2026年病历书写规范及体格检查要点试题(附答案)

2026年病历书写规范及体格检查要点试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.关于2026年新版《病历书写基本规范》中电子病历的规定，下列哪项错误？A.电子病历需采用结构化录入，关键信息需设置必填项B.上级医师审阅电子病历时，应通过系统留痕确认，不可手写签名覆盖C.急诊电子病历可在患者离院后6小时内补记，但需标注补记时间D.电子病历归档后，任何修改需经医务部门审批并保留修改痕迹2.首次病程记录的完成时间应为患者入院后：A.2小时内B.6小时内C.8小时内D.12小时内3.主诉书写的核心要求是：A.体现症状、体征及持续时间，字数不超过20字B.包含疾病诊断，如“2型糖尿病3年”C.描述辅助检查结果，如“发现肺部阴影1周”D.详细记录诊疗经过，如“反复胸痛3天，外院输液后缓解”4.现病史中“诊疗经过”的书写需重点记录：A.患者自行服用的保健品名称B.外院具体用药名称、剂量及疗效（如“头孢呋辛1g静滴qd×3天，发热未缓解”）C.家属对治疗的主观评价D.未明确诊断的检查项目无需记录5.关于体格检查中生命体征的记录，正确的是：A.体温测量需注明方法（口温/腋温/肛温），腋温正常范围为36.0-37.0℃B.脉搏记录为“72次/分”，无需区分脉率与心率差异C.呼吸频率记录为“18次/分”，无需描述呼吸节律D.血压测量需注明体位（坐位/卧位），双侧血压差异＞10mmHg需记录6.颈部淋巴结触诊的正确顺序是：A.耳前→耳后→枕部→颌下→颏下→颈前三角→颈后三角→锁骨上窝B.枕部→耳后→耳前→颏下→颌下→颈后三角→颈前三角→锁骨上窝C.颌下→颏下→耳前→耳后→枕部→颈前三角→颈后三角→锁骨上窝D.锁骨上窝→颈后三角→颈前三角→颏下→颌下→耳前→耳后→枕部7.肺部叩诊时，正常肺下界移动度的范围是：A.3-5cmB.6-8cmC.9-11cmD.12-14cm8.腹部触诊中，深部滑行触诊法主要用于检查：A.腹壁紧张度B.肝脾等腹腔脏器C.腹部包块的位置、大小及活动度D.压痛及反跳痛9.下列哪项属于脑膜刺激征？A.霍夫曼征B.克氏征C.巴宾斯基征D.奥本海姆征10.手术记录的书写要求中，错误的是：A.由术者或第一助手在术后24小时内完成B.需记录麻醉方式、切口类型（清洁/污染）及缝合方法C.无需描述术中失血量，仅记录输血量即可D.需详细记录切除组织的外观及送病理检查情况11.门急诊病历中，“诊断”部分的书写要求是：A.初步诊断需按主次排序，已明确的疾病在前，待查在后B.仅记录最终诊断，无需区分初步诊断与修正诊断C.待查病例可写“发热待查”，无需列举可能病因D.中医诊断需单独列出，与西医诊断并列12.关于病历修改的规范，正确的是：A.电子病历错字可用“删除键”直接删除，无需保留原内容B.手写病历修改时，需用双线划去错误内容，保持原记录可辨认C.上级医师修改下级医师病历时，仅需在修改处签名，无需注明日期D.抢救记录因紧急未及时书写时，可在抢救结束后24小时内补记13.体格检查中，甲状腺触诊的正确方法是：A.患者仰头，检查者站于患者前方，拇指置于甲状软骨下方触诊B.患者低头，检查者站于患者后方，示指与中指从甲状软骨两侧滑行触诊C.仅需触诊甲状腺峡部，侧叶无需检查D.触诊时无需注意甲状腺的质地、压痛及震颤14.心脏听诊的正确顺序是：A.二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区B.主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→肺动脉瓣区→二尖瓣区→三尖瓣区C.三尖瓣区→二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区D.肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区→二尖瓣区15.下列哪项属于现病史中“病情发展与演变”的内容？A.患者既往高血压病史5年B.本次发病后第2天出现咳嗽，第3天痰中带血C.患者母亲有糖尿病史D.患者职业为教师，长期用嗓16.新生儿病历中，“出生史”需重点记录：A.母亲孕期饮食偏好B.分娩方式（顺产/剖宫产）、出生时Apgar评分及复苏情况C.父亲的身高体重D.新生儿出生后首次排便时间（无需具体到小时）17.关于体格检查中“脊柱与四肢”的记录，错误的是：A.需描述脊柱有无侧弯、压痛及叩击痛B.四肢需检查有无水肿、畸形，无需记录肌力与肌张力C.关节需检查活动度、有无红肿热痛及积液D.杵状指（趾）需具体描述累及指（趾）的数量及程度18.死亡记录的完成时间应为患者死亡后：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内19.下列哪项符合2026年规范中“辅助检查”的记录要求？A.仅记录本次住院期间的检查结果，外院检查无需粘贴B.需注明检查的具体时间（精确到分钟）及检查机构C.异常结果用红色笔标注，正常结果无需标注D.影像报告仅需记录结论，无需描述影像所见20.体格检查中，肝触诊的正确手法是：A.患者平卧位，双腿伸直，检查者右手掌平放于右上腹，自脐水平向上触诊B.患者屈膝仰卧，检查者右手四指并拢，指端指向肋缘，随患者呼气时深压并向上触诊C.触诊时仅需记录肝下缘是否触及，无需描述质地、边缘及压痛D.肝颈静脉回流征检查时，需按压肝脏10秒后观察颈静脉充盈情况二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.2026年病历书写规范中，“主诉”的书写原则包括：A.用患者原话或通俗语言，避免使用诊断术语B.包含症状/体征+持续时间，如“反复上腹痛2周，加重3天”C.字数控制在20-30字，复杂病情可适当延长D.若无症状（如体检发现），需描述检查结果+时间，如“发现血压升高1月”2.体格检查中，“一般状态”需记录的内容有：A.发育（正常/异常）、营养（良好/中等/不良）B.意识状态（清醒/嗜睡/昏迷等）C.面容与表情（急性病容/慢性病容等）D.体位（自主/被动/强迫体位）3.关于“现病史”的书写，正确的有：A.需记录起病情况（诱因、缓急），如“劳累后突发胸痛2小时”B.需描述症状的特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解/加重因素）C.需记录与鉴别诊断相关的阴性症状，如“无咳嗽、咳痰”D.需详细记录患者的心理状态（如“焦虑、失眠”）4.肺部听诊的内容包括：A.呼吸音（肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音）B.啰音（湿啰音、干啰音）C.语音共振D.胸膜摩擦音5.2026年规范中，电子病历的管理要求包括：A.需设置操作权限，实习医师仅可查看，不可录入B.归档后电子病历的存储时间不少于30年（门急诊）或50年（住院）C.需具备数据备份与恢复功能，防止丢失D.患者可通过医院信息系统查询本人电子病历的完整内容6.腹部触诊中，“压痛与反跳痛”的检查要点有：A.由浅入深按压，先触诊无痛区域，再触诊疼痛部位B.反跳痛检查时，按压后迅速抬手，观察患者是否出现疼痛加重C.麦氏点压痛提示阑尾炎，需记录具体位置（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）D.全腹压痛伴肌紧张、反跳痛提示急腹症（如胃肠穿孔）7.手术同意书中需明确告知患者的内容包括：A.手术名称、目的及方式B.术中/术后可能出现的风险（如出血、感染、器官损伤）C.替代治疗方案（如保守治疗的可行性及利弊）D.主刀医师的学历及从业年限8.神经系统检查中，“浅反射”包括：A.角膜反射B.腹壁反射C.提睾反射D.跟腱反射9.关于“抢救记录”的书写，正确的有：A.需记录抢救时间（精确到分钟）、参与人员及职称B.需描述抢救措施（如心肺复苏、气管插管、用药名称及剂量）C.因紧急未及时书写时，需在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间D.仅需记录最终抢救结果，无需记录病情变化过程10.体格检查中，“淋巴结检查”的注意事项包括：A.触诊时需注意淋巴结的大小、数目、质地、活动度及压痛B.锁骨上淋巴结肿大需警惕胸腹腔肿瘤转移C.颈部淋巴结触诊时，患者需头稍低或偏向检查侧，放松肌肉D.腋窝淋巴结需检查5组（胸肌组、中央组、肩胛下组、锁骨下组、外侧组）三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.门急诊病历中，“处理意见”需具体到用药名称、剂量、疗程及注意事项（如“左氧氟沙星0.5gpoqd×7天，餐后服用”）。（）2.住院患者的体温单中，手术当日需记录手术时间（精确到分钟），术后首日体温每4小时测量1次。（）3.体格检查中，甲状腺肿大需分度：Ⅰ度能看到不能触及，Ⅱ度能触及能看到但不超过胸锁乳突肌，Ⅲ度超过胸锁乳突肌。（）4.电子病历中，实习医师书写的病历需经带教医师审阅、修改并电子签名后生效。（）5.现病史中，“发病以来一般情况”仅需记录饮食、睡眠，无需记录二便情况。（）6.心脏听诊时，杂音需描述部位、时期（收缩期/舒张期）、性质（吹风样/隆隆样）、强度（6级分级法）及传导方向。（）7.死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持。（）8.腹部叩诊中，移动性浊音阳性提示腹腔积液＞500ml。（）9.神经系统检查中，巴宾斯基征阳性表现为拇趾背伸，其余四趾扇形展开，提示锥体束损害。（）10.2026年规范中，病历书写需使用蓝黑或碳素墨水，电子病历需采用符合国家标准的数字签名。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2026年《病历书写基本规范》中“现病史”的书写要点。2.体格检查中，如何正确触诊肝脏？需记录哪些内容？3.门急诊病历与住院病历的核心区别有哪些？（至少列出5项）4.简述脑膜刺激征的检查方法及临床意义。五、案例分析题（共20分）患者张某，男，56岁，因“突发胸痛2小时”就诊。急诊病历记录如下：“患者2小时前搬重物时出现胸骨后压榨性疼痛，伴冷汗，无恶心呕吐。既往有高血压史。查体：BP150/95mmHg，HR98次/分，律齐。心电图示ST段抬高。处理：硝酸甘油0.5mg舌下含服。”要求：根据2026年病历书写规范，指出上述记录中的5处不规范，并给出修改建议。答案一、单项选择题1.C2.C3.A4.B5.A6.A7.B8.C9.B10.C11.A12.B13.B14.A15.B16.B17.B18.C19.B20.D二、多项选择题1.ABD2.ABCD3.ABC4.ABCD5.BC6.ABCD7.ABC8.ABC9.ABC10.ABCD三、判断题1.√2.√3.√4.√5.×6.√7.√8.×（＞1000ml）9.√10.√四、简答题1.现病史书写要点：①起病情况（时间、诱因、缓急）；②主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解/加重因素）；③病情发展与演变（症状的变化及新症状的出现）；④诊疗经过（外院检查、用药名称/剂量/疗效）；⑤与鉴别诊断相关的阴性症状；⑥发病以来一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化）。2.肝脏触诊方法：患者屈膝仰卧，检查者右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹（估计肝下缘下方），随患者深吸气时手指向上迎触下移的肝缘，呼气时手指稍向腹深部按压并上抬。需记录内容：肝下缘位置（右锁骨中线肋缘下/剑突下距离）、质地（软/韧/硬）、边缘（整齐/钝/锐）、表面（光滑/结节）、压痛及肝颈静脉回流征。3.门急诊与住院病历核心区别：①时效性：门急诊记录即时完成（抢救记录6小时内补记），住院病历需在入院24小时内完成；②内容深度：门急诊侧重主诉、现病史、查体及处理，住院病历需完整记录既往史、个人史、家族史等；③记录主体：门急诊多为经治医师单独书写，住院病历需上级医师查房记录、病程记录等；④辅助检查：门急诊可能仅记录关键检查，住院需系统记录全部检查；⑤归档要求：门急诊病历可留存患者或医院，住院病历必须完整归档。4.脑膜刺激征检查方法及意义：①颈强直：患者仰卧，检查者轻托其枕部并前屈，正常可屈至下颌抵胸骨柄；若抵抗感增强为阳性，提示脑膜受刺激。②克氏征：患者仰卧，一侧髋、膝关节屈曲成直角，检查者抬高小腿，正常可伸至135°以上；若伸膝受限伴疼痛为阳性。③布氏征：患者仰卧，前屈其颈部时，双髋、膝关节自动屈曲为阳性。三者阳性均提示脑膜炎、蛛网膜下腔出血等脑膜炎症或出血性疾病。五、案例分析题不规范处及修改建议：①主诉未记录持续时间：原记录无“2小时”，应改为“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”。②现病史遗漏“伴随症状”的详细描述：未记录是否有放射痛（如左肩背部）、是否缓解（含服硝酸甘油后是否减轻），需补充“疼痛向左肩背部放射，