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荨麻疹规范化就诊病历模板患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]就诊日期：[具体年月日]一、主诉反复皮肤风团伴瘙痒[X]时间（如周、月、年）。二、现病史患者于[具体时间]无明显诱因下开始出现皮肤风团，风团大小不一、形态各异，颜色多为淡红色或苍白色，可孤立分布或融合成片。风团通常在数小时内自行消退，但新的风团又可陆续出现，此起彼伏。瘙痒程度轻重不一，严重时影响睡眠及日常生活。曾自行使用过[具体药物名称]外用药物，症状可稍有缓解，但仍反复发作。此次发作较前频繁，风团持续时间延长，遂来我院就诊。发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。三、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。无食物、药物过敏史。四、个人史生于本地，无外地久居史，无疫水接触史。平时生活规律，不吸烟，偶有饮酒。五、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。六、体格检查体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]mmHg一般情况可，神志清楚，精神欠佳。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头、眼、耳、鼻、口未见异常。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢关节活动自如，无畸形及肿胀。皮肤科专科检查：躯干、四肢可见散在或融合的风团，呈淡红色，边界清楚，部分风团表面可见抓痕。七、辅助检查血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，嗜酸性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。C反应蛋白：[X]mg/L。过敏原检测：吸入组过敏原筛查显示对尘螨轻度过敏；食物组过敏原筛查未见明显异常。八、初步诊断慢性荨麻疹九、诊断依据1.患者反复出现皮肤风团伴瘙痒，风团可自行消退，反复发作超过6周，符合慢性荨麻疹的临床表现。2.皮肤科专科检查可见典型的风团表现。3.过敏原检测提示对尘螨轻度过敏，可能为诱发因素。十、鉴别诊断1.丘疹性荨麻疹：多见于儿童，好发于四肢、躯干，表现为风团样丘疹，顶端常有小水疱，瘙痒剧烈，一般在12周内消退。该患者为成年人，皮疹以风团为主，无水疱，故可排除。2.离心性环状红斑：表现为环状或多环状红斑，边缘隆起，中央消退，可伴有轻度瘙痒。该患者皮疹为风团，无环状红斑表现，故可排除。十一、治疗方案1.避免接触过敏原：尽量减少接触尘螨，如定期更换床单、被套，保持室内清洁、通风等。2.药物治疗抗组胺药物：给予氯雷他定片10mg，每日1次口服，以减轻瘙痒症状，控制风团发作。维生素C片0.2g，每日3次口服，可降低血管通透性，辅助治疗荨麻疹。外用药物：炉甘石洗剂外用，每日数次，

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