【1274】新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿与新生儿疾病主讲人：医学生文献学习——《儿科学》第五节|新生儿缺氧缺血性脑病一、疾病定义全称：hypoxicischemicencephalopathy，简称HIE适用人群：胎龄≥35周新生儿发病机制：围产期窒息引发部分/完全缺氧、脑血流减少或中断，最终造成脑损伤疾病特点：存在特征性神经病理、病理生理改变，伴随典型脑病临床症状预后危害病死率：15%～20%患儿于新生儿期死亡后遗症风险：存活患儿中20%～30%遗留轻重不一神经系统后遗症临床地位：目前仍是我国新生儿急性死亡、慢性神经系统损伤的主要病因之一01妊娠期高血压疾病孕期大出血母亲心肺基础疾病重度贫血、休克母亲相关因素02胎盘早剥、前置胎盘胎盘功能减退、胎盘结构发育异常胎盘相关因素03胎儿生长受限过期产、早产胎儿先天畸形胎儿自身因素二、病因核心总机制：母体-胎儿血液循环、气体交换受阻，血氧水平下降，引发窒息，继发脑损伤，分为6大类诱因：二、病因04脐带相关因素脐带脱垂、脐带受压脐带打结、脐带绕颈05分娩过程相关因素滞产、急产、胎位异常剖宫产手术、分娩过程使用麻醉药物06新生儿出生后因素新生儿自身呼吸、循环异常造成严重缺氧：反复呼吸暂停、新生儿呼吸窘迫综合征心动过缓、心力衰竭、休克红细胞增多症三、发病机制1.脑血流重新分配（选择性易损区）部分/慢性缺氧缺血（不完全窒息）一期代偿：血液优先供给心、脑，肺、肾、胃肠道缺血损伤；代偿失效：心功能↓、全身血压↓，脑血流大幅下降，二次分流：基底节、脑干、丘脑、小脑供血保留，大脑矢状旁区皮质及白质（动脉边缘带）受损。急性完全窒息无全身代偿分流，直接损伤代谢最活跃区域：基底神经节；大脑皮质、外周脏器缺血损伤轻。选择性易损区定义脑组织各区域代谢、耐受能力不同，对缺氧缺血损伤存在固有高危损伤区域。三、发病机制脑血管自主调节功能障碍正常脑血管可自主调节，稳定脑血流量；缺氧缺血破坏该功能，形成压力被动性脑血流：血压升高：脑过度灌注→再灌注损伤、颅内出血；血压降低：脑灌注不足→加重缺血性脑损伤。三、发病机制脑组织代谢瀑布式损伤（无氧酵解连锁反应）缺氧后无氧酵解占主导，乳酸堆积、ATP快速耗竭，启动脑细胞死亡链式反应：钠钾泵、钙泵失活：Na⁺、水分内流→细胞毒性脑水肿；钙离子大量内流：触发神经细胞不可逆坏死；缺血再灌注：大量氧自由基生成，氧化损伤细胞膜；兴奋性氨基酸毒性：谷氨酸胞外蓄积，放大上述全部损伤通路。三、发病机制双重能量衰竭（关键治疗时间窗）原发型能量衰竭（窒息缺氧期）脑供氧供血不足，直接启动生化损伤，出现细胞毒性水肿、脑细胞坏死。继发型能量衰竭（复苏后6～12h）复苏后血氧灌注恢复，但线粒体功能崩溃：细胞色素C释放入胞浆，激活caspase蛋白酶通路，诱导神经细胞凋亡。治疗时间窗原发、继发两次能量衰竭之间的潜伏期，是实施神经保护、减轻脑损伤的最佳干预阶段。四、病理学改变病变范围、分布、类型由脑组织成熟度、窒息损伤严重程度、缺氧持续时间决定，共4类改变：脑水肿：疾病早期最主要病理改变选择性神经元死亡（凋亡、坏死、脑梗死）：病变以脑灰质为主脑白质损伤好发部位：矢状旁区白质；少见类型：单纯大脑后部白质损伤，可单独作为HIE主要损伤颅内出血：包含脑室出血、原发性蛛网膜下腔出血、脑实质出血五、临床表现总体特点症状影响因素：新生儿日龄、缺氧损伤轻重、缺氧持续时长发病时间规律：生后6～12h出现神经系统症状，进行性加重，72h达峰值，之后逐步缓解；重症多在72h内病情急剧恶化或死亡临床分期（按时间划分）五、临床表现出生～12h大脑半球受抑制：嗜睡、不易唤醒，周期性呼吸；瞳孔对光反射存在，存在自发眼球运动肌张力、神经兴奋异常：半数患儿肌张力减低、肢体震颤、惊厥；重症窒息2～3h即可出现惊厥原始反射抑制：拥抱、握持、吸吮、吞咽反射减弱或消失五、临床表现生后＞12～24h高度激惹状态，可新发惊厥、呼吸暂停、肢体震颤肢体肌力异常：近端肢体无力，上肢受累重于下肢反射改变：拥抱反射亢进；肱二头肌、桡骨膜、膝、跟腱深反射增强；哭声尖锐单调五、临床表现生后＞24～72h意识急剧恶化：重度昏睡、昏迷呼吸衰竭：不规则呼吸，可进展为呼吸停止脑干功能明显受损；重症患儿多在此阶段死亡五、临床表现生后72h以后存活患儿整体逐步好转，病程可持续数天至数周残留异常：轻至中度昏睡、喂养困难特殊损伤表现：选择性神经元坏死累及深部核团者，脑干功能障碍持续突出指标轻度中度重度意识​激惹嗜睡昏迷肌张力​正常减低松软原始反射-拥抱反射​活跃减弱消失原始反射-吸吮反射​正常减弱消失惊厥​可有肌阵挛常有有，可呈持续状态中枢性呼吸衰竭​无有明显瞳孔改变​扩大缩小不等大，对光反射迟钝EEG​正常低电压，可有痫样放电爆发抑制，等电位病程及预后​症状在72h内消失，预后好病程14d内消失，可能有后遗症数天～数周死亡，症状可持续数周，病死率高，存活者多有后遗症HIE临床分度六、辅助检查血气分析采血时机：出生即刻采集脐动脉血，生后1小时内复查动脉血，对HIE诊断价值极高。指标意义pH下降：反映宫内缺氧、酸中毒严重程度；BE、PaCO₂：区分酸中毒类型。六、辅助检查脑影像学检查颅脑超声优势：床边操作，发病72h内即可检查，可动态复查；清晰显示脑水肿、基底核/丘脑损伤、脑室及脑室周围出血。局限：对矢状旁区脑损伤敏感度低。头颅CT作用：判断颅内出血范围、分型，辅助评估脑水肿、基底节丘脑病变。缺点：无法床边检查，辐射剂量大，临床现已少用。六、辅助检查2.脑影像学检查头颅MRI（首选评估手段）优势：无辐射，脑灰质、白质分辨清晰，多方位成像；对矢状旁区损伤高度敏感，精准判断脑损伤部位、范围、轻重及远期预后。常用序列：T1WI、T2WI、DWI、MRS磁共振波谱。推荐检查时间早期MRI：生后24～96h；复查时间窗：生后7～21天，推荐第10天复查。不良预后影像指标早期DWI：丘脑、基底节ADC值降低；MRS：乳酸/N-乙酰天冬氨酸比值持续升高，提示预后差；晚期阅片重点：T1WI、T2WI；基底节、丘脑、内囊后肢异常信号，对预测远期神经发育异常价值最高。六、辅助检查脑电生理检查全导联视频脑电图用途：急性期判断HIE严重程度、筛选适合亚低温治疗患儿、捕捉惊厥、评估预后。典型异常：脑电成熟度落后胎龄、异常痫样放电、背景低电压、爆发-抑制波形。监测要求：连续监测或每日监测1～2h，直至脑电图恢复正常或生后满4天。振幅整合脑电图aEEG优点：简便价廉、可床边持续监测危重新生儿脑功能，快速评估病情、预判预后，用于惊厥初筛。不足：易漏诊部分惊厥；判读存疑时需完善标准视频脑电图。诱发电位床边可行听觉、体感、视觉诱发电位；评估HIE严重度、远期预后，筛查视听传导通路损伤。六、辅助检查其他实验室检查基础脏器评估：血常规、CRP、肝肾功能、凝血、电解质、钙磷镁；判断多器官损伤。感染排查：高度怀疑败血症时行血培养。遗传代谢筛查：不典型病例查血氨、血尿串联质谱，排除遗传代谢病。七、HIE诊断标准（2005国内标准）确诊需同时具备以下4条存在明确窒息诱因有造成胎儿宫内窘迫的产科高危病史；存在严重宫内窘迫（胎心率＜100次/分持续≥5分钟，和/或羊水Ⅲ度污染），或分娩过程显著窒息史。出生时重度窒息满足任一：Apgar1min≤3分，至5min依旧≤5分；出生脐动脉血气pH≤7.00。生后出现持续神经系统症状（持续≥24h）意识异常：过度兴奋、嗜睡、昏迷；肌张力异常：增高或减低；原始反射异常：拥抱、吸吮反射减弱/消失；重症表现：惊厥、脑干受损（呼吸节律异常、瞳孔改变、对光反射迟钝或消失）、前囟张力增高。鉴别排除其他病因脑损伤排除电解质紊乱、单纯颅内出血、产伤所致惊厥；排除宫内感染、遗传代谢病、其他先天性疾病引发的脑损害。七、HIE诊断标准（2005国内标准）诊断补充说明若第④条暂时无法完全排除其他疾病，诊断为拟诊病例；现行标准仅适用于足月儿，暂无统一早产儿HIE诊断标准。八、治疗支持疗法（基础治疗）维持良好通气（核心）维持PaO₂50～70mmHg，PaCO₂、pH处于正常区间；依据血气选择适宜氧疗方式。②

维持稳定脑与全身血流灌注（关键）防止脑灌注不足、过高或剧烈波动；低血压选用多巴胺、多巴酚丁胺维持血压；心脏超声指导循环管理。③

维持血糖正常低血糖、高血糖均会加重脑损伤；生后24小时内需严密监测血糖。八、治疗控制惊厥作用：降低脑细胞代谢。首选：苯巴比妥负荷量20mg/kg，15～30min静滴；发作未控制，1h追加10～20mg/kg；12～24h后维持量3～5mg/(kg・d)。顽固性惊厥：联合咪达唑仑，每次0.1～0.3mg/kg静滴。八、治疗脑水肿处理基础原则：严控液体入量，避免输液过多；精确记录出入量，依照出量调整入液。生后第1天液体总量：60～80ml/kg。不推荐常规使用甘露醇、利尿剂、糖皮质激素。八、治疗亚低温治疗机制：体温降至33～34℃，减少脑能量消耗、抑制兴奋性氨基酸释放、减轻氧化应激，保护脑细胞。地位：目前唯一证实安全有效的HIE特异性治疗，可降低重症患儿病死率、远期致残率。适用对象：中、重度足月HIE患儿；方式分为选择性头部亚低温、全身亚低温。治疗窗口：生后6h内启动（二次能量衰竭前），越早效果越好；疗程持续72h。八、治疗其他药物治疗重组人促红素、褪黑素、别嘌呤醇、干细胞疗法，以及亚低温联合神经保护药物，均尚处于临床试验阶段，暂未常规推广。八、