中国结缔组织病相关间质性肺病诊疗指南 (2025 版)

中国结缔组织病相关间质性肺病诊疗指南(2025版)前言结缔组织病相关间质性肺病（CTD-ILD）是系统性自身免疫性结缔组织病累及肺间质、肺泡、肺血管及气道引发的慢性炎症纤维化性肺疾病，是各类结缔组织病最常见、最致命的内脏并发症。本病涵盖类风湿关节炎、系统性硬化症、炎性肌病、干燥综合征、系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病等多种原发病相关肺间质损害，具有起病隐匿、进展异质性强、早期症状不典型、易反复活动、不可逆纤维化进展、晚期呼吸衰竭病死率高等显著临床特点。近年来，我国CTD-ILD诊疗体系持续迭代，早期筛查、精准分型、靶向抗纤维化、个体化免疫抑制、快速进展亚型急救管控、中西医协同干预等领域取得大量循证突破，但临床仍普遍存在筛查不足、分型模糊、炎症与纤维化失衡治疗、过度免疫抑制、抗纤维化启动滞后、随访体系缺失等痛点。为统一全国诊疗标准、规范分层诊疗流程、降低疾病进展率与病死率、改善患者远期肺功能预后，中华医学会风湿病学分会、呼吸病学分会、间质性肺病学组联合全国多学科专家，依托近五年国内外高质量临床研究、真实世界数据及国内人群疾病特征，修订发布《中国结缔组织病相关间质性肺病诊疗指南（2025版）》。新版指南聚焦早期全域筛查、影像病理精准分型、疾病活动与进展风险分层、免疫抑制与抗纤维化联合策略、快速进展亚型专项救治、并发症全程管控、个体化随访康复、中西医协同增效八大核心模块，适配风湿免疫科、呼吸与危重症科、全科及基层医疗机构全场景临床应用。第一章总则与核心定义分型1.1适用范围本指南适用于各级医疗机构成人结缔组织病相关间质性肺病的早期筛查、诊断分型、病情评估、分层治疗、急症救治、并发症管理、长期随访及康复干预，覆盖类风湿关节炎相关ILD、系统性硬化症相关ILD、炎性肌病相关ILD、干燥综合征相关ILD、狼疮相关ILD、混合性结缔组织病相关ILD等全部亚型，适用于临床诊疗、教学培训、质量控制与学术科研工作。1.2核心疾病定义结缔组织病相关间质性肺病（CTD-ILD）：由系统性自身免疫性结缔组织病介导的肺部慢性炎症与纤维化病变，以肺间质炎性浸润、肺泡结构破坏、细胞外基质异常沉积、肺组织纤维化为核心病理特征，最终可进展为限制性通气功能障碍、弥散功能下降、呼吸衰竭，是自身免疫病主要致死并发症。进展性纤维化性CTD-ILD：2025版重点界定亚型，指基线或随访中出现肺功能持续下降、影像学纤维化范围扩大、临床症状进行性加重，排除感染、药物、心衰等诱因，具备不可逆进展特征，是强化抗纤维化治疗的核心指征人群。快速进展性CTD-ILD（RP-ILD）：多见于MDA5阳性炎性肌病，为极危重亚型，短时间内肺功能急剧恶化、广泛肺间质渗出与纤维化进展，极易诱发急性呼吸窘迫综合征，短期病死率极高，需紧急多学科联合救治。1.3临床病理影像分型寻常型间质性肺炎（UIP）：多见于类风湿关节炎、系统性硬化症，影像以胸膜下、基底段网格影、蜂窝肺为核心表现，纤维化不可逆、预后相对较差，易慢性进展。非特异性间质性肺炎（NSIP）：临床最常见亚型，各类CTD均可发病，以对称性磨玻璃影、网格影为主，炎症成分占比高、可逆性强，早期干预预后良好。机化性肺炎（OP）：以斑片样实变、游走性阴影为特征，激素及免疫治疗应答佳，复发率相对较高。弥漫性肺泡损伤（DAD）：多见于快速进展亚型，对应急性加重期，广泛肺泡损伤、渗出明显，病情危重，呼吸衰竭发生率高。1.42025版核心更新亮点本次指南修订实现七大关键革新：一是建立结缔组织病患者全域ILD筛查体系，明确筛查频次与筛查手段；二是细化炎症活动、纤维化进展双维度分层评估标准；三是确立免疫抑制控炎症、抗纤维化阻进展的双轨核心治疗原则；四是新增MDA5阳性肌病相关快速进展ILD专项急救方案；五是规范尼达尼布、吡非尼酮一线抗纤维化用药指征、疗程与安全管控；六是优化生物制剂、小分子抑制剂在难治性CTD-ILD中的应用规范；七是完善长期随访、康复干预、感染防控与中西医协同诊疗体系。第二章流行病学与高危因素2.1发病特征CTD-ILD整体发病率逐年升高，是成人间质性肺病最主要的继发性病因。不同原发病发病差异显著，系统性硬化症、炎性肌病ILD发生率最高，其次为类风湿关节炎、干燥综合征、混合性结缔组织病。本病早期症状隐匿，超半数患者确诊时已出现不可逆纤维化损伤，延误干预时机，晚期呼吸衰竭、反复肺部感染是主要死亡原因。2.2高危人群识别各类结缔组织病患者中，高龄、长期吸烟、病程迁延、自身抗体高滴度阳性、反复关节或全身炎症活动、未规范原发病控制、合并肺部慢性感染、长期暴露粉尘及有害气体环境人群为ILD高发高危群体。其中MDA5抗体阳性、抗拓扑异构酶抗体阳性患者为快速进展纤维化极高危人群，需重点监测、早期干预。2.3预后影响核心因素早期筛查缺失、炎症持续活动、纤维化不可逆进展、反复肺部感染、激素免疫抑制剂使用不规范、抗纤维化启动延迟、肺功能进行性下降、合并肺动脉高压，是CTD-ILD病情恶化、复发及病死率升高的独立危险因素。第三章临床表现与标准化筛查诊断3.1典型与不典型临床表现CTD-ILD核心典型症状为慢性咳嗽、活动后胸闷气短、喘息、乏力，晚期出现静息呼吸困难、发绀、活动耐量显著下降。轻症早期患者可无任何自觉症状，仅在影像学筛查时发现肺间质改变；部分患者以干咳为唯一表现，极易被忽视。急性加重或快速进展患者可短期内出现呼吸困难骤增、低氧血症、呼吸衰竭，危及生命。体征以双肺底爆裂音为主，晚期可出现杵状指、肺动脉高压、右心功能不全体征。3.2全域筛查规范（2025版强制推荐）所有初诊结缔组织病患者，无论有无呼吸道症状，均需常规开展ILD基线筛查；稳定期患者每年至少完成1次肺功能与胸部影像筛查，高危人群每3～6个月复查一次。核心筛查手段包括胸部高分辨率CT、肺功能全套、血氧饱和度监测及核心自身抗体检测，实现无症状早期病变精准检出。3.3核心检查诊断标准胸部高分辨率CT（HRCT）：为CTD-ILD确诊核心依据，可精准识别磨玻璃影、网格影、小叶间隔增厚、蜂窝肺、实变影等病变，明确病理影像分型、评估病变范围与纤维化程度，是分型治疗、疗效评估、预后判断的金标准。肺功能检查：典型表现为限制性通气功能障碍、弥散功能降低，FVC、DLCO下降是评估病情活动度、进展速度、治疗应答的核心量化指标，需动态监测变化趋势。实验室与抗体检测：常规完善炎症指标、血气分析、感染筛查；针对性检测MDA5、TIF1γ、抗Scl-70、抗CCP等特异性抗体，辅助判断原发病类型、预判进展风险，指导分层治疗。3.4鉴别诊断要点需重点与特发性间质性肺炎、药物性肺损伤、过敏性肺炎、肺部真菌感染、病毒性肺炎、心衰肺淤血等疾病鉴别。依托结缔组织病病史、自身抗体谱、影像特征、病程演变、治疗应答综合判断，避免误诊误治。第四章病情分层评估体系（2025版新增）4.1病变性质分层炎症活动期：以磨玻璃渗出影为主，肺功能下降可逆，伴全身及肺部炎症活动，无明显蜂窝纤维化，对激素免疫治疗敏感，核心治疗为控制炎症、阻断损伤。纤维化进展期：以网格、蜂窝、结构紊乱为主，炎症成分少、纤维化不可逆，肺功能持续下降，需以抗纤维化治疗为核心，延缓疾病进展。混合活动期：炎症渗出与纤维化并存，临床最常见，需同时开展免疫抑制抗炎+抗纤维化双重治疗。4.2病情严重程度分层轻症：无症状或轻微干咳，HRCT病变范围＜10%，肺功能基本正常或轻度异常，无低氧血症，预后良好。中度：活动后气短、慢性干咳，HRCT病变范围10%～30%，FVC、DLCO中度下降，无静息低氧，需规范系统治疗。重度：静息气短、活动耐量显著降低，HRCT广泛间质病变，肺功能显著受损，伴持续性低氧血症，易急性加重。危重症：快速进展性ILD、急性加重，合并呼吸衰竭，需氧疗或呼吸支持，病死率极高。第五章分层规范化治疗方案5.1总体治疗原则新版指南明确核心治疗理念：分层施策、炎症可控、纤维化可缓、全程防进展。炎症活动期优先免疫抑制控制原发病与肺部炎症；纤维化进展期尽早启动抗纤维化治疗；混合病变采用双轨联合治疗；快速进展亚型强化急救与联合免疫治疗；全程规避感染、药物毒性，兼顾疗效与安全性。5.2轻症稳定期治疗以原发病基础管控、生活方式干预、定期监测随访为主，无需强化免疫抑制与抗纤维化治疗。规范基础免疫调节治疗，戒烟、规避粉尘与有害刺激，预防感冒及肺部感染，每6个月复查HRCT与肺功能，动态监测病情变化。5.3中度炎症活动期治疗以糖皮质激素联合传统免疫抑制剂为核心，快速控制肺部炎症与全身免疫活动。根据原发病类型、病变活动度个体化调整激素剂量，循序渐进减量；免疫抑制剂优先选用吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、他克莫司等耐受性良好的药物，长期维持治疗，严控炎症反复活动，避免反复损伤诱发纤维化进展。5.4重度纤维化进展期双轨治疗（2025版核心推荐）对于存在进展性纤维化、肺功能持续下降、网格蜂窝病变明显的患者，在规范免疫抑制控制炎症基础上，尽早启动一线抗纤维化药物治疗。尼达尼布为各类CTD-ILD进展性纤维化通用一线用药，可有效延缓肺功能衰退、降低急性加重风险；吡非尼酮优先推荐用于类风湿关节炎相关UIP型纤维化患者。抗纤维化治疗需足疗程长期维持，不可随意停药，同时监测肝肾功能、胃肠道及皮肤不良反应。5.5快速进展性RP-ILD专项救治方案针对MDA5阳性炎性肌病相关快速进展ILD，建立专属急救体系：早期采用中大剂量激素冲击联合钙调磷酸酶抑制剂、利妥昔单抗强化免疫抑制，快速遏制剧烈免疫炎症风暴；尽早联合抗纤维化药物阻断纤维化瀑布反应；合并低氧呼吸衰竭患者及时氧疗、无创通气支持，高危患者可联合静脉免疫球蛋白治疗，严控感染风险，最大限度降低短期病死率。5.6生物制剂与小分子药物应用规范传统治疗应答不佳、病情反复、难治性CTD-ILD患者，可根据原发病类型选用针对性生物制剂。利妥昔单抗在肌病相关ILD、难治性类风湿关节炎ILD中疗效确切；JAK抑制剂可用于进展性纤维化亚型，有效延缓肺功能恶化。所有生物制剂及小分子药物需严格把控指征，筛查潜伏感染，全程监测安全性。5.7激素减量与维持治疗规范炎症控制稳定、症状改善、影像及肺功能好转后，逐步阶梯式减量激素，杜绝快速减量诱发复发。中重度患者需长期小剂量激素联合免疫抑制剂维持，纤维化进展者叠加抗纤维化维持治疗，实现长期病情稳定。第六章急性加重与危重症救治6.1急性加重识别标准患者短期内呼吸困难、咳嗽症状急剧加重，低氧血症恶化，HRCT出现新发弥漫性磨玻璃渗出影，排除肺部感染、心衰、气胸、药物损伤等诱因，即可判定为CTD-ILD急性加重，属于危急重症，需立即启动抢救流程。6.2综合救治方案即刻给予氧疗、呼吸支持，维持氧合稳定；强化激素冲击联合强效免疫抑制剂控制急性炎症损伤；优化抗纤维化治疗方案，阻断纤维化快速进展；严格筛查细菌、真菌、病毒感染，合并感染者精准抗感染治疗；全程管控液体平衡、纠正低氧与酸碱失衡，保护心、肾、肝多器官功能。重症低氧患者合理选用无创或有创通气，规避呼吸机相关损伤。第七章并发症与合并症管理7.1肺部感染防控长期激素、免疫抑制治疗患者为肺部感染高危人群，是病情加重与死亡的主要诱因。需定期筛查潜伏感染，规范接种流感、肺炎球菌疫苗；出现发热、咳嗽加重、影像渗出改变时，尽早鉴别免疫活动与感染，避免盲目加量激素或延误抗感染治疗。7.2肺动脉高压管控晚期纤维化患者易合并肺动脉高压、右心功能不全，需常规筛查心脏超声、肺动脉压力，早期干预，改善肺循环、降低心脏负荷，延缓心衰进展。7.3其他合并症管理规范管控糖尿病、骨质疏松、胃肠道损伤等激素相关并发症；积极治疗原发病关节、皮肤、肾脏等多系统损害，维持全身病情稳定，减少肺部反复受累诱因。第八章中西医协同诊疗规范（2025版新增）新版指南纳入成熟中西医协同方案，适配国内临床诊疗特色。本病中医归属于“肺痹”“肺痿”范畴，核心病机为肺肾亏虚、痰瘀阻络。炎症活动期以清热化痰、宣肺通络为主，辅助减轻炎症反应、缓解咳嗽气短症状；纤维化稳定期以补肺益肾、活血化瘀为核心，改善肺功能、提升机体耐受度、减少病情反复。同时规范中医外治、呼吸功法康复辅助干预，实现增效减毒、改善远期预后的作用。第九章长期随访与康复管理9.1分级随访机制轻症稳定患者：每6～12个月复查肺功能、胸部CT、炎症指标，年度全面评估。中度活动患者：每3～6个月复查相关指标，动态调整治疗方案。重度纤维化、快速进展及急性加重后患者：每1～3个月密切随访，全程监测肺功能变化与药物安全性，严控病情进展与复发。9.2肺康复干预稳定期患者开展个体化肺康复训练，包括呼吸功能训练、适度有氧运动、体位引流、营养调理，改善肺通气与弥散功能、提升活动耐量、减轻临床症状。同时加强心理疏导，改善患者长期带病生存质量。9.3生活方式与慢病管理严格戒烟、规避粉尘、化学刺激物、冷空气刺激；预防劳累、感冒及呼吸道感染；规律服药、严禁自行停药减药；均衡营养、适度锻炼、规律作息，维持机体免疫稳态，降低病情活动风险。第十章临床误区与质控规范10.1高频临床误区规避杜绝无筛查意识，忽视无症状早期ILD；杜绝单一依靠影像忽视肺功能动态评估；杜绝仅用激素抗炎、拒绝早期抗纤维化治疗；杜绝纤维化晚期过度大剂量激素冲击，加重感染风险；杜绝抗纤维化药物随意停药、间断用药；杜绝混淆感染与免疫活动，误诊误治；杜绝忽视原发病管控，导致肺部反复受累；杜绝随访缺