《医疗保障基金使用监督管理条例》考核试题与答案

《医疗保障基金使用监督管理条例》考核试题与答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用监督管理应当遵循的原则不包括以下哪一项？A.合法B.安全C.公开D.营利答案：D2.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并按照协议约定及时足额拨付。协议期限一般不少于多长时间？A.半年B.一年C.两年D.三年答案：B3.参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。任何人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。违反此规定，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算多长时间？A.1个月至3个月B.3个月至6个月C.6个月至12个月D.12个月以上答案：B4.定点医药机构有下列哪种情形，不属于《条例》规定的应由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人的情形？A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查C.重复收费、超标准收费、分解项目收费D.因医疗技术水平限制导致的误诊答案：D5.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取的措施不包括下列哪一项？A.进入现场检查B.询问有关人员C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料进行查封、扣押D.直接冻结涉嫌违法的定点医药机构的银行账户答案：D6.违反《条例》规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上7倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B7.医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予何种处分？A.仅批评教育B.处分C.仅罚款D.无需追责答案：B8.医疗保障行政部门对违反《条例》的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当告知当事人依法享有的权利不包括哪一项？A.陈述权B.申辩权C.要求举行听证的权利D.要求减免罚款的权利答案：D9.参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对什么提出咨询、投诉、举报？A.仅对医疗保障政策B.仅对医疗保障经办机构的服务C.仅对定点医药机构的服务D.对医疗保障基金的使用、管理、服务等各方面答案：D10.《医疗保障基金使用监督管理条例》自何时起施行？A.2020年5月1日B.2021年1月1日C.2021年5月1日D.2022年1月1日答案：C二、多项选择题（每题3分，共15分，全部选对得分，错选、漏选不得分）1.根据《条例》，医疗保障基金使用监督管理实行什么样的监管体制？A.政府监管B.社会监督C.行业自律D.个人守信答案：A,B,C,D2.定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证。在提供医药服务时，应当做到下列哪些事项？A.按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务B.向参保人员如实出具费用单据和相关资料C.根据参保人员要求，提供超出医疗保障基金支付范围的医疗服务D.不得分解住院、挂床住院答案：A,B,D3.下列哪些行为属于《条例》禁止的欺诈骗保行为？A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料C.虚构医药服务项目D.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算答案：A,B,C,D4.医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展哪些与医疗保障基金使用相关的行政执法工作？A.医疗保障行政执法B.对医疗保障基金使用情况的检查C.对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为的调查D.最终行政处罚决定答案：A,B,C5.违反《条例》规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。赔偿责任的主体可能包括哪些？A.定点医药机构B.医疗保障经办机构C.参保人员D.参与骗保的医药企业答案：A,B,C,D三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案：√2.参保人员可以使用他人的医疗保障凭证冒名就医、购药，只要支付了相应费用即可。答案：×3.定点医药机构因紧急抢救需要的药品、医用耗材，可先采购使用，事后在规定时间内补充备案即可。答案：√4.医疗保障行政部门监督检查人员进行监督检查时，不得少于3人，并应当出示执法证件。答案：×（《条例》未明确规定具体人数下限，但要求出示证件）5.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。答案：√6.个人以骗取医疗保障基金为目的，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，但未造成基金损失，不属于违法行为。答案：×7.医疗保障行政部门根据违法违规情形，可以给予定点医药机构中止相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务。答案：√8.医疗保障行政部门作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利和期限。答案：√9.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。举报经查证属实的，应当给予举报人奖励。答案：√10.对于违反《条例》的定点医药机构，医疗保障行政部门只能处以罚款，不能解除服务协议。答案：×四、填空题（每空1分，共15分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的立法目的是为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障______。答案：合法权益2.医疗保障基金使用监督管理实行______监管与社会监督相结合。答案：政府3.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全______制度。答案：考核评价4.参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的______。答案：身份证明5.医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门开展______检查。答案：联合6.违反《条例》规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予______。答案：处分7.医疗保障行政部门对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以查封、扣押时，应当当场清点，开具清单，由______和执法人员签名或者盖章。答案：当事人8.医疗保障行政部门实施监督检查，监督检查人员不得少于______人。答案：29.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查的单位和个人应当______，并提供必要的文件、资料，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。答案：予以配合10.医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单，并为信息查询提供______。答案：便利11.定点医药机构应当按照规定提供______服务，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。答案：医药12.参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他______。答案：非法利益13.医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予______。答案：处分14.医疗保障行政部门可以聘请符合条件的人员担任______，协助开展医疗保障基金使用监督、检查、调查等工作。答案：社会监督员15.国家建立健全全国统一的医疗保障______体系，实行大数据实时动态智能监控。答案：信息化五、简答题（每题5分，共20分）1.简述定点医药机构在提供医药服务时，为保障医疗保障基金合理使用，应当遵守的基本行为规范（至少列举五项）。答案：定点医药机构在提供医药服务时，应当遵守以下基本行为规范：（1）执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证；（2）按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务；（3）向参保人员如实出具费用单据和相关资料；（4）不得分解住院、挂床住院；（5）不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；（6）不得重复收费、超标准收费、分解项目收费；（7）不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（8）不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；（9）不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，或者接受返还现金、实物等提供便利。2.根据《条例》，医疗保障行政部门可以采取哪些措施对医疗保障基金使用情况实施监督检查？答案：医疗保障行政部门可以采取下列措施对医疗保障基金使用情况实施监督检查：（1）进入现场检查；（2）询问有关人员；（3）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（4）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（5）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以查封、扣押；（6）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（7）法律、法规规定的其他措施。3.简述参保人员在医疗保障基金使用中的主要义务。答案：参保人员在医疗保障基金使用中的主要义务包括：（1）持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验；（2）妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用；（3）不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；（4）不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（5）不得重复享受医疗保障待遇；（6）不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。4.医疗保障经办机构在与定点医药机构签订服务协议时，协议应当明确哪些主要内容？答案：服务协议应当明确以下主要内容：（1）服务人群；（2）服务范围；（3）服务内容；（4）服务质量；（5）费用结算；（6）违约处理；（7）协议期限；（8）双方的权利义务；（9）争议解决；（10）其他需要约定的事项。六、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：某市医疗保障局接到群众举报，称A医院存在诱导住院、虚构医疗服务项目等行为。经查，A医院为增加收入，通过给予介绍人“提成”的方式，诱导一些病情轻微、无需住院的参保人员办理住院。在住院期间，医院虚记、多记诊疗项目、药品和医用耗材费用，并将一些自费项目串换为医保可报销项目进行结算，累计涉及违规使用医疗保障基金35万元。问题：（1）A医院的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的哪些规定？（2）针对A医院的违法行为，医疗保障行政部门可以依法作出哪些处理？答案：（1）A医院的行为主要违反了以下规定：①诱导他人虚假就医、住院，违反了不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的规定。②虚构医药服务项目、虚记多记费用，违反了不得虚构医药服务项目的规定。③将自费项目串换为医保报销项目，违反了不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的规定。这些行为均属于《条例》明令禁止的欺诈骗取医疗保障基金的行为。（2）针对A医院的违法行为，医疗保障行政部门可以依法作出以下处理：①责令退回造成损失的医疗保障基金35万元。②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即处以70万元以上175万元以下的罚款。③责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。④由医疗保障经办机构依据服务协议约定，要求其支付违约金，情节严重的，可以解除服务协议。⑤若相关医务人员涉及违法，可以责令其暂停6个月以上1年以下执业活动。⑥若A医院的违法行为违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。⑦构成犯罪的，依法追究刑事责任。2.案例：参保人员老李因腿脚不便，长期将自己的医保卡交给邻居小王，委托小王定期去B药店代为购买其所需的高血压等慢性病药品。B药店工作人员在明知小王非参保人本人的情况下，仍多次刷老李的医保卡售药，并按照购药金额的10%向小王返还现金。后此事被医疗保障行政部门在专项检查中发现。问题：（1）请分析此案例中，老李、小王、B药店三方分别存在哪些违反《条例》的行为？（2）医疗保障行政部门应对三方分别作出何种处理？答案：（1）①老李：违反了“不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用”的规定。②小王：作为受托人，其行为属于冒名使用他人医疗保障凭证购药，并接受了返还现金，违反了相关规定，同时其行为也协助了老李的违规行为。③B药店：作为定点零售药店，其行为属于：a.未执行实名购药管理规定，未核验购药人身份，允许非参保人本人冒名使用医保卡购药；b.向他人（小王）返还现金，为参保人员利用医保待遇转卖药品或获得非法利益提供了便利，违反了不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，或者接受返还现金、实物等提供便利的规定。（2）医疗保障行政部门应分别作出如下处理：①对老李：责令