尿毒症患者护理查房

尿毒症患者护理查房——精准评估·规范护理·全程防控病例导入·系统评估·方案实施·并发症防控汇报人护士长日期2026年08月03日查房导览01病例导入典型病例切入，建立临床情境与查房目标02评估监测系统评估框架与核心实验室指标动态监测03方案实施饮食管理、容量控制与用药监护核心措施04生命线守护动静脉内瘘全周期护理与并发症应急05并发症防控多系统并发症识别、预防与紧急处置策略06质量提升查房流程规范、护理质量评价与持续改进01病例导入以案为引，精准施护典型病例切入，建立临床情境与查房目标典型病例：从一例透析患者谈起患者基本信息男性，52岁慢性肾功能不全（尿毒症期）维持性血液透析3年胸闷、气促3天入院入院体征150/90mmHg

血压SpO₂92%双肺底湿啰音双下肢中度凹陷性水肿实验室关键指标指标数值临床意义Hb78g/L重度贫血血肌酐865μmol/L显著升高血钾5.8mmol/L高钾血症PTH650pg/mL继发性甲旁亢系统评估：多维度护理问题梳理"三维评估，精准锁定六大护理问题"生理功能评估循环系统心功能不全，容量负荷过重，内瘘功能尚可但需监测血流量血液系统中重度肾性贫血，Hb78g/L，乏力、面色苍白、活动耐力降低代谢营养血清白蛋白偏低，电解质紊乱（高钾、低钠），血糖控制未达标心理社会评估焦虑情绪长期患病，对疾病预后担忧照护压力经济负担重，妻子为主要照顾者，文化程度低，护理知识不足依从性缺口依从性尚可，但对饮食控制认知不足，偷吃高钾食物风险评估心血管事件风险心功能不全+高血压+高钾血症叠加，心律失常及心梗风险高容量过载风险透析间期体重控制不佳，易诱发急性心衰护理诊断与目标：明确干预方向护理诊断是连接评估与措施的桥梁五大核心护理诊断01营养失调低于机体需要量，与长期蛋白丢失、食欲减退、透析消耗有关02体液过多与肾小球滤过功能下降、水钠潴留有关03有感染的危险与机体免疫力低下、血管通路与外界接触有关04皮肤完整性受损风险与水肿、瘙痒、凝血机制异常有关05潜在并发症高血压、心力衰竭、心律失常、高钾血症护理目标营养摄入达标血清白蛋白维持35g/L以上体重控制透析间期体重增长控制在干体重的3%-5%感染预防无感染发生，内瘘功能良好健康教育患者及家属掌握基本护理技能，保持乐观心态配合治疗02评估监测数据为基，评估先行系统评估框架与核心指标动态监测生命体征监测：守住安全底线"动态监测是早期预警的基础"血压动态监测每2-4小时测量记录收缩压控制120-140mmHg，警惕晨峰血压及高血压危象心率与心律评估持续心电监护关注QT间期延长、室性早搏，警惕高钾血症致缓慢性心律失常呼吸频率与深度监测Kussmaul呼吸等酸中毒代偿呼吸急促＞24次/分提示肺水肿，维持SpO₂≥95%体温波动分析鉴别透析相关发热与感染性发热警惕透析后低体温＜36℃核心实验室指标：数据驱动的病情判断血钾>5.5mmol/L需紧急处理，警惕T波高尖等心电图改变四项指标联动分析，单一异常追溯关联因素监测指标正常范围尿毒症异常值临床意义血肌酐(Scr)44-97μmol/L>707μmol/L反映肾小球滤过功能，值越高损害越重尿素氮(BUN)2.9-7.5mmol/L>20mmol/L蛋白质代谢产物蓄积，提示排泄障碍血钾3.5-5.5mmol/L>5.5mmol/L排钾障碍致心律失常风险血磷0.8-1.45mmol/L>1.8mmol/L继发甲旁亢和血管钙化风险出入量管理：容量负荷的精准把控出入量管理是预防心衰的核心手段精细化记录体系分时段统计每8小时分时段出入量统计表，重点记录超滤量、尿液比重、呕吐物性状出血预警咖啡样呕吐物提示上消化道出血，需立即评估容量负荷评估体征综合判断综合体重日增长≤0.5kg、颈静脉怒张、肺部湿啰音等体征生物电阻抗检测采用生物电阻抗分析仪检测细胞外液/细胞内液比值，客观评估容量状态透析参数关联分析超滤差异对比超滤设定值与实际脱水量差异，计算钠梯度钠蓄积风险透析液钠-血钠＞5mmol/L提示钠蓄积风险液体折算静脉营养/口服流质按1:1，高渗液体按1.5:1透析充分性：Kt/V与尿素下降率评估透析充分性是决定患者长期预后的关键指标1.2-1.4Kt/V值目标区间65%-70%尿素下降率目标区间≥200mL/min内瘘血流量排查狭窄或血栓监测节点与干预措施监测节点Kt/V值干预措施基线评估0.9初始状态，未达标调整透析器面积1.1提升透析效率延长透析时间1.3接近目标区间稳定维持1.35达标，持续监测干预路径：基线评估→调整透析器面积→延长透析时间→稳定维持营养状态评估：识别蛋白质-能量消耗"营养状态直接影响透析患者

生存质量

与

长期预后"储备指标白蛋白：≥35g/L

正常低于阈值提示营养不良，需结合CRP排除炎症干扰前白蛋白半衰期1.9天反映短期营养变化；白蛋白半衰期

20天，体现长期储备体成分指标BMI18.5-25kg/m²低于18.5提示蛋白质-能量消耗综合征，需排除水肿干扰上臂肌围

男≥22.2cm

女≥20.9cm低于标准提示肌肉萎缩，需加强营养干预炎症与功能筛查SGA量表适合老年患者快速筛查；生物电阻抗需固定容量状态检测以提高准确性CRP<5mg/L

正常超过阈值提示微炎症状态，加速蛋白质分解代谢03方案实施三维干预，精准落地饮食管理、容量控制与用药监护核心措施饮食管理：低蛋白低磷低钾低钠四原则饮食管理是尿毒症患者非药物治疗的核心优质低蛋白每日0.6-0.8g/kg理想体重，50%以上为优质蛋白（鸡蛋清、鱼肉、鸡胸肉）大豆蛋白占比可达35%精准控磷每日磷摄入<800mg，肉类焯水去磷30%-50%随餐嚼服磷结合剂，禁食动物内脏、坚果、碳酸饮料严格限钾蔬菜先切后泡去钾40%-60%，禁食香蕉、橙子等高钾食物禁用含氯化钾低钠盐，血钾>5.5mmol/L启动应急处理低钠限水每日盐<3g，称量盐勺定量每日饮水量=前日尿量+500ml，刻度水杯定量饮用容量控制：干体重评估与超滤管理干体重精准评估综合

BIA生物电阻抗、肺超声B线、BNP水平及动态血压监测每1-2周重新评估，避免长期固定值导致容量负荷偏差超滤量设定透析间期体重增长控制在干体重的

3%-5%，每日增长

≤1kg初始超滤率

10-15ml/kg/h，高危患者降至

5-8ml/kg/h口渴管理含服冰块、柠檬片或薄荷叶刺激唾液分泌，避免冰水加重口渴限制粥类、冰淇淋等高水分食物，室内保持适宜湿度用药监护：贫血与钙磷代谢药物管理五类药物规范用药，是改善肾性贫血和控制骨代谢病的关键EPO+铁剂联合皮下注射每周3次联合蔗糖铁静脉滴注目标Hb维持100-120g/L避免过高增加心血管事件风险罗沙司他空腹或与食物同服避免与磷结合剂、铁剂同服间隔≥1小时磷结合剂碳酸钙/醋酸钙随餐嚼服适用于低钙患者，监测血钙防高钙血症司维拉姆整片吞服不可嚼碎，适用于高钙或血管钙化患者活性维生素D（骨化三醇）晚餐后服用促进钙吸收同步监测血钙、血磷及iPTH避免继发性甲旁亢加重健康教育：提升患者自我管理能力患者自我管理能力是长期预后的决定性因素饮食教育识别高钾食物香蕉、橙子、土豆掌握蔬菜焯水去钾技巧阅读食品标签，识别含磷添加剂如磷酸盐，避免加工食品用药指导按时服药漏服可致血磷升高或贫血加重磷结合剂需随餐服用降压药需根据透析日调整症状识别高钾血症早期信号手指麻木、心慌、肌肉无力内瘘异常需立即就医震颤减弱或消失、穿刺部位红肿疼痛每日固定时间、固定衣物称重并记录04生命线守护生命通路，全程守护动静脉内瘘全周期护理与并发症应急处理每日自检：看·摸·听三步法"患者自检是内瘘安全的第一道防线"看—视诊排查观察内瘘侧手臂排查红肿、淤青、皮疹、破溃及渗液透析后重点查看针孔有无流脓或出血不止，对比双侧手臂有无不明原因肿大摸—触诊感知将2-3个手指轻置于内瘘血管上方感受持续震颤感为正常透析后24小时内避免用力触摸针孔轻柔检查沿线有无硬结听—听诊确认耳朵贴近内瘘血管处听到与心跳节奏相近的沙沙血流声每日固定晨起、睡前检查发现震颤或杂音消失立即就医穿刺后护理：止血与防感染要点规范穿刺后护理是预防内瘘感染和血栓的关键正确按压止血透析结束后采用指压法按压，力度以"能摸到血管搏动、无渗血"为准普通患者按压10-15分钟，服用抗凝药物者延长至20-30分钟禁止用力揉搓穿刺部位，避免内瘘血栓形成保持干燥清洁穿刺点用无菌敷料覆盖，24小时内针眼处严格避水洗澡时使用专用防水贴或保鲜膜严密包裹手臂敷料潮湿或被污染应立即更换，避免细菌沿针道侵入密切观察伤口留意穿刺点周围是否有红、肿、热、痛或异常渗液一旦出现感染迹象，特别是伴有脓性分泌物时，立即联系透析团队处理功能锻炼：让内瘘更强壮握力球训练术后1周起，用内瘘侧整个手掌轻挤压握力球，非指尖软硬适中的握力球，轻挤压10-15分钟/每日3-4次促进血管发育使内瘘更粗壮轻柔渐进避免过猛用力，动作需轻柔手腕旋转顺逆时针各10次手臂自然伸直，缓慢旋转维持血管弹性促进手臂血液循环抬手练习抬至与肩同高，保持5秒后缓慢放下内瘘侧手臂缓慢抬起重复10次/每日2次促进血液回流禁止剧烈运动禁举哑铃、跳绳，避免血管损伤日常防护：三禁止与应急处理日常防护意识决定内瘘使用寿命三禁止原则禁测血压抽血输液注射禁止在内瘘侧手臂测血压、抽血、输液或注射禁戴手表过紧首饰禁止佩戴手表或过紧首饰，穿袖口宽松的棉质衣物禁提超过5公斤重物禁止提举超过5公斤重物，睡觉时避免压迫内瘘侧手臂出血应急处理01指腹垂直按压穿刺点上方1厘米处立即用无菌纱布叠块，指腹垂直按压02持续按压15分钟以上力度以止血且能摸到微弱震颤为准03服抗凝药者按压30分钟并抬高手臂手臂保持高于心脏位置血肿处理24小时内冰袋间歇冷敷毛巾包裹冰袋，避开吻合口，每次10分钟，间隔30分钟48小时后温热毛巾湿敷40℃温热毛巾湿敷，每日2次，促进吸收任何时候禁止揉搓血肿部位鼓包变大或疼痛需立即就医血栓识别：黄金救治24小时内瘘震颤消失是血栓的红色警报，24小时内为黄金救治期识别信号内瘘震颤或血流声消失最核心预警信号，需立即就医伴随症状肢体发凉、疼痛、手臂肿胀，提示血栓形成每日至少三次检查晨起、透析前、睡前，养成监测习惯紧急处置黄金救治期：24小时内越早干预恢复成功率越高透析间期避免低血压血压过低会大幅增堵塞风险发现异常立即联系透析中心切勿等待观望超过24小时未处理，可能需重新手术建立内瘘，增加患者痛苦和经济负担05并发症防控防患未然，化险为夷多系统并发症识别、预防与紧急处置策略透析中低血压：早期识别与干预分级处置措施轻度立即停止超滤，取头低脚高

15°-30°

体位中度补充生理盐水

100-200ml，调整透析液钠浓度至

145-150mmol/L重度遵医嘱使用升压药物，必要时终止透析脱水过多过快透析间期体重增长超过干体重

5%降压药使用不当透析前服用强效降压药营养不足空腹透析，血浆渗透压降低早期识别信号症状预警头晕、心慌、出冷汗、视物模糊、打哈欠血压阈值收缩压

<90mmHg，或较透析前下降

>30mmHg预防策略模式优化采用钠梯度或低温透析，超滤率控制在

10-15ml/kg/h用药管理透析前避免服用强效降压药，透析中避免大量进食失衡综合征：高危人群预判与管理首次透析与高毒素患者是失衡综合征高危人群，需制定个体化透析方案高危人群筛查首次透析或间隔较长血浆尿素氮显著升高老年、儿童及合并中枢疾病中枢神经系统疾病患者风险更高高毒素水平血肌酐＞1000μmol/L，尿素氮＞30mmol/L症状分级识别01轻度头痛、恶心、呕吐、烦躁不安→减缓血流速并吸氧02中度肌肉痉挛、定向力障碍、视力模糊→暂停超滤，对症处理03重度意识障碍、抽搐、昏迷→立即终止透析，静脉输注高渗盐水预防措施短时低频透析首次透析时间≤2小时，逐步降低毒素浓度透析液添加葡萄糖或甘露醇维持血脑屏障渗透压平衡个体化透析处方高危患者制定个体化透析处方和过渡期治疗方案高危患者必须制定个体化透析处方与过渡期治疗方案高钾血症：致命性心律失常的防控血钾

＞5.5mmol/L

需立即处理，＞6.0mmol/L

可致心脏骤停5.5mmol/L紧急阈值需立即处理6.0mmol/L危险阈值可致心脏骤停紧急处理三步法01拮抗心脏毒性稳定心肌细胞膜，10%葡萄糖酸钙

10-20ml

缓慢静脉推注02促进钾向细胞内转移纠正电化学梯度，胰岛素+葡萄糖静脉滴注，或碳酸氢钠纠正酸中毒03促进钾排出清除体内多余钾，口服降钾树脂，紧急透析治疗饮食防控禁高钾食物香蕉、橙子、土豆、菌菇等焯水去钾蔬菜先切后泡或焯水，去除率

40%-60%慎选盐品禁用含氯化钾的低钠盐，警惕隐形钾来源心血管并发症：容量与血压双线管理心血管并发症是尿毒症患者首位死因，容量和血压双线管理是关键心衰早期识别活动后气促、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、双肺底湿啰音超声心动图：左心室肥厚、LVEF下降（本例

LVEF45%）血压管理目标血压

≤140/90mmHg，透析患者推荐

130/80mmHg

左右透析日根据透析清除率调整降压药，避免透析中血压剧烈波动容量依赖性高血压以控制干体重为基础，联合用药容量控制透析间期体重增长不超过干体重

5%每日限盐

＜3g，减少水钠潴留出现端坐呼吸、双肺广泛湿啰音提示急性心衰，需紧急超滤脱水感染防控：透析患者的免疫防线感染是尿毒症患者的第二大死因，免疫力低下使透析患者处于持续高危状态常见感染类型穿刺部位感染红肿、疼痛、流脓，局部处理不及时可发展为败血症肺部感染免疫力低下叠加肺水肿，表现为发热、咳嗽、咳痰全身感染发热、乏力、寒战，严重时引发败血症，需血培养明确病原菌预防措施透析区域达III类环境标准，每日紫外线消毒，地面含氯消毒剂擦拭穿刺部位保持干燥无菌，24小时内不沾水，透析前后做好手部消毒合理补充优质蛋白，每日1.2g/kg，增强机体抵抗力避免去人群密集场所，远离感冒、发烧等感染人群感染处理局部感染：碘伏消毒，涂抹抗菌药膏，严重时暂停此处穿刺全身感染：遵医嘱使用抗生素，根据肾功能调整剂量，避免肾毒性药物皮肤瘙痒与肾性骨病：被忽视的并发症皮肤瘙痒机制中分子毒素（如β2微球蛋白）蓄积刺激皮肤神经末梢透析优化延长透析时间至每周12-15小时或使用高通量透析器，提升中分子毒素清除护理措施禁用手抓挠，温水擦拭后涂抹温和保湿霜，穿宽松棉质衣物关键排查严重瘙痒需排查继发性甲旁亢，PTH显著升高可加重瘙痒肾性骨病机制高磷血症→低钙血症→活性维生素D缺乏→继发性甲旁亢→骨吸收增加磷控制钙磷乘积控制在目标范围内，使用磷结合剂降低血磷PTH抑制活性维生素D（骨化三醇）抑制PTH分泌，改善骨代谢骨评估通过双能X线吸收法（DXA）评估骨密度，骨质疏松高风险者给予抗骨吸收药物共同根源：中分子毒素蓄积·钙磷代谢紊乱贫血与出血倾向：血液系统的双重挑战肾性贫血管理核心病因EPO缺乏，致正细胞正色素性贫血EPO皮下注射每周3次，联合蔗糖铁静脉滴注罗沙司他空腹服用，与磷结合剂/铁剂间隔≥1小时目标Hb100-120g/L漏服处理无需补服，按原计划继续，避免剂量叠加

警示：Hb过高增加心血管事件和血栓风险出血倾向防控血小板功能障碍凝血时间延长，表现为瘀斑、鼻衄、牙龈出血枸橼酸抗凝透析中替代肝素，减少全身抗凝干扰NSAIDs用药警示慎用非甾体抗炎药，必须时联用质子泵抑制剂护胃便潜血监测定期检测，黑便或呕血立即禁食就医06质量提升规范引领，持续精进查房流程规范、护理质量评价与持续改进查房前准备：信息与物品双核查充分准备是高效查房的前提患者资料查阅既往病史、确诊时间、并发症及当前治疗方案透析记录：日程、时长、超滤量、Kt/V值及异常反应用药与过敏史，标注药物过敏或不良反应记录心理状态、家庭支持及疾病管理认知程度器械准备基础监测：血压计、听诊器、体温计、血氧饱和度监测仪透析物品：管路、无菌敷料、消毒液、止血带急救药品：肾上腺素、阿托品、葡萄糖酸钙、降钾树脂环境准备室