的情况下发生，比如很多来不及进行阻止或易酿成不可更改的错误，包括严重违章作业及在作业过程中未采取安全保护措施等。1.1.5应急管理能力在工务人员人身安全事故中，职工的应急管理能力差，是导致事故发生的最终因素，现结合我国铁路工务人员人身安全事故改进HFACS模型框架中应急管理能力的应急管理预备不足与应急管理反应差两类。工务人员人身安全事故中的应急管理预备不足主要是事前应急管理准备情况，例如干部职工没有应急管理经验，应急管理设备不足。工务人员人身安全事故中的应急管理反应差主要是事中职工应急管理能力，例如当不安全行为或不安全行为的前提条件发生时降低危险事件发生的可能性预防危险事件的发生，危险和危害的控制和不扩大能力。图1.13应急信息传递流程卡控表Fig1.13Emergencyinformationtransmissionprocesscardcontroltable1.4基于认知图的改进HFACS致因模型分析1.4.1HFACS认知图的构建认知图的构建主要包括表意法和通则法，Markóczy和Goldberg提出的认知诱发程序很好地结合了两种方法的优点，是建立认知图的有效方法。基于认知图基本理论，根据HFACS框架确认的21个人因概念，建立因果关系认知图。如图1.13所示。图1.13HFACS因果认知图Fig1.13HFACSCausalCognitionMap这其中，人因联系的确定采用配对比较的方式判断这两者之间是否存在因果关系，经分析比较，最终确定人因之