欧洲心脏病学会（ESC）2025 版心衰诊断与治疗指南（中文版）

欧洲心脏病学会（ESC）2025版心衰诊断与治疗指南（中文版）2025年欧洲心脏病学会（ESC）年度大会于西班牙马德里召开，会上重磅发布全新修订的心力衰竭诊断与治疗指南。作为全球心血管领域最具权威性、指导性的临床纲领性文件，本次指南在2021版基础上，依托近四年全球多中心大规模临床试验数据、真实世界研究成果及精准心血管医学进展，完成了从“标准化普适治疗”到“表型精准分层、全程动态管理、多系统共病协同”的核心变革，彻底重塑了心力衰竭的诊疗逻辑。相较于既往版本，2025版ESC心衰指南摒弃了单一的射血分数分层固化模式，聚焦病理机制、风险分层、个体化给药、急性期干预、特殊人群精细化管理五大核心痛点，为全球心衰临床诊疗提供了最新、最严谨的循证依据，也为国内心血管临床规范化诊疗、慢病全程管理提供了重要参考。本文结合指南全文核心内容、关键更新要点及临床落地价值，进行系统性深度解读。一、指南迭代核心背景与整体变革理念心力衰竭作为各类心血管疾病的终末期阶段，具有发病率高、再入院率高、死亡率高、预后差的显著特点，是全球心血管疾病防控的重中之重。2021版ESC心衰指南确立的“新四联”基础治疗方案，大幅改善了射血分数降低心衰患者的远期预后，但临床实践中仍存在诸多短板：射血分数保留心衰诊疗缺乏统一标准、不同射血分数区间患者治疗同质化严重、急性期住院患者干预时机滞后、低血压高危人群用药困境、心肾共病、心代谢共病管理缺失、过度医疗与治疗不足并存等问题突出。2025版ESC心衰指南以“精准分型、全程早干预、风险分层减负、多系统共管”为核心修订理念，核心突破在于打破了传统以LVEF（左心室射血分数）为唯一分层依据的局限，构建了“病理表型+功能分层+合并症评估+风险分级”的四维诊疗体系。同时，指南首次明确区分了慢性稳定性心衰与急性失代偿性心衰的干预路径，强化了住院急性期早期治疗的循证价值，优化了低耐受、高龄、多共病人群的个体化治疗方案，填补了既往指南在精细化诊疗、动态管理、共病协同领域的空白，实现了心衰诊疗从“对症治疗”向“病因根治、预后改善、全程防控”的转型升级。二、心衰诊断体系的颠覆性更新：精准分型与评估标准化2025版指南对心力衰竭的诊断标准、分型体系、评估流程进行了全面优化，解决了既往诊断模糊、分型固化、评估片面的临床难题，进一步提升了诊断的精准性与规范性。（一）优化心衰分型标准，细化临界区间管理既往指南将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF，LVEF41%~49%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）三类。2025版指南在保留基础分型的前提下，对各分型的诊疗边界进行了精细化界定，核心更新为LVEF临界区间的差异化管理原则：明确LVEF≥50%的纯HFpEF人群无需常规长期使用基础四联药物，避免过度治疗；LVEF40%~49%的临界区间人群，需结合症状、生物标志物、心脏结构改变综合评估，统一纳入强化治疗范畴，填补了中间射血分数区间诊疗的空白。同时，指南首次引入病因表型分型，将HFpEF细分为代谢型、纤维化型、负荷增高三型，破解了既往HFpEF治疗有效率偏低的临床困境，实现了不同病理机制HFpEF的靶向诊疗。针对ATTR淀粉样变性心肌病所致心衰，指南重点强调了专项筛查的必要性，将罕见病因心衰纳入常规诊断评估体系。（二）重构诊断评估流程，强化生物标志物与影像学联合诊断新版指南简化了心衰初筛流程，确立了“症状体征初筛+生物标志物核心验证+影像学确诊”的标准化路径。在生物标志物层面，除传统利钠肽（BNP/NT-proBNP）外，指南认可HFpEF-ABA评分在利钠肽临界升高或正常人群中的诊断价值，解决了部分HFpEF患者生物标志物无明显升高导致的漏诊问题。影像学评估方面，指南强调心脏超声不仅需检测LVEF数值，更需重点评估心室整体纵向应变、心肌纤维化程度、瓣膜功能、心室充盈压等精细化指标，作为分型、预后评估及治疗方案调整的核心依据。同时，指南推荐高危人群采用心脏磁共振筛查隐匿性心肌病变，提升早期心衰的检出率。（三）完善风险分层评估体系2025版指南首次建立心衰动态风险分层模型，结合患者年龄、血压、肾功能、心率、合并症、既往住院史、生物标志物水平等指标，将患者分为低、中、高三级风险。低风险患者以慢病维持、生活方式干预为主，适度简化药物方案避免过度医疗；中高风险患者强化四联药物足量治疗、密切随访、器械干预前置，实现“分层施治、精准减负”的诊疗目标。三、药物治疗体系全面升级：分层用药、早期启动、个体化耐受优化药物治疗是心衰管理的核心，2025版指南在2021版“新四联”基础治疗（SGLT2i、β受体阻滞剂、ARNI/ACEI/ARB、MRA）之上，基于最新临床试验证据，完成了用药时机、适用人群、耐受调整、新增药物的全方位更新，重构了全分型心衰的药物治疗方案。（一）SGLT2抑制剂：全分型、全病程强制优先推荐本次指南最大核心更新之一，是彻底确立SGLT2抑制剂在心衰治疗中的基石地位，实现全病程、全射血分数分型覆盖。基于DAPAACTHF-TIMI68、EMPULSE等多项临床试验的荟萃分析证据，指南明确：SGLT2抑制剂可显著降低心衰患者心血管死亡、心衰恶化再入院及全因死亡风险，荟萃分析显示其可使住院心衰患者心血管死亡或心衰恶化风险降低29%，全因死亡风险降低43%。用药时机上，指南打破了既往“稳定期启动”的局限，推荐急性心衰住院患者尽早启动SGLT2抑制剂，无需等待病情完全稳定，急性期早期用药安全且可显著降低早期不良事件风险。适用人群上，覆盖HFrEF、HFmrEF、HFpEF所有分型，无论是否合并糖尿病、肾功能异常，均为一线首选药物，仅需根据肾功能水平微调剂量。（二）新四联方案分层细化，摒弃同质化治疗针对不同射血分数分型患者，指南细化了四联药物的组合策略，告别既往统一用药模式。对于HFrEF（LVEF≤40%）患者，严格执行完整新四联足量滴定治疗，作为基础标准方案；对于HFmrEF（41%~49%）患者，以SGLT2i+ARNI/ARB为核心基础，联合β受体阻滞剂、MRA个体化选用；对于HFpEF（LVEF≥50%）患者，以SGLT2抑制剂为核心，根据病因表型调整方案，代谢型侧重代谢干预，纤维化型联合抗纤维化治疗，无需常规联用全部四联药物。同时，指南优化了低血压高危人群的用药策略，针对临床常见的血压偏低无法足量用药的困境，明确ARNI、β受体阻滞剂可从小剂量起始，逐步滴定耐受，无法耐受ARNI者可替换为低剂量ACEI/ARB；窦性心律患者无法上调β受体阻滞剂剂量时，可加用伊伐布雷定控制心率，房颤患者心率控制不佳可优选地高辛，解决了低耐受人群的用药难题。（三）新型药物纳入指南，完善预后改善体系2025版指南正式将维立西呱纳入心衰规范化治疗体系，这是首个获批用于心衰治疗的细胞信号通路靶向药物。指南明确其适应症：对于LVEF＜45%、近期存在心衰加重事件的中高风险心衰患者，推荐使用维立西呱治疗，可有效降低心血管死亡及心衰再住院风险，推荐等级为Ⅱa类B级证据。该药物的纳入，弥补了传统四联药物对高危进展性心衰患者的治疗短板，为难治性心衰、反复失代偿心衰患者提供了全新治疗选择。（四）心肌梗死后心衰药物治疗精准减负基于最新循证医学证据，指南对心肌梗死后心衰患者的长期用药进行精准优化，明确LVEF≥50%的心梗后患者，无需长期常规使用β受体阻滞剂，避免长期过度用药带来的心动过缓、低血压等不良反应；仅保留LVEF40%~49%及≤40%的心梗后患者常规使用β受体阻滞剂，实现了心梗后心衰人群的个体化精准治疗。四、急性心力衰竭与全程管理体系革新既往指南侧重慢性心衰管理，2025版指南重点补齐了急性失代偿性心衰的诊疗短板，构建了“急性期急救-住院强化干预-出院过渡期管理-慢性稳定期维持”的全周期闭环管理体系。急性期管理方面，指南建立了基于生物标志物和临床淤血体征的标准化救治路径，强调急性期治疗的核心目标不仅是缓解症状，更要阻断心肌重构、降低远期不良事件风险。明确急性心衰患者入院后快速评估肾功能、血流动力学状态，在血流动力学稳定前提下，24~48小时内启动SGLT2抑制剂，无需等到出院，大幅缩短了早期干预窗口期。过渡期管理是本次指南新增的核心模块，指南重点强调出院后3个月为心衰高风险窗口期，需建立密切随访机制，动态监测利钠肽、心功能、肾功能、电解质指标，逐步完成药物剂量滴定，避免出院后骤然停药、减量导致的病情反复。同时，指南强化了慢病生活方式干预的规范性，对钠盐摄入、液体管理、运动康复、体重监测、烟酒管控给出量化标准，将生活方式干预正式纳入心衰基础治疗体系。五、器械与介入治疗适应证优化2025版指南对心衰器械治疗、介入治疗的适应证进行了精细化收紧与扩容，剔除无效治疗指征，扩大精准获益人群，提升器械治疗的性价比与安全性。在植入式器械治疗方面，指南优化了ICD（植入式心律转复除颤器）、CRT（心脏再同步化治疗）的适用标准，强调器械治疗需结合风险分层，仅推荐中高猝死风险、心功能持续异常的患者植入，低风险患者不建议常规器械干预，避免过度医疗。同时，指南新增穿戴式除颤器在心肌病合并心衰高危人群中的临时应用推荐，为暂不适合永久植入器械的患者提供临时猝死防护。针对瓣膜病、冠心病继发心衰患者，指南强化了病因介入治疗的优先级，明确心衰合并重度瓣膜反流、严重冠脉狭窄的患者，优先行介入或手术矫正病因，再进行药物规范化治疗，纠正了既往“重对症、轻病因”的诊疗误区。六、特殊人群与共病心衰精细化管理新版指南高度重视心衰合并多系统疾病的共管模式，针对心肾共病、心代谢疾病、老年高龄、妊娠期、肿瘤合并心衰等特殊人群，制定了专属诊疗方案，体现个体化诊疗理念。心肾共病管理方面，指南打破了“肾功能不全慎用心衰药物”的传统误区，明确SGLT2抑制剂在轻中度肾功能不全心衰患者中全程适用，无需轻易停药，仅需根据eGFR水平动态调整剂量，同时推荐心衰合并肾损伤患者全程监测肾功能，实现心肾双向保护。老年高龄心衰患者（≥75岁）管理上，指南摒弃了年龄一刀切的禁忌原则，强调以患者功能状态、耐受度为核心，优先保障核心预后改善药物（SGLT2i）的使用，其他药物小剂量起始、缓慢滴定，兼顾疗效与安全性。针对妊娠期心衰，指南更新了专属用药安全清单与孕期全程监测方案，规范了孕期心衰的急救与长期管理。此外，指南首次将心理干预、营养干预纳入心衰共病管理体系，明确心衰患者焦虑、抑郁、营养不良是预后不良的独立危险因素，需同步筛查、协同干预，实现身心一体化管理。七、指南核心更新总结与临床落地启示纵观2025版ESC心衰指南全文，其核心变革逻辑可概括为：从“统一标准化治疗”走向“表型精准分层治疗”，从“慢性期干预”走向“全病程早期干预”，从“单一心脏治疗”走向“心脑肾代谢多系统共管”。相较于既往版本，本次指南的核心价值在于解决了大量临床模糊地带与诊疗困境，让心衰诊疗更精准、更安全、更高效，同时有效规避了过度医疗与治疗不足的双重问题。对于国内临床诊疗而言，2025版ESC指南为心衰规范化管理提供了重要参考，同时也为国内指南的更新迭代提供了循证依据。临床实践中，需结合国内患者人种特征、医疗资源