2026年病历书写规范考试题(附答案)

2026年病历书写规范考试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.首次病程记录必须在患者入院后多少小时内完成（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：D2.下列哪项不属于主诉书写的基本要求（）A.症状+持续时间B.使用诊断术语C.不超过20字D.避免使用缩写答案：B3.对手术记录的书写时限，下列正确的是（）A.术后6小时内B.术后12小时内C.术后24小时内D.术后48小时内答案：C4.死亡记录中“死亡讨论”应在患者死亡后多少小时内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.一周答案：C5.入院记录中“既往史”不包括（）A.传染病史B.外伤手术史C.月经史D.药物过敏史答案：C6.下列关于电子病历修改的说法正确的是（）A.可直接覆盖原文B.修改后应保留痕迹C.可由任何医师修改D.无需再次签名答案：B7.24小时内入出院记录适用于（）A.住院不足24小时即死亡者B.住院不足24小时即出院者C.住院不足12小时者D.门诊手术者答案：B8.抢救记录书写时限为（）A.抢救结束后2小时B.抢救结束后4小时C.抢救结束后6小时D.抢救结束后8小时答案：C9.下列哪项不是出院记录必须包含的内容（）A.入院诊断B.住院天数C.病理号D.出院医嘱答案：C10.首次病程记录的核心部分是（）A.鉴别诊断B.诊疗计划C.病例特点D.初步诊断答案：C11.对“日常病程记录”书写频率的要求，一级护理患者至少（）A.每日1次B.每2日1次C.每周2次D.每周1次答案：A12.下列哪项属于手术清点记录内容（）A.麻醉方式B.术中出血量C.纱布器械数目D.手术切口分级答案：C13.会诊记录单应由申请会诊科室医师在会诊结束后多少小时内完成（）A.2小时B.4小时C.6小时D.24小时答案：D14.关于“知情同意书”签署，下列正确的是（）A.可由护士长代签B.患者不会写字时可按手印C.紧急情况下可由住院医师代签D.无需注明签署时间答案：B15.新生儿出生记录应在出生后多少小时内完成（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：D16.下列哪项不是输血同意书必须记录的内容（）A.输血指征B.血型C.输血次数D.输血不良反应处理预案答案：C17.对“转科记录”书写时限的要求是（）A.转出前完成B.转入后2小时C.转入后6小时D.转入后24小时答案：A18.下列哪项属于术前小结内容（）A.麻醉分级B.手术适应证及禁忌证C.病理报告D.术后抗生素选择答案：B19.关于“死亡病例讨论”，下列哪项必须记录（）A.家属发言B.死亡原因分析C.抢救费用D.尸体解剖结果答案：B20.下列哪项属于“长期医嘱”书写要求（）A.每日开具B.有效时间>24小时C.需注明stD.无需停止医嘱答案：B21.下列哪项不是“出院记录”中对治疗经过的描述要求（）A.手术名称B.用药剂量C.检查阳性结果D.会诊意见答案：B22.对“日间手术”病历，下列说法正确的是（）A.无需首次病程B.可免写出院记录C.仍需术前小结D.无需手术记录答案：C23.下列哪项属于“病重（危）通知单”必须内容（）A.住院费用B.病情变化时间C.家属身份证号D.医保类型答案：B24.下列哪项属于“麻醉访视记录”内容（）A.麻醉费用B.ASA分级C.手术切口大小D.术后病理答案：B25.关于“门诊病历”书写，下列正确的是（）A.可只写诊断不写病史B.初诊必须写主诉现病史C.复诊无需体格检查D.无需签名答案：B26.下列哪项属于“临床路径”变异记录内容（）A.变异原因B.住院总费用C.护理级别D.医保报销比例答案：A27.对“电子病历系统”时间戳，下列正确的是（）A.服务器时间为准B.本地电脑时间为准C.可手工修改D.无需记录秒答案：A28.下列哪项属于“交接班记录”核心内容（）A.患者饮食B.需重点关注事项C.住院号D.主治医师姓名答案：B29.下列哪项属于“住院病案首页”必填项（）A.门诊号B.病理诊断C.新生儿出生体重D.婚姻状况答案：D30.关于“病历质量评级”，下列哪项属于乙级病历（）A.缺手术记录B.缺入院记录C.缺授权书D.缺入院前三天日常病程答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选少选均不得分）31.入院记录“个人史”应包括（）A.吸烟史B.饮酒史C.疫水接触史D.月经史E.药物过敏史答案：ABC32.下列属于“手术安全核查表”三方核对时机（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.离室前D.切口缝合前E.术后24小时答案：ABD33.下列哪些情况需重新签署知情同意书（）A.更换手术方式B.更换主刀医师C.术中扩大手术范围D.术后更改抗生素E.变更麻醉方式答案：ACE34.下列属于“出院记录”中“治疗效果”常用术语（）A.治愈B.好转C.未愈D.死亡E.转院答案：ABCD35.下列属于“抢救记录”必须内容（）A.抢救开始时间B.参加人员职称C.使用药物剂量D.家属是否在场E.抢救效果答案：ABCE36.下列哪些属于“住院病案首页”疾病编码必填项（）A.主要诊断B.其他诊断C.病理诊断D.损伤中毒外部原因E.新生儿出生体重答案：ABD37.下列属于“日常病程记录”重点（）A.症状体征变化B.重要检查结果C.治疗方案调整D.护理级别E.上级医师查房意见答案：ABCE38.下列哪些属于“术前讨论”参加人员（）A.科主任B.主刀医师C.麻醉医师D.护士长E.患者家属答案：ABCD39.下列哪些属于“输血病程记录”内容（）A.输血指征B.血型核对C.输血起止时间D.不良反应E.输血后复查结果答案：ABCDE40.下列哪些属于“电子病历系统”安全要求（）A.三级等保B.数字证书签名C.操作日志保存≥15年D.可随意导出PDFE.双机热备答案：ABCE三、填空题（每空1分，共20分）41.首次病程记录须由经治医师在患者入院________小时内完成并签名。答案：842.主诉应简明扼要，原则上不超过________个汉字。答案：2043.手术记录应由________医师书写，特殊情况下由________医师书写并注明原因。答案：手术者，第一助手44.转出记录应在患者转出________前完成，转入记录应由转入科室在________小时内完成。答案：科室，2445.病危（重）通知书一式________份，一份交________，一份归入病历。答案：两，患方46.住院病案首页出院诊断分为________诊断和________诊断。答案：主要，其他47.新生儿出生体重精确到________克，孕周精确到________周。答案：10，148.电子病历系统应对每次操作生成________日志，保存时间不少于________年。答案：审计，1549.临床路径变异记录应在变异发生后________小时内完成，由________医师填写。答案：24，经治50.门诊初诊病历必须记录主诉、________、________、诊断、处理意见五要素。答案：现病史，体格检查四、判断改错题（每题2分，共10分。先判断对错，若错则划出错误部分并改正）51.日常病程记录可由实习医师独立书写并立即归档。（）答案：错。“独立书写并立即归档”改为“书写后须由上级医师审阅签名”52.死亡记录中“死亡时间”应以宣布临床死亡时间为准，精确到分钟。（）答案：对53.手术同意书只需患者本人签名，家属一律不得代签。（）答案：错。“家属一律不得代签”改为“患者无法签名时可由授权家属代签”54.住院病案首页的“病理诊断”栏对所有出院患者均为必填项。（）答案：错。“所有”改为“有病理检查者”55.电子病历打印后，手工修改并加盖名章视为有效病历。（）答案：错。“视为有效”改为“视为无效，须在系统内修改并重新打印”五、简答题（每题5分，共20分）56.简述“首次病程记录”中“病例特点”应包括的四个要素。答案：①起病时间与方式；②主要症状特点；③阳性体征及重要阴性体征；④辅助检查阳性结果。57.简述“术前小结”中“手术指征”书写要点。答案：①疾病诊断明确；②非手术治疗效果不佳；③手术预期获益大于风险；④无绝对禁忌证或禁忌证已控制。58.简述“抢救记录”中对“抢救效果”评估的常用术语及含义。答案：①复苏成功：自主循环恢复，生命体征稳定；②复苏无效：持续无自主循环，宣布死亡；③部分有效：生命体征暂时改善但仍不稳定。59.简述“住院病案首页”中“主要诊断”选择原则。答案：①对患者健康危害最大；②消耗医疗资源最多；③住院时间最长；④产科病例以分娩结局为主要诊断。六、应用题（共50分）60.病历改错与书写（20分）阅读下列“首次病程记录”节选，指出并改正5处不规范之处（每处2分），并在答题区按规范重新书写“主诉”与“现病史”（各5分）。节选：患者女性，58y，因“胸痛3h”入院。既往有高血压10年，未规律服药。查体：BP160/100mmHg，P90次/分，心肺（－）。心电图：ST段抬高。诊断：急性ST段抬高型心肌梗死。答案：不规范之处：①“58y”应改为“58岁”；②“胸痛3h”应改为“持续胸痛3小时”；③“心肺（－）”应改为“心肺听诊未闻及异常”；④诊断应写“初步诊断”；⑤缺少病例特点、诊疗计划。规范书写：主诉：持续胸痛3小时。现病史：患者3小时前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴出汗，无放射痛，含服硝酸甘油不缓解，急来我院。病程中无晕厥，无咳嗽咯血。61.综合设计题（30分）患者男性，45岁，因“反复上腹痛2年，加重伴黑便3天”第3次入院。2年前胃镜示“胃溃疡”，本次门诊Hb78g/L，拟行胃大部切除术。请完成：①书写“术前讨论”要点（10分）；②设计“手术知情同意书”核心条款（10分）；③列出术后首次病程记录中“注意事项”不少于5条（10分）。答案：①术前讨论要点：a.诊断：慢性胃溃疡复发，合并出血性贫血；b.手术指征：规范内科治疗无效，反复出血，Hb<80g/L；c.术式：远端胃大部切除+BillrothⅡ吻合；d.风险：出血、吻合口瘘、反流性胃炎；e.备选方案：胃镜下止血+继续药物，但再出血风险高；f.术前准备：备血4U、纠正贫血、质子泵泵抑制剂静滴、备术中胃镜。②手术知情同意书核心条款：1.手术名称：远端胃大部切除术；2.目的：切除溃疡病灶，止血防复发；3.风险：术中术后出血、感染、吻合口瘘、麻醉意外、残胃癌远期风险；4.替代方案：内镜止血/药物维持，但再出血及恶变风