【1272】多发性骨髓瘤教学查房-诊断与治疗

多发性骨髓瘤教学查房CRAB症状识别、诊断与治疗主讲人医学生文献学习01病例介绍CASEPRESENTATION病例资料患者基本信息●刘某

男62岁●住院号：2025xxxx●入院时间：2025年7月15日10:00现病史●患者于3个月前无明显诱因出现腰背部持续性钝痛，活动后加重，休息后缓解不明显，夜间痛明显。曾于当地医院骨科就诊，X线提示“腰椎退行性变”，予止痛药物及理疗，症状无改善。●近1个月出现进行性乏力、面色苍白、食欲减退，活动后心悸、气短。1周前出现双下肢对称性凹陷性水肿，尿量减少（约800ml/日，既往约1500ml/日），尿中泡沫增多。伴恶心、烦渴，无呕吐、发热。主诉：腰背部疼痛3个月，加重伴乏力、双下肢水肿1周。既往史与个人史既往史•既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史。•否认结核、肝炎等传染病史。•否认药物及食物过敏史。•否认吸烟、饮酒史。个人史与家族史•退休教师，无特殊职业暴露。•否认血液病、肿瘤家族史。体格检查生命体征：

T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，SpO₂96%（吸空气）。神志：清楚，精神萎靡，面色苍白。骨骼系统：腰背部压痛（+），胸廓挤压痛（+），无脊柱后凸畸形。双下肢：对称性凹陷性水肿（++），累及小腿下1/3。其他：心率96次/分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清。腹部平软，肝脾肋下未触及项目结果正常参考值临床意义血常规Hb78g/L↓↓，WBC4.5×10⁹/L，PLT120×10⁹/L↓Hb120-160贫血（正细胞正色素性）血钙（Ca²⁺）2.85mmol/L↑↑2.1-2.6高钙血症血肌酐（Cr）180μmol/L↑44-104肾功能不全BUN12.5mmol/L↑3.2-7.1升高总蛋白（TP）95g/L↑↑60-80显著升高（M蛋白所致）白蛋白（ALB）28g/L↓35-55降低辅助检查：实验室检查(1)项目结果正常参考值临床意义血清蛋白电泳M蛋白（+）阴性单克隆免疫球蛋白血清免疫固定电泳IgG-κ型M蛋白—明确M蛋白类型血清游离轻链（FLC）游离κ850mg/L（↑），游离λ20mg/L，κ/λ42.5（↑↑）κ/λ0.26-1.65显著异常ESR120mm/h↑↑＜20显著升高β₂-微球蛋白6.5mg/L↑1.0-2.5升高，预后指标LDH280U/L↑100-200升高，肿瘤负荷高辅助检查：实验室检查(2)辅助检查：影像学影像学：多发性骨髓瘤的骨病特征全身骨骼X线：颅骨、肋骨及腰椎可见弥漫性“穿凿样”或“虫蚀状”骨质破坏，无明显骨膜反应，为MM典型影像学表现。PET/CT检查：全身多处骨骼（颅骨、脊柱、肋骨、骨盆）可见溶骨性病变及FDG摄取增高，可精准评估病灶范围、肿瘤代谢活性及全身肿瘤负荷。辅助检查：骨髓检查骨髓增生极度活跃。浆细胞比例占45%（正常＜5%）。可见双核、多核浆细胞及火焰细胞。骨髓涂片：01骨髓内弥漫性浆细胞浸润。骨髓活检：02骨髓中单克隆浆细胞占38%（CD38+，CD138+，CD19-，CD56+，cκ+，cλ-）。流式细胞术：03检出t（4；14）阳性，1q21扩增阳性。无del（17p）、t（11；14）FISH（荧光原位杂交）：04初步诊断与危险分层初步诊断结论1.多发性骨髓瘤(IgG-κ型,R2-ISSII期,高危)诊断依据：CRAB症状（高钙血症+肾功能损害+贫血+骨质破坏）+血清M蛋白阳性+骨髓浆细胞＞10%（45%）+器官损害证据2.骨髓瘤相关肾功能不全（急性肾损伤）3.高钙血症4.中度贫血5.骨髓瘤骨病风险分层综合评估基于ISS（β₂-MG、白蛋白）分II期，结合t(4;14)+、1q21+高危细胞遗传学异常及LDH水平升高，综合判定为：

R2-ISSII期（中-高危组），建议立即启动高强度诱导治疗方案。02互动与讨论INTERACTIVEDISCUSSION问题讨论多发性骨髓瘤的典型临床表现——“CRAB”症状是什么？该患者存在哪些表现？多发性骨髓瘤的诊断标准是什么？该患者是否符合？如何对多发性骨髓瘤进行危险分层？该患者属于哪一组？多发性骨髓瘤的治疗原则是什么？该患者应如何制定治疗方案？问题1：多发性骨髓瘤的典型临床表现——“CRAB”症状是什么？该患者存在哪些表现？多发性骨髓瘤常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状。该患者符合全部4项CRAB症状，属于需要治疗的活动性多发性骨髓瘤（activeMM）症状英文机制该患者Calciumelevation（血钙增高）高钙血症骨质破坏释放钙入血Ca²⁺2.85mmol/L↑Renalinsufficiency（肾功能损害）肾功能不全轻链管型肾病、高钙血症肾损伤Cr180μmol/L↑Anemia（贫血）贫血骨髓被浆细胞取代→红系生成减少Hb78g/L↓Bonedisease（骨病）骨质破坏破骨细胞激活→溶骨性病变弥漫性穿凿样骨质破坏问题1（续）：多发性骨髓瘤的典型临床表现——“CRAB”症状是什么？该患者存在哪些表现？除CRAB症状外，MM还可出现•反复感染（正常免疫球蛋白受抑制）•高黏滞血症（M蛋白过高所致）•淀粉样变性（AL型）问题2：多发性骨髓瘤的诊断标准是什么？该患者是否符合？根据《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2024年修订）》，活动性MM（需要治疗的MM）的诊断需要满足“克隆性浆细胞≥10%”+“SLiMCRAB”标准。标准具体内容该患者克隆性浆细胞骨髓浆细胞≥10%或活检证实为浆细胞瘤45%（符合）＋——CRAB特征（至少1项）血钙＞正常上限0.25mmol/L2.85mmol/L（符合）肾功能损害（Cr＞177μmol/L）180μmol/L（符合）贫血（Hb＜100g/L）78g/L（符合）骨病（≥1处溶骨性病变）弥漫性穿凿样骨质破坏（符合）或——SLiM标志（无CRAB时）骨髓浆细胞≥60%—受累/非受累血清游离轻链比≥100—MRI/CT≥1处局灶性病变—鉴别点冒烟型骨髓瘤（SMM）活动性MM（该患者）骨髓浆细胞≥10%但＜60%45%（数值可重叠）M蛋白≥30g/L有CRAB症状无有SLiM标志无—是否需要治疗不治疗，观察需要立即治疗问题2（续）：多发性骨髓瘤的诊断标准是什么？该患者是否符合？该患者满足：骨髓浆细胞45%+全部4项CRAB特征（高钙血症+肾功能损害+贫血+骨病），多发性骨髓瘤诊断明确。与冒烟型骨髓瘤（SMM）的鉴别问题3：如何对多发性骨髓瘤进行危险分层？该患者属于哪一组？2024年修订版指南在危险度分层部分有较大修订，包括首次纳入第二次修订的国际分期体系（R2-ISS），并将MM分为超高危、高危和标危三组。2025年EHA-EMN指南也推荐采用R2-ISS分期指导治疗分层。分层因素该患者ISS分期（β₂-MG、白蛋白）II期高危染色体异常t（4；14）+，1q21+LDH升高R2-ISS分期系统该患者R2-ISSII期，属于中-高危组。问题3（续）：如何对多发性骨髓瘤进行危险分层？该患者属于哪一组？高危因素的识别危险分层的临床意义：高危/超高危患者需要更积极的治疗策略，包括四药联合诱导方案、双次自体移植、以及早期CAR-T等新型免疫治疗高危因素该患者t（4；14）阳性1q21扩增阳性del（17p）阴性浆细胞增殖指数（Ki-67）待查功能性高危（移植后2年内复发）不适用问题4：多发性骨髓瘤的治疗原则是什么？该患者应如何制定治疗方案？多发性骨髓瘤目前仍是一种无法治愈的疾病，治疗目标是获得深度且持久的缓解，延长生存期、提高生活质量。高龄和肾功能不全并非移植的绝对禁忌证治疗原则《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2024年修订）》发布[J].中华医学信息导报,2025,40(1):15.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-8039.2025.01.119.问题4（续）：多发性骨髓瘤的治疗原则是什么？该患者应如何制定治疗方案？治疗路径（该患者：适合移植的NDMM）第一步：诱导治疗（4-6个周期）根据2025年EHA-EMN指南及2024年中国指南，适合移植的新诊断MM（NDMM）推荐含CD38单抗的四药联合方案作为一线诱导治疗方案药物组成证据等级该患者DaraVRd达雷妥尤单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松I，A首选IsaVRd伊沙妥昔单抗+VRdI，A备选VRd硼替佐米+来那度胺+地塞米松II，B不含单抗方案⚠️该患者肾功能不全（Cr180μmol/L），用药调整：来那度胺：需根据肾功能调整剂量（eGFR30-50ml/min：起始5-10mg/d）。硼替佐米：无需调整剂量（肝肾双通道代谢）。问题4（续）：多发性骨髓瘤的治疗原则是什么？该患者应如何制定治疗方案？治疗路径（该患者：适合移植的NDMM）第二步：干细胞采集与自体造血干细胞移植（ASCT）项目建议时机诱导治疗后（4-6周期）动员方案G-CSF±普乐沙福预处理美法仑200mg/m²（肾功能允许时）高危患者可考虑双次ASCT第三步：巩固治疗对于仅接受4个周期Dara-VRd诱导治疗的患者，建议进行2个周期的Dara-VRd巩固治疗（I，B）。问题4（续）：多发性骨髓瘤的治疗原则是什么？该患者应如何制定治疗方案？治疗路径（该患者：适合移植的NDMM）第四步：维持治疗方案证据等级该患者来那度胺+达雷妥尤单抗I，A首选来那度胺单药I，A备选维持时间至少2年或至疾病进展—问题4（续）：多发性骨髓瘤的治疗原则是什么？该患者应如何制定治疗方案？治疗路径（该患者：适合移植的NDMM）支持治疗并发症处理骨髓瘤骨病双膦酸盐（唑来膦酸4mg，每3-4周1次）高钙血症水化+唑来膦酸+降钙素肾功能损害水化+避免肾毒性药物+调整来那度胺剂量贫血促红细胞生成素（EPO）±输血病情演变与处理：情景模拟临床场景：该患者接受DaraVRd方案诱导治疗第2周期后，复查血肌酐由180μmol/L升至280μmol/L，尿量减少至500ml/日，出现恶心、乏力加重。复查血清游离轻链：κ1200mg/L（治疗前850mg/L）。教学提问：最可能的原因是什么？如何处理？解答最可能原因：肿瘤溶解综合征（TLS）或轻链管型肾病加重该患者基线时已存在高肿瘤负荷（骨髓浆细胞45%）和肾功能损害，诱导治疗开始后大量肿瘤细胞崩解，释放大量轻链，加重肾脏负担。肾功能恶化也可能是来那度胺剂量不当所致。处理：暂停化疗：暂停来那度胺和硼替佐米。强化水化：充分补液（2000-3000ml/日），维持尿量。碱化尿液：碳酸氢钠维持尿pH＞7.0。降尿酸：别嘌醇300mg/d或拉布立酶（若尿酸显著升高）。评估透析指征：若Cr持续升高、少尿/无尿、出现高钾血症或严重酸中毒，启动血液透析。调整来那度胺剂量：待肾功能稳定后，根据eGFR重新计算剂量。考虑换用不含来那度胺的诱导方案：若肾功能不能恢复，可换用VTd（硼替佐米+沙利度胺+地塞米松）。03基础知识回顾KNOWLEDGEREVIEW项目内容定义MM是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，以骨髓中克隆性浆细胞增殖为特征占所有癌症比例约1%占血液系统恶性肿瘤比例约10%好发人群老年（中位诊断年龄约65岁）能否治愈目前仍无法治愈定义与流行病学字母症状机制C血钙增高（Calciumelevation）骨质破坏→钙释放入血R肾功能损害（Renalinsufficiency）轻链管型肾病、高钙血症A贫血（Anemia）骨髓被浆细胞取代B骨病（Bonedisease）破骨细胞激活→溶骨性病变“CRAB”症状记忆法疑似MM（CRAB症状/偶然发现M蛋白）↓基本检查项目（血常规、生化、血清蛋白电泳、免疫固定电泳、尿蛋白电泳、全身骨骼X线）↓骨髓穿刺+活检（浆细胞比例、形态、流式）↓FISH（高危染色体异常：del17p、t(4;14)、t(14;16)、1q21+）↓诊断：克隆性浆细胞≥10%+SLiMCRAB↓R2-ISS分期+危险分层诊断流程治疗阶段适合移植不适合移植诱导DaraVRd/IsaVRd（四药）IsaVRd/DaraVRd（fit）或DaraRd（frail）巩固Dara-VRd×2周期—移植ASCT（高危可双次）不适用维持来那度胺+达雷妥尤单抗来那度胺±达雷妥尤单抗治疗路径总结复发/难治MM的治疗原则首次复发：患者机体免疫功能尚可，大多未产生多药耐药，经恰当治疗可再次达到较深缓解。≥二线复发：可考虑CAR-T细胞疗法及双特异性抗体等新型免疫治疗04总结与课后任务SUMMARY&ASSIGNMENTS总结早期识别：CRAB症状