重症护理记录要求_第1页
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文档简介

重症护理记录要求1、真实客观、排除主观客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。是病人的主观感受，必须注明“诉…”。如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。能量化的尽量量化，不要写“病人血压偏高”，应写血压值；“患儿发热”，应记录体温；心慌要记录脉搏或心率；呼吸急促或困难要记录生命体征等；T\P\R\BP，不能单一记录，一般集体出现；如降温后观察体温，护理记录必须同时记录T/P/R,必要时记录血压。2、不要用模糊不清的词或概念如：夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时），生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录），病情好转（何为好转？），要用具体症状、体征说明病情变化与医生沟通应注意的问题:（1）患者病情有变化时，应及时报告医生。（2）医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施。（3）医生无医嘱，应写告知XXX医生，遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。（4）只有医生可以嘱患者，护士应写告知患者。（5）护理级别更改时，不要写遵医嘱改二级护理，应写遵医嘱给予二级护理。改饮食治疗也是一样。（6）床位、护理级别、饮食更改后，床尾卡和一览别均要做相应更改。如二级护理→一级护理；病危患者一览表插红条。3、注意事项融入护理记录中（1）瘫痪患者指导良姿位摆放，定时翻身，预防压疮等。（2）留置导管的病人要妥善固定，告知防止导管滑脱。（3）吸氧患者，告知吸氧注意事项，禁止吸烟，禁止随意调节氧流量。（4）拔尿管者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接尿，观察排尿情况。随后观察患者是否能自主排尿。（5）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹胀满，尿液不能自主排出，遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液500ml，夹闭尿管。30分钟后，再写开放尿管，引流尿液xxml；引流液均记录在出水量栏。（6）间歇导尿的患者必须记录饮水指导的内容；吞咽障碍的患者记录饮

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