医养衔接收治转诊指引2026

医养衔接收治转诊指引CONTENTS01020304统一评估与安置护理院收治标准转出标准与识别流程与合规要点统一评估与安置010203全机构统一量化评估工具程度判断需数值化门槛评估工具与医保稽查联动所有机构必须采用相同的标准化量表（如Barthel指数、MMSE、GCS等）对患者功能缺损、认知障碍、意识水平进行量化评分，确保评估结果可比、可追溯，避免主观差异导致的收治争议。入院时必须依据统一工具得出具体分值，例如自理能力评分低于40分、认知评分低于10分等，作为判定“大部分或完全失能”的硬性指标，杜绝模糊描述，支撑医疗必要性论证。量化评估结果直接关联医保合规审核，病程记录中需同步录入量表分数，每90天周期小结重新评估，确保收治标准与医保报销口径一致，降低违规风险。量化评估工具统一010302护理院安置层级养老院安置层级居家/社区安置层级针对病情稳定但需延续性医疗护理的失能患者，如脑卒中后遗症、长期卧床、植物状态等，需满足量化评估的医疗必要性门槛，排除急性期或生命体征不稳定者。适用于能力完好或仅有轻度失能、无持续医疗需求者，需同时满足功能评估稳定、无新发医疗需求、家庭无承接能力等条件，引导至养老机构接受生活照护。适合病情稳定、功能轻度受损、有家庭照护能力且无复杂医疗需求者，转出时需教会家属FAST识别等应急技能，并与社区医疗机构衔接，实现医养结合。四个安置层级根据患者功能缺损、医疗需求及行为风险，先判断其属于护理院、养老院或居家等层级，明确收治方向。例如神经系统疾病致残、认知障碍伴走失风险者，优先定性为护理院收治对象。全机构统一使用标准化评估量表，对认知、生活自理、医疗需求等指标量化评分，确保“程度”判断客观一致。如依据GB/T42195-2022《老年人能力评估规范》，为安置层级提供数据支撑。先定性判断患者是否属于急性期、生命体征不稳定或诊断不明等排除情况，立即上转综合医院；再定量评估转出时机，如平台期连续2周无进步，启动转出评估，与医保合规联动。安置层级定性分类量化评估工具定程度排除与转出定性先行先定性再定量护理院收治标准010203适用人群条件包括脑卒中、脑外伤等导致大部分或完全失能且病情稳定者，以及综合医院术后（如脑外、骨科、重症）病情稳定但仍需延续性医疗护理的患者，均属适用人群。神经系统疾病致残及术后延续护理适用于认知障碍伴生活不能自理、有走失或行为安全风险者，以及截瘫、四肢瘫等长期卧床、无手术或治疗指征的患者，需住院提供安全监护与基础护理。认知障碍伴行为安全风险及长期卧床老年病、慢性病病情稳定但大部分或完全失能，需住院护理（含多病共存需每日监测调药），以及植物状态/持续意识障碍、脑瘫等神经肌肉疾病所致严重失能者，均符合收治标准。老年慢性病失能及意识障碍持续医疗监测与用药调整需求并发症风险与安全防护需求重度功能缺损与基础护理依赖适用病情稳定但需每日监测生命体征、调整用药的患者，如多病共存、慢性病急性期后患者。通过量化评估工具确认医疗必要性，确保住院期间能及时处理异常指标，避免病情反复。针对认知障碍伴走失行为风险、长期卧床易发压疮感染、植物状态需气道护理等患者。需专业医疗干预预防并发症，满足医疗必要性门槛，降低突发意外风险。完全失能、依赖他人照料且无法居家护理的群体，如截瘫、四肢瘫、严重神经肌肉疾病患者。经统一评估量表判定为重度依赖，需住院提供基础医疗护理及防跌倒、防误吸等保障。医疗必要性门槛急性期与生命体征不稳定诊断不明需进一步检查能力完好且无医疗需求急性期疾病如进展性卒中、急性心梗、严重感染等，或生命体征不稳定如恶性高血压、心衰、急性DVT未处理，需立即上转综合医院抢救，不收入护理院。患者病情诊断不明确，需要进一步检查确定病因时，不属于护理院收治范围，应转至综合医院完善相关检查，避免延误诊治。老年人能力评估为完好、无任何医疗护理需求者，不属于医疗机构收治对象，应引导至养老机构或居家社区照护，资源合理配置。排除与上转标准转出标准与识别患者经评估后，病情已稳定，无急性期症状，无需每日医疗监测或调药，且无新发医疗需求，符合转养老院条件，可转入长期照护机构。连续2周功能评估无显著进步，康复目标已达成，无继续住院康复必要，需启动转出评估，转向养老机构提供生活照料与基础护理服务。根据排除标准，能力完好、无医疗需求者不属于医疗机构收治范围，应引导至养老或居家；若家庭无承接能力，则优先转至养老院。病情稳定且无持续医疗需求功能评估无显著进步且康复目标达成能力完好或仅有生活照料需求且家庭无承接能力转养老院条件根据平台期识别要求，连续2周功能评估无显著进步且康复目标达成，表明患者不再需要高强度康复训练，可转入居家或社区进行维持性照护，避免医疗资源浪费。功能状态达到稳定或轻度依赖水平患者无新发医疗需求，如无需每日监测调药、无感染或急性症状，且排除能力完好但无医疗需求者（应引导至养老/居家），确保居家环境安全可行。无持续医疗需求或并发症风险住院必要性四维论证中，社会条件若家庭无承接能力则需住院；反之，若家庭可提供生活照料、安全监护及基础护理，并配合转诊流程（如用药交接、FAST识别培训），方可转居家/社区。家庭具备基本承接能力与社会支持转居家社区条件患者出现FAST（面部下垂、手臂无力、言语不清）等新发卒中征象，或意识障碍突然加重，必须立即上转综合医院。出院前须教会家属FAST识别，确保紧急情况能快速响应，避免延误救治。新发卒中征象需即刻转诊患者出现高热、严重感染征象，或发生急性外伤骨折，属于护理院排除标准。此类情况需即转综合医院进行抗感染或骨科急诊处理，防止病情恶化，保障患者生命安全。严重感染与外伤骨折紧急处理急性心衰（如NYHAⅢ–Ⅳ级）或新发癫痫发作，提示生命体征不稳定或神经系统急症。护理院无法提供抢救条件，必须即刻转诊，同时记录发作时间、症状及用药情况，便于综合医院快速接诊。急性心衰与癫痫发作转诊要求紧急上转指征流程与合规要点入院评估流程初筛与量化评估入院后量表评估与上级查房住院必要性四维论证入院前首先进行人群与程度门槛的初步筛选，统一使用量化工具判断失能程度。全机构需统一评估口径，确保“程度”判定有据可依，避免主观偏差，为后续安置层级提供客观依据。入院24至72小时内必须完成全套量表评估，3天内由上级医师查房，论证住院必要性。此流程确保医疗需求及时确认，同步记录病程，为医保合规与后续治疗提供基础。从功能缺损、医疗需求、并发症风险、社会条件四方面综合论证住院必要性，与医保稽查口径一致。尤其强调家庭无承接能力作为社会条件考量，确保收治合理且符合政策要求。010203功能缺损与医疗需求双重评估并发症风险动态研判社会条件与家庭承接能力以量化工具评估患者自理能力缺损程度（如ADL评分），结合是否需每日监测调药、延续性医疗护理等需求，判断住院必要性。此维度与医保稽查口径一致，是入院核心依据。评估患者是否存在急性期并发症风险，如进展性卒中、心衰、严重感染等。若风险较高且需密切监护，则符合住院指征；若已稳定或可控，则启动转出评估。考察家庭是否具备照护能力（如无照料者、居家护理条件不足）。若患者功能缺损但家庭无承接能力，则住院必要性成立；反之可引导至养老或居家，避免资源浪费。住院必要性论证010203连续2周功能评估无显著进步、康复目标达成、无新发医疗需求时启动转出评估；每90天医保周期小结时同步评估，与医保合规联动，确保及时转出。完成评估后，需与家属及接收机构对接，出具出院小