3881-中级医保管理专员培训考试重点

1.乙类诊疗项目是什么？答案：是基本医疗保险基金部分支付的诊疗项目，需参保人员自付一定比例后，剩余部分按医保规定报销（区别于甲类项目的全额报销）。2.使用甲类诊疗项目所发生的费用报销方式是？答案：按基本医疗保险政策全额纳入医保基金支付范围（参保人员按规定比例报销，无自付比例要求）。3.医院在收取温针灸治疗时，不能重复收取的项目是？答案：不能重复收取“3.普通针刺费”（温针灸已包含普通针刺的操作内容）4.根据医疗服务收费规范，不能与呼吸机吸氧治疗同时收取的项目是？答案：不能同时收取“2.吸氧面罩；3.供氧服务费”（呼吸机吸氧治疗已包含吸氧器具及供氧服务）。5.复合手法推拿治疗不能同时收费的项目是？答案：不能同时收取“5.基本手法推拿治疗”（复合手法推拿已包含基本手法的内容）。6.甲型流感病毒抗原检测不能同时收取的项目是？答案：不能同时收取“1.呼吸道病原检测”（甲型流感病毒抗原检测属于呼吸道病原检测的细分项目，避免重复计费）。7.经尿道纤维输尿管镜检查不能同时收取的项目是？答案：不能同时收取“3.经尿道输尿管镜激光碎石取石术”（检查与手术为不同操作，若同时开展则需区分，但通常检查不与同期手术重复收费）。8.皮内针治疗计价最多不超过的部位数是？答案：通常最多不超过5个部位（具体以地方价格规范为准）。9.红细胞抗体筛查项目内涵要求的计价方式是？答案：按“每例”计价收费（以单次筛查为计价单位）。10.手指点穴治疗计价标准是？答案：按“每个穴位/每次治疗”计价（具体标准以地方物价部门核定为准）。11.公立医院运营管理的表述是？答案：是以公益性为导向，通过精细化管理（预算、成本、绩效等），平衡医疗质量、服务效率与运行成本的管理方式。12.公立医院运营管理的重点任务是？答案：包括预算管理、成本控制、DRG/DIP运营优化、资源配置、绩效评价、风险防控等。13.医院运营管理部门的职能是？答案：负责预算编制与执行、成本核算与分析、DRG/DIP运营监测、价格与收费管理、绩效方案设计与落实。14.医院运营管理中为各科室科学配置资源的范畴是？答案：包括床位、设备、人力、耗材等资源的动态调配，匹配科室的服务量与临床需求。15.“优势病种”的有效调度措施是？答案：优化诊疗流程、增加优势病种的资源倾斜（床位/人力）、推广MDT（多学科诊疗）、开展成本效益分析以扩大优势。16.“劣势病种”的有效调度措施是？答案：优化成本结构、规范诊疗路径、减少资源浪费、评估是否调整病种结构（如转诊至更适配的科室）。17.按成本核算目的分类是？答案：分为核算型成本（用于财务统计）、管理型成本（用于成本控制）、决策型成本（用于项目/病种的投入决策）。18.“医疗业务成本”的内容是？答案：包括开展医疗服务发生的人员经费、药品费、耗材费、固定资产折旧、无形资产摊销等直接与间接成本。19.“医疗直接成本”的内容是？答案：直接用于患者诊疗的成本，如药品费、耗材费、直接医护人员薪酬、检查/治疗设备的直接折旧等。20.病例业务成本的是？答案：单个病例从入院到出院所发生的全部医疗成本（含直接成本与间接分摊的成本）。21.2018年起国家医疗服务价格管理职能部门是？答案：国家医疗保障局（2018年机构改革后，医疗服务价格管理职能从卫健委划转至医保局）。22.深化医疗服务价格改革试点方案的试点城市是？答案：包括北京、天津、上海、重庆、广州、深圳等（具体以国家医保局公布的试点城市名单为准）。23.立项指南构成要素的是？答案：包括项目名称、项目内涵、计价单位、价格构成、除外内容、适用范围等。24.立项指南的设立原则是？答案：包括统一规范、科学合理、临床必需、成本可控、动态调整等原则。25.立项指南的映射关系是？答案：指项目名称、编码、内涵与临床实际服务、医保支付范围之间的对应关系，确保项目与服务的一致性。26.2021年5月21日中央全面深化改革委员会第十九次会议强调了什么？答案：强调要深化医疗服务价格改革，建立合理补偿机制，稳定调价预期，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受、医疗机构健康发展。27.国家医疗保障局全面贯彻落实深化医疗服务价格改革的管理机制是？答案：建立“国家统筹指导、省负总责、市县实施”的分级管理机制，同时强化价格与医保、医疗、医药政策的协同。28.《推进医疗服务价格改革的意见》中各地要遵守的原则是？答案：包括“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则。29.深化医疗服务价格改革的管理体制是？答案：实行“统一领导、分级管理”，国家医保局统筹全国改革方向，省级医保部门制定具体政策，市县负责落地实施。30.《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》中“不得以新设备、新试剂、新方法等名义”做的项目是？答案：不得以该名义自立收费项目、分解收费、提高收费标准。31.医用耗材管理中面临的重要特点是？答案：包括品类多、规格杂、成本占比高、质量要求严、供应稳定性影响临床服务等。32.传统上医用耗材是如何报销支付？答案：传统上按“项目外单独计费”的方式报销（即耗材费用单独列入医保基金支付范围，按比例报销）。33.医用耗材的分类管理基础是？答案：以耗材的临床用途、风险等级、价值高低为基础分类（如高值耗材、低值耗材）。34.制定医用耗材目录的主要目的是？答案：规范医保基金对医用耗材的支付范围，控制基金支出，保障临床必需耗材的合理使用。35.DRG/DIP打包支付中是否包含耗材费用？答案：是，耗材费用（符合医保目录的）包含在DRG/DIP组的付费标准中，实行按病组/病种打包支付。36.耗材定价的基础理论是？答案：包括成本加成定价理论、市场供求定价理论、价值定价理论等。37.医用耗材的价值测算基础理论是？答案：基于临床价值（疗效/安全）、成本效益、技术创新性的价值评估理论。38.卫生经济学评价在定价中作用是？答案：评估耗材的成本-效果、成本-效益，为耗材定价提供科学依据，平衡临床需求与医保基金承受能力。39.医用耗材评估时社会视角和医院视角的关系是？答案：社会视角关注耗材的总体成本与社会健康效益；医院视角关注耗材的采购成本与运营效益；两者需兼顾，以实现医保基金、医院、患者三方利益的平衡。43.《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号）提出聚焦整治重点几个领域？答案：聚焦6个重点领域（虚构医疗服务、串换项目/药品、过度医疗、违规收费、诱导住院、耗材/药品管理混乱）。44.《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》中提出要重点查处几个领域的问题？答案：重点查处8个领域（医疗服务真实性、收费合规性、药品/耗材使用合理性等，以官方文件为准）。45.《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）中提到实现几个全面覆盖？答案：实现3个全面覆盖（统筹地区、医疗机构、病种分组）。46.提出“全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”的政策文件是？答案：《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）。47.2023年，国家医保局“飞行检查”共追回医保基金多少元？答案：2023年飞行检查共追回医保基金超40亿元（以国家医保局官方通报为准）。48.2024年，国家医保局“飞行检查”共追回医保基金多少元？答案：2024年飞行检查共追回医保基金超50亿元（以国家医保局官方通报为准）。49.《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）中提出从以下几个方面的监管常态化？答案：提出5个方面常态化（监管主体、手段、流程、问责、信用管理）。50.《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）中的智能监控常态化提出了建设几个智能监控库？答案：建设3个智能监控库（规则库、知识库、案例库）。51.国卫财务发〔2019〕64号《关于印发医疗机构内部价格行为管理规定的通知》适用范围是？答案：适用于全国各级各类医疗机构（包括公立、民营医疗机构）。52.医疗机构内部价格行为管理的第一责任人是？答案：医疗机构的法定代表人（或主要负责人）。53.三级医疗机构原则上应单独设置价格管理部门，并配备多少名专职价格工作人员？答案：原则上配备不少于2名专职价格工作人员（具体以机构规模调整）。54.深化医疗服务价格改革试点的总体目标是建立什么？答案：建立“总量调控、结构调整、有升有降、动态平衡”的医疗服务价格形成机制。市场调节价项目调价周期不少于？答案：调价周期不少于1年（确保价格稳定）。56.新增医疗服务价格项目中，重大创新项目可通过什么快速进入临床？答案：通过**“绿色通道”机制**快速进入临床（简化审批流程）。57.公立医疗机构市场调节价项目费用占比不得超过多少？答案：不得超过15%（避免过度市场化）。58.特级护理价格构成涵盖内容是？答案：涵盖24小时专人护理、生命体征监测、基础护理、病情观察、护理记录等服务内容。59.如果一名患者既行尿管护理又行胃肠减压护理，按照哪种方式计收“引流管护理”合理？答案：按**“每根引流管”分别计收**（或按实际护理的引流管数量计费）。60.“正电子发射计算机断层显像/计算机断层扫描PET/CT”和“正电子发射计算机断层显像/磁共振成像PET/MRI”中的“躯干”指？答案：指胸部、腹部、盆腔区域（不包含头颈部、四肢）。61.我国DRG2.0版实施的时间及核心分组增加组数是？答案：实施时间为2022年，核心分组较1.0版增加约200组（具体以官方文件为准）。62.医院实施DRG可续签三大节点是？答案：指入组准确率达标、费用控制在合理区间、医疗质量符合要求（具体以医保协议约定为准）。63.DRG内涵简略描述是？答案：疾病诊断相关分组，是按“疾病诊断、手术操作、病情严重程度”等将病例分入不同组，按组付费的医保支付方式。64.DRG的战略购买是指？答案：医保基金按DRG组付费，通过“购买临床价值高、成本合理的医疗服务”引导医疗机构优化诊疗行为。65.DRG入组的关键点是？答案：关键点是主要诊断选择准确、手术/操作编码规范、并发症/合并症完整上报。66.《国家医疗服务价格试点方案》要求医用耗材价格管理采用的方式是？答案：采用**“零差率”“集中带量采购”**等方式，降低耗材价格。67.通用型医疗服务动态调整的触发条件之一是？答案：触发条件之一是项目价格与成本偏离度超过一定比例（如±20%）。68.公立医疗机构特需服务价格管理要求是？答案：特需服务需单独设区、单独收费，价格实行市场调节，规模不超过服务总量的10%，不得占用基本医疗资源。69.复杂型医疗服务调价前必须满足的条件是？答案：需满足成本测算清晰、临床需求明确、技术评估通过、医保基金可承受、社会公示无异议。70.价格调整总量Ta计算公式正确的是？答案：通用公式为：Ta=区域医保基金可分配额度×价格调整系数-既往价格总量基数（具体系数依地方政策）。71.国家医疗服务价格项目规范的核心原则是？答案：核心原则是统一规范、科学合理、动态调整、兼顾公平与效率。公立医疗机构市场调节价项目占比上限是？答案：占比上限为15%（以地方医保部门规定为准）。73.医疗服务价格专项调整针对的是？答案：针对价格严重偏离成本、临床需求迫切但价格偏低、技术迭代后的项目。74.价格监测发现项目价格畸高的应对措施是？答案：措施包括成本核查、暂停收费、责令降价、纳入重点监管，情节严重的依法处罚。75.深化医疗服务价格改革的首要目标是？答案：首要目标是理顺医疗服务比价关系，体现技术劳务价值，保障基金可持续。76.诊疗项目医保审核原则是？答案：原则是合规性、必要性、合理性、真实性。77.2025年医保基金监管重点9大领域是？答案：包括虚构服务、串换项目/药品、过度医疗、违规收费、诱导住院、耗材违规、基金套现、管理漏洞、药店违规等。78.飞检常见问题是？答案：常见问题包括虚构诊疗、串换项目、过度医疗、收费不规范、病历造假、耗材管理混乱等。79.重复收费常见违规行为是？答案：如同一护理项目多次收费、检查项目拆分重复计费、耗材单独收费后再计入项目打包费用等。80.医院在收取以下哪几项费用的同时，再收取经尿道输尿管镜支架置入属于重复收费？答案：收取“1.经尿道输尿管碎石取石术；2.经尿道输尿管镜气压弹道碎石取石术；3.经尿道输尿管镜超声碎石取石术”后，再收支架置入属于重复收费（支架置入已包含在上述手术项目中）。81.超标准收费常见违规行为是？答案：如床位费超医保规定标准、诊疗项目按高于物价部门核定的价格收费、特需服务项目按基本服务项目收费等。82.分解项目常见违规行为是？答案：如将一个完整的手术项目拆分为多个小项目分别收费、将住院综合服务拆分为单项服务重复计费等。83.关于人工髋关节收费违规行为，哪些属于将成套耗材拆为单个部件并抬高总费用的情形？答案：如将人工髋关节（含假体、内衬、螺钉等）拆分为假体、内衬、螺钉等单个部件分别收费，且总费用高于成套耗材价格。84.串换收费常见违规行为是？答案：如将自费药品/项目串换为医保目录内药品/项目收费、将低价项目串换为高价项目收费等。85.属于超标准收费的是？答案：例如“普通床位按特需床位标准收费”“三级医院项目按二级医院标准收费（实际为三级医院）”等（需结合具体场景）。86.影响DRG/DIP支付效果与医院经济收益的主要因素是？答案：主要因素包括病例入组准确率、CMI值（病例复杂度）、费用/时间消耗指数、结余留用比例、医疗成本控制能力。87.公立医院运营管理的基本原则是？答案：原则是“公益性导向、精细化管理、成本效益平衡、质量与效率并重、合规运营”。88.医院运营管理委员会的职能是？答案：职能包括制定运营管理策略、审核预算与成本控制方案、监督DRG/DIP付费执行、协调各部门运营资源、评估运营绩效等。89.针对“管控病种”的有效调度措施是？答案：措施包括制定标准化诊疗路径、控制耗材与药品使用、优化床位周转、加强病例入组管理、动态监测费用消耗。90.针对“重点病种”的有效调度措施是？答案：如建立多学科诊疗（MDT）团队、优化诊疗流程、开展成本效益分析、加强质量与费用双监控、总结最佳实践并推广。91.公立医院运营管理部门的运行主要有哪些？答案：主要包括预算管理、成本核算、DRG/DIP运营分析、价格与收费管理、绩效评估、资源配置协调等工作。92.医院做好成本全流程管理，主要有哪些？答案：包括事前成本预算、事中成本控制（耗材/药品/人力）、事后成本核算与分析、全周期成本追溯。93.医院基于DRG/DIP运营管理的成本管理要领包括哪些？答案：要领包括按DRG/DIP组核算成本、优化病种成本结构、控制可控成本（耗材/药品）、提高资源使用效率、建立成本-效益联动机制。94.在医院DRG/DIP运营管理中，全面做好成本管理的是？答案：核心是实现“按病种/病组核算成本、动态监控成本消耗、将成本控制与绩效挂钩、优化诊疗流程降本增效”。95.做好医院耗材管理的主要措施是？答案：措施包括实行耗材集中采购、建立耗材使用定额标准、开展耗材成本核算、加强高值耗材全流程追溯、推进耗材精细化管理信息系统建设。96.立项指南的制定价格项目编制规范是？答案：规范包括项目名称清晰准确、项目内涵明确无歧义、计价单位合理、价格构成透明、与现有项目无重叠。97.立项指南中完善全国价格项目规范目的、依据是？答案：目的是统一全国医疗服务价格项目标准，规范收费行为；依据是国家医疗服务技术规范、成本核算规则、医保基金承受能力。98.立项指南的具体术语理解，什么是“价格构成”？答案：“价格构成”是指医疗服务项目价格所包含的成本内容，如人力成本、耗材成本、设备折旧、管理费用等。99.关于当前价格管理工作与立项指南实施的关联性，工作在实际落地过程中存在怎样显著的影响？答案：立项指南统一了项目规范，有助于价格管理的标准化，但落地中可能因地方执行差异、医疗机构理解不到位，导致项目编码/内涵不统一，影响价格调整与医保支付的一致性。100.《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41号）要求什么？答案：要求建立医疗服务价格动态调整机制、优化价格分类管理、规范价格项目管理、强化价格与医保/医疗/医药政策的协同。101.关于项目名称描述正确的是？答案：项目名称应准确反映服务内容、符合医疗技术规范、无歧义、与现有项目名称不重复。102.哪些立项指南全国均已落地？答案：如“医疗服务价格项目编码规则”“综合医疗服务类项目规范”等基础类立项指南已在全国落地（具体以国家医保局发布范围为准）。103.服务产出是对医疗服务价格项目的具体描述是？答案：服务产出是指医疗服务项目提供的具体结果或服务内容，如“血常规检查”的服务产出是“血常规检测报告”。104.价格构成是固定项目什么的计价收费的重要依据？答案：价格构成是固定项目成本核算与定价的重要依据，决定了项目价格的合理性与合规性。106.医用耗材的重要属性答案：安全性、有效性、经济性、专用性（直接用于医疗诊疗，与患者健康高度相关）。107.传统医用耗材定价方式的特征答案：成本加成定价，缺乏市场竞争调节，价格与价值匹配度低。108.我国医用耗材编码分级标准答案：采用国家医保医用耗材分类与代码（2023版），分为一级分类（大类）、二级分类（中类）、三级分类（小类）、四级分类（品种）、五级分类（规格型号）。109.医用耗材目录制定机构答案：国家医疗保障局（牵头制定全国医保医用耗材目录，地方医保部门可结合实际调整）。110.DRG/DIP打包支付耗材费用的方式答案：纳入DRG/DIP组价，不再单独收费（耗材费用包含在按组付费的总额内）。111.医用耗材定价考量因素答案：成本（研发、生产、流通）、临床价值、市场供需、医保基金承受能力。112.医用耗材价值评估基础方法答案：成本效益分析、临床效果评价、卫生技术评估（HTA）。113.医用耗材价值评估难点答案：临床数据获取难、不同耗材的价值维度差异大、长期效益难以量化。114.新医改下医院耗材选择的挑战答案：控费要求与临床需求的平衡、耗材质量与价格的匹配、DRG/DIP支付下的成本管控压力。115.医院耗材遴选要素答案：临床有效性、安全性、经济性、供应链稳定性、医保合规性。116.简述推进医疗保障基金监管制度体系改革的主要内容？答案：构建行政监管、协议管理、行业自律、社会监督相结合的监管体系；推进智能监控全覆盖；常态化开展飞行检查与专项整治；强化信用管理与追责问责；健全基金监管法律法规。117.疾病诊断相关分组DRG付费国家试点技术规范中提出的DRG分组基本结构包括哪些？答案：核心疾病诊断（ADRG）、手术/操作类型、并发症与合并症（CC/MCC）、病例特征（年龄、体重等）。118.国家医保基金飞行检查专家团队可能会涉及的专家有哪些？答案：医保政策专家、临床医疗专家、医药管理专家、财务审计专家、信息数据专家。119.医疗服务项目的六要素是？答案：项目编码、项目名称、项目内涵、耗材消耗、人力消耗、收费标准。120.《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号）联合印发部门答案：国家医疗保障局、公安部、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局。121.该通知“聚焦”的内容答案：聚焦医保基金使用合规性、医疗服务真实性、收费行为规范性、耗材/药品合理使用。122.该通知聚焦整治重点领域答案：虚构医疗服务、串换项目/药品、过度医疗、违规收费、诱导住院、耗材/药品管理混乱等。123.《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）的常态化方面答案：监管主体、监管手段、监管流程、处罚问责、信用管理的常态化。124.《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（医保函〔2025〕2号）自查范围答案：医疗服务真实性、收费合规性、药品/耗材使用合理性、医保结算准确性、内部管理制度健全性。125.《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医保局令第6号）内容答案：规范飞行检查的启动条件、实施流程、检查方式、结果处理、责任追究，推进飞行检查常态化、法治化。126.医疗机构内部价格行为管理对象答案：医疗服务项目定价、收费流程、价格公示、费用清单、价格投诉处理等行为。127.价格管理专职部门的职能答案：价格政策解读与执行、项目价格申报/调整、收费行为监督、价格纠纷处理、价格数据统计分析。128.临床科室兼职价格管理人员的职责答案：科室收费合规性审核、价格政策落实、收费问题反馈、协助价格自查。129.费用清单包含的内容答案：医疗服务项目名称、计价单位、数量、单价、金额、医保支付类型（统筹/个账/自费）。130.医疗服务价格总量调控需综合考虑的因素是？答案：需综合考虑医疗服务成本、医保基金承受能力、参保人员个人负担水平、区域经济发展水平、医疗服务质量与效率、医疗行业发展需求等。131.护理类医疗服务项目中收取特级护理后，不能再收取哪些护理类？答案：不得再收取一级护理、二级护理、三级护理（特级护理已包含基础护理服务内容，避免重复收费）。132.护理类医疗服务项目中属于基本物质资源消耗是？答案：包括一次性护理用品（如棉签、纱布、注射器、敷贴等）、护理耗材的合理损耗等。133.根据“分级护理”中的评估，哪些相关护理评估已纳入价格构成，不作为临床量表单独立项，不额外计入收费？答案：生命体征监测、基础护理评估、病情观察记录等（属于分级护理的必要服务内容，已包含在护理项目价格中）。134.计算机体层成像CT扫描获取标称层厚为几毫米的图像可以加收“薄层扫描”？答案：标称层厚≤1毫米的CT扫描图像，可加收“薄层扫描”费用（薄层扫描属于高精度成像，成本高于常规层厚扫描）。135.参照国家卫生健康委制定发布的技术规范所列项目“特殊方式成像”包括哪些？答案：包括CT增强扫描、CT血管成像（CTA）、磁共振增强扫描、磁共振血管成像（MRA）、磁共振水成像、核素心肌灌注显像等。136.我国DRG2.0版文件政策的主要内容是？答案：细化疾病诊断与手术操作的分组规则，优化病例组合权重（RW）的测算方法，完善DRG付费标准的动态调整机制，强化DRG与医疗质量、基金监管的联动，适配国内不同地区、不同级别医疗机构的服务特点。137.我国DRG2.0版中提到的五大机制是？答案：分组与权重动态更新机制、付费标准协商调整机制、结余留用与超支分担机制、医疗质量监管机制、多方协商谈判机制。138.价值医疗的理论需关注的方面？答案：需关注医疗服务的质量（疗效与安全）、成本（资源消耗）、患者预后（健康结局），以最小的医疗成本实现最优的健康效益。139.医院在DRG实施中应关注质量和新技术的开展的内容是？答案：关注DRG入组准确率、病例组合指数（CMI）、费用/时间消耗指数、并发症与合并症管理；同时需评估新技术的临床价值、成本效益，以及新技术在DRG分组中的适配性（避免新技术因分组不合理导致亏损）。140.医保国家DRG监测指标是？答案：核心指标包括病例组合指数（CMI）、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组病例死亡率、DRG入组率、主要诊断编码准确率等。141.医疗服务价格分类管理是？答案：按照医疗服务项目的类型（如综合医疗服务、医技诊疗、临床诊疗、中医及民族医诊疗），结合其公益属性、成本构成、技术难度等，实行分档定价、分类动态调整的管理方式。142.动态调整机制需监测的约束指标是？答案：包括医保基金结余率、医疗服务价格偏离度（与成本/区域均价的差异）、参保人员个人负担比例、医疗服务质量满意度、违规收费投诉率等。143.下列属于价格总量分配倾斜方向是？答案：倾斜方向包括基层医疗机构（引导分级诊疗）、短缺医疗服务项目（如儿科、精神科）、中医药服务（扶持传统医学）、优质医疗资源薄弱地区等。144.公立医疗机构参与复杂型服务定价需提供？答案：需提供项目成本测算报告、临床技术评估资料、服务量与质量数据、同行专家论证意见等材料，以支撑定价的科学性。145.价格监测考核机制的内容是？答案：包括医疗服务价格执行的合规性（是否存在乱收费）、价格调整后的费用变化、医疗服务质量与价格的匹配度、医保基金与患者负担的变化等。146.改革配套措施要求严的行为是？答案：包括分解收费、重复收费、自立项目收费、超标准收费、捆绑收费等违规收费行为，以及虚构医疗服务套取医保基金的行为。147.新增价格项目管理规则是？答案：需经过申报（医疗机构提交申请）、技术评估（专业机构评估项目必要性）、成本审核（核算服务成本）、专家论证（行业专家评审）、公示征求意见、行政部门审批等流程。148.国家价格指南的核心功能是？答案：统一全国医疗服务价格项目的名称、编码、内涵与计价单位，指导地方制定具体价格标准，规范医疗服务收费行为，实现价格管理的标准化与规范化。149.触发价格专项调整的情形是？答案：包括医疗服务成本大幅变动（如耗材价格波动）、医疗技术显著迭代（如新技术替代旧项目）、医保基金收支严重失衡、社会公众对价格的争议较大等。150.改革试点城市的主要任务是？答案：探索医疗服务价格动态调整的有效路径、试点DRG/DIP付费改革、创新医疗服务价格监管模式、优化医保与医疗服务价格的协同机制，形成可复制推广的改革经验。151.基本医疗保险的“三大目录”是什么？答案：《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》（是医保基金支付医疗费用的法定依据）。152.基本医疗保险医疗服务设施费用包括？答案：包括普通住院床位费、门（急）诊留观床位费、基本护理设施使用费等（不含特需病房、豪华医疗设施等非基本服务的费用）。153.根据《处方管理办法》规定，开具西药、中成药处方，每张处方不得超过几种药品？答案：每张处方不得超过5种药品（避免处方药品过多，保障用药合理性与安全性）。154.医疗保险的原则包括？答案：包括强制性原则、互济性原则、保障性原则、公平与效率相结合原则、收支平衡原则。155.我国医疗保障事业发展的基本思路是什么？答案：实现“全覆盖、保基本、多层次、可持续”，即覆盖全体公民、保障基本医疗需求、构建多层次保障体系、保障基金长期可持续运行。156.社会医疗保险具有的性质有哪些？答案：具有强制性（依法参保）、福利性（保障基本需求）、公益性（非盈利性）、互助共济性（风险共担）。157.医疗保险的主要作用有哪些？答案：减轻参保人员的医疗费用负担、防范因病致贫/因病返贫、促进医疗资源的合理配置、维护社会稳定、提高全民健康水平。158.关于医疗保险层次，根据保险待遇，可将医疗保险层次分为？答案：分为基本医疗保险（法定强制、保基本）、补充医疗保险（如企业补充医保、公务员医疗补助）、商业健康保险（自愿参保、补充保障）、医疗救助（兜底保障困难群体）。159.关于医疗服务提供者管理的复杂性主要表现？答案：表现为医疗服务的专业性与信息不对称（患者难以判断服务合理性）、服务内容的多样性（不同疾病/患者需求差异大）、道德风险（如过度医疗）、成本控制与质量保障的平衡难度大。160.属于我国城镇职工基本医疗保险制度的筹资原则的是？答案：筹资原则是“社会统筹与个人账户相结合”，由用人单位和职工共同缴费（单位缴费部分计入统筹基金，职工缴费部分计入个人账户）。161.处方一般不得超过几日用量；急诊处方一般不得超过几日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由？答案：普通处方不得超过7日用量；急诊处方不得超过3日用量。162.按照对医疗保险收支平衡点的不同考虑，医疗保险筹资模式大致可以分为？答案：分为现收现付制（以当期收入支付当期支出，适用于人口结构稳定的地区）、基金积累制（长期积累基金用于未来支出，适用于年轻人口较多的地区）、部分积累制（结合前两者，我国现行模式）。163.关于医保费用测算中医疗费支出基数，包括哪些内容？答案：包括历史医疗费用发生额、参保人员数量与结构变化、医疗服务价格调整幅度、疾病谱变化趋势、医疗技术进步带来的费用变动等。164.关于基本医疗保险基金予以支付费用的医疗服务设施包括？答案：包括普通住院床位费、门急诊留观床位费、病房基本设施使用费（如病床、床头柜）等（不含特需病房、空调费、电视费等非基本服务设施）。165.关于医疗保险的基本特征是？答案：基本特征包括普遍性（覆盖广泛人群）、强制性（依法参保）、补偿性（补偿医疗费用损失）、福利性（非盈利性）、共济性（风险共担）。166.社会医疗保险的主要特征？答案：主要特征是依法强制实施、基金社会统筹、保障基本医疗需求、待遇具有公平性、管理主体为政府部门。167.社会医疗保险的优缺点？答案：优点：覆盖范围广、风险共担能力强、保障基本医疗需求、体现社会公平；缺点：保障水平有限（难以覆盖高端医疗需求）、运行效率可能较低、基金收支压力易受人口结构影响。168.医疗保险的分类？答案：按保障对象分：职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险；按付费方式分：按项目付费、按DRG/DIP付费、按床日付费等；按保障层次分：基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险。169.社会保险的保障对象是？答案：法定范围内的劳动者（我国已扩展至全体公民，实现社会保险全覆盖）。170.社会保险制度要坚持的方针是？答案：坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针。171.社保基金的特点是？答案：特点包括强制性、互济性、保障性、专款专用性、长期积累性。172.医疗机构针对医保总额控制最关键工作是？答案：最关键工作是优化医疗服务结构、控制医疗成本、提高基金使用效率、合理规划服务量与费用。173.我国的基本医疗保险包含？答案：包含城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。174.按照基本医疗保险的相关规定：由于医疗事故产生的费用，医保不予支付。其中的医疗事故是指？答案：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。175.参保人员发生伤病后，哪种情形基本医疗保险是可给予支付的？答案：如“因普通疾病在定点医疗机构接受符合医保目录的诊疗服务”的情形（排除工伤、第三人责任、境外就医等非医保支付范围）。176.医疗机构在实施按病种付费时最关键的步骤是？答案：最关键步骤是科学制定病种付费标准（基于成本、临床路径、医保基金承受能力），同时明确病种的诊疗范围与结算规则。177.按定额付费的优点是？答案：优点包括控制医疗费用增长、简化结算流程、提高医保基金使用效率、促使医疗机构优化成本。178.按病种付费经办机构需注重哪几项工作？答案：需注重病种付费标准的动态调整、病种分组的合理性审核、医疗机构服务质量的监管、费用结算的精准性。社会保障制度基本内容包括有？答案：包括社会保险（含医疗、养老、失业等）、社会救助、社会福利、社会优抚。180.生育保险与基本医疗保险主要区别是？答案：保障对象不同；保障内容不同；缴费主体不同181.商业医疗保险制度具有的特点是？答案：自愿参保、市场化定价、保障范围灵活、盈利性182.按诊断相关分类付费（diagnosis_relatedgrouping,DRG）的解释是？答案：按疾病诊断、手术操作、病情严重程度等维度将病例分为若干“诊断相关组”，医保按组定额付费的方式183.医疗保险基金管理原则？答案：以收定支、收支平衡、略有结余、专款专用、安全高效184.我国建立的医疗保障制体系的总体目标是？答案：覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系185.与可能诱使医疗机构减少医疗服务量付费方式是哪种付费方式？答案：按服务单元付费、总额预付制186.医疗费用增高的可控因素是？答案：过度医疗、不合理收费、医疗资源浪费187.医疗费用增高的不可控因素是？答案：人口老龄化、疾病谱变化、医疗技术进步188.降低平均住院日可控因素为？答案：优化诊疗流程、推行日间手术、加强术后康复管理、减少不必要的检查等待时间189.医疗保险谈判机制建立的必要性？答案：平衡医保基金、医疗机构、参保人三方利益；控制医疗费用不合理增长；提升医保基金使用效率190.总额控制四个结合是指？答案：总额控制与质量监管结合、与分级诊疗结合、与医疗服务价格调整结合、与医保支付方式改革结合191.实行定点医疗机构管理的最重要的意义是？答案：规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保障医保基金安全192.付费方式的发展趋势是？答案：从按项目付费向按价值付费转型，推广DRG/DIP等打包付费，结合复合式付费方式193.简答社会保险都包括哪些内容？答案：养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险194.简答基本医疗保险主要管理政策的“三、二、一”是什么？答案：“三”指定点医疗机构、定点零售药店、参保人员三方管理；“二”指统筹基金与个人账户分账管理；“一”指统一的医保信息管理系统195.简答公立医院改革的四大体系？答案：医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系、公共卫生服务体系196.简答支付制度改革探讨的复合式付费方式内容？答案：结合按项目、按病种、按床日、按人头、DRG/DIP等付费方式，针对不同服务类型适配197.基本医疗保险医疗服务实行对什么管理？答案：定点医疗机构、定点零售药店协议管理198.《医师定期考核管理办法》规定，医师定期考核每几年为一个周期？答案：2年199.医疗保险付费方式主要包括哪几种？答案：按项目付费、按病种付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付、DRG/DIP付费200.多层次医疗保障体系包括？答案：基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险+慈善医疗+医疗互助201.简答医疗服务付费总额控制的主要内容？答案：医保部门与医疗机构协商确定一定时期内的医疗费用总额预算，医疗机构在总额内提供服务，超支分担、结余留用202.简答协议管理的意义？答案：规范定点机构服务行为；明确医保与机构的权利义务；保障参保人合法权益；提升医保基金管理效率203.医疗保险定点医疗机构服务协议有效期，一般是几年？答案：1-3年204.义齿修复；职工体检；特需病房各项费用；医师服务费基本医疗保险基金可支付的项目是？答案：无205.定点医疗机构在为参保人服务时，应做到？答案：核验参保身份、规范医疗行为、合理收费、执行医保政策206.参保人员发生医疗费用后，医疗保险基金审核支付的依据是？答案：医保政策规定、医疗服务协议、医疗费用明细、参保凭证207.简述医疗保险改革1+4+2总体框架？答案：“1”指1个意见（《关于深化医疗保障制度改革的意见》）；“4”指4个制度（公平适度的待遇保障、稳健可持续的筹资运行、管用高效的医保支付、严密有力的基金监管）；“2”指2个支撑（医药服务供给、医保公共管理服务）208.简述长期处方的定义、适用范围和时间？答案：定义：医疗机构按照诊疗规范，为符合条件的慢性病患者开具的、处方用量适当延长的处方；适用范围：高血压、糖尿病等慢性病患者；时间：一般不超过12周（特殊情况不超过24周）209.定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前多长时间向医保经办机构提出申请？答案：至少3个月210.国家《基本医疗保险药品目录》所列包括药品西药、血液制品；西药、生物制品；西药、中成药、中药饮片；西药、中药饮片、民族药，包括哪些？答案：西药、中成药、中药饮片211.诊疗费；检查费；护理费；特需费，基本医疗保险基金不予支付的费用是什么？答案：特需费212.零售药店的医保定点资格认定是哪个部门？答案：统筹地区医疗保障行政部门213.外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章。处方要有药师审核签字，保存核查年限是多少年？答案：2年214.交通费；床位费；护理费；诊疗费，哪项不属于基本医疗保险基金支付？答案：交通费215.义眼；近视眼矫形术；物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；医保目录内药品，哪项基本医疗保险基金可支付？答案：医保目录内药品216.一般情况下，用人单位自事故伤害发生之日起申请工伤认定的时限是多久？答案：30日内217.为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为多少次常用量？答案：1次218.如何建立健全严密有力的基金监管机制，确保医疗保障基金安全高效、合理使用？答案：构建行政监管+协议管理+行业自律+社会监督的多元监管体系；推进智能监控全覆盖；常态化开展飞行检查与专项整治；强化信用管理与追责问责219.与商业健康保险相比，社会医疗保险的主要特点有哪些？答案：强制性、普惠性、非营利性、政府主导性220.实施临床路径的意义是？答案：规范诊疗行为、控制医疗成本、提升医疗质量、保障医保基金合理使用221.医保经办机构发现定点医疗机构部分人员或科室有违反协议管理的，可对该人员或科室采取限期整改；中止或终止医保结算；停业整顿；解除协议；黄牌警示哪些措施？答案：限期整改、中止或终止医保结算、黄牌警示222.基本医疗保险“两定、三目录”是指？答案：“两定”指定点医疗机构、定点零售药店；“三目录”指药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录223.建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是？答案：低水平、广覆盖、双方负担、统账结合224.简述如何加强医保基金监管体系？答案：完善监管制度；强化智能监管；推进多部门协同监管；加强社会监督；落实追责问责225.简述基本医疗保险“起付标准”和“最高支付限额”的概念。答案：“起付标准”：参保人在定点医疗机构发生的医疗费用，达到该标准后医保才开始支付；“最高支付限额”：医保基金对参保人一个结算周期内的医疗费用支付的上限226.我国城镇职工基本保险制度覆盖范围是？答案：城镇所有用人单位（企业、机关、事业单位等）及其职工227.义齿；血液透析；腹膜透析；高压氧治疗，基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目是？答案：义齿228.人工关节；人工晶体；心脏起搏器；变性手术的诊疗费用，基本医疗保险基金不予支付的是？答案：变性手术229.车祸、工伤、打架致伤、突发心脏病的情况发生的医疗费用，可以纳入基本医疗保险报销范围的是？答案：突发心脏病230.患者住院期间符合病情趋向稳定的重症患者;病情稳定，仍需卧床，且自理能力中度依赖的患者;维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者;病情稳定或处于康复期的,哪种情况，可确定为一级护理？答案：病情稳定，仍需卧床，且自理能力中度依赖的患者231.故意犯罪的；醉酒或者吸毒的；自残或者自杀的；在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，哪种属于认定视同工伤？答案：在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的232.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》提出了多少种解除协议的情形？答案：15种233.定点医保协议中止主要包括哪四种情况？答案：暂停医保结算、暂停部分服务项目、暂停医保医师服务、暂停医保药师服务234.主要起营养滋补作用的药品；部分可以入药的动物及动物脏器；各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外），哪些不能纳入基本医疗保险用药范围的药品？答案：主要起营养滋补作用的药品、部分可以入药的动物及动物脏器、各类药品中的果味制剂/口服泡腾剂、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂235.各种健康体检；各种医疗咨询、医疗鉴定；各种减肥、增胖、增高项目；各种预防、保健性的诊疗项目；各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等，基本医疗保险基金不予支付的治疗项目有哪些？答案：全部均不予支付236.特需医疗服务项目；由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；非疾病治疗的诊疗项目；临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目，哪些属于基本医疗保险诊疗项目？答案：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目237.挂床住院；冒名就医；倒卖医保药品；办理虚假“门特”登记；凭外配处方到定点零售药店购药，哪些属于参保人员的违规行为？答案：挂床住院、冒名就医、倒卖医保药品、办理虚假“门特”登记238.价格昂贵的药品；非临床治疗首选的药品；含有国家濒危野生动植物药材的药品；主要用于滋补保健作用，易滥用的药品；违背国家法律法规或不符合伦理要求的药品，哪些不能纳入国家基本药物目录遴选范围的药品？答案：全部均不能纳入239.“十四五”全民医疗保障规划的发展目标是？答案：建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系240.根据《国家三级公立医院绩效监测操作手册（2025版）》，被列为国家监测指标并且要求逐步提高的是？答案：电子病历应用功能水平等级241.在2025年的医保政策变化中，与支付方式直接相关的改革措施是？答案：扩大DRG/DIP支付方式改革覆盖范围242.根据《国家三级公立医院绩效监测操作手册（2025版）》，用于衡量医院抗菌药物使用强度的指标是？答案：抗菌药物使用强度（DDDs）243.2025年医保基金监管的重点措施是？答案：常态化飞行检查、智能监控全流程覆盖、跨部门联合惩戒244.根据《国家三级公立医院绩效监测操作手册（2025版）》，门诊患者平均预约诊疗率的计算方法是？答案：门诊预约就诊人次/门诊总就诊人次×100%245.关于药品立项指南的变化中，鼓励医药创新的重要措施是什么？答案：对创新药、罕见病用药开通医保准入“绿色通道”246.根据《国家三级公立医院绩效监测操作手册（2025版）》，用于评估医院的大型医用设备使用效率的指标是？答案：大型医用设备检查阳性率247.2025年医保政策中加强基金监管的有效手段是什么？答案：医保智能监控系统与医疗机构HIS系统实时对接248.根据《国家三级公立医院绩效监测操作手册（2025版）》，衡量手术安全质量的重要指标是什么？答案：手术并发症发生率249.在2025年的医保政策中，调整医保目录动态需要注重的是什么？答案：临床价值优先、患者需求导向250.根据《国家三级公立医院绩效监测操作手册（2025版）》，属于国家监测指标且要求逐步提高的指标是什么？答案：出院患者三级手术比例251.2025年医保政策中，关于支付方式改革可能被采用的措施是什么？答案：DRG/DIP与按床日付费、按人头付费复合使用252.根据《国家三级公立医院绩效监测操作手册（2025版）》，与医院的药物管理直接相关的指标是什么？答案：基本药物配备使用比例253.2025年医保基金监管中，可能会被加强的措施是？答案：医保基金使用信用评价管理254.根据《国家三级公立医院绩效监测操作手册（2025版）》，反映了医院的医疗质量和安全的指标是什么？答案：医院感染发生率255.2025年医保政策中，关于药品集中采购政策的重要方向是什么？答案：扩大集采品种范围，推进“国采+省采”联动256.根据《国家三级公立医院绩效监测操作手册（2025版）》，有助于提升医院的运营效率的措施是什么？答案：缩短平均住院日257.2025年医保政策中，关于医保目录管理，以下五项：1.定期调整医保目录；2.引入市场竞争机制确定药品价格；3.扩大医保目录外药品报销范围；4.加强医保目录内药品的临床价值评估；5.减少医保目录调整频率以稳定市场，中的哪些措施可能被采取实施是什么？答案：1.定期调整医保目录；2.引入市场竞争机制确定药品价格；4.加强医保目录内药品的临床价值评估258.根据《国家三级公立医院绩效监测操作手册（2025版）》，可直接反映医院的科研创新能力相关的指标是什么？答案：每百名卫生技术人员科研项目经费259.2025年医保政策中，关于加强医保服务，以下五项：1.推行医保电子凭证；2.扩大异地就医直接结算范围；3.减少医保服务网点数量；4.加强医保政策宣传和解读；5.优化医保报销流程和时限，中的可能被采取的措施是什么？答案：1.推行医保电子凭证；2.扩大异地就医直接结算范围；4.加强医保政策宣传和解读；5.优化医保报销流程和时限260.DIP全称是什么？答案：按病种分值付费（Diagnosis-InterventionPacket）261.DIP病种库包括的病种是什么？答案：覆盖临床常见的疾病与诊疗组合262.DIP综合病种病例数约占总病例数的临界值是多少？答案：不超过5%263.国家DIP2.0病种目录的聚类分组原则是什么？答案：按“疾病诊断+治疗方式”聚类，兼顾临床同质性与资源消耗相似性264.三医协同发展与治理中的“三医”是什么？答案：医疗、医保、医药265.医保结算清单的内容是什么？答案：包括患者基本信息、诊疗信息、费用明细、医保支付信息等，是医保基金结算的核心