2026年ESC心脏起搏和心脏再同步化治疗指南

2026年ESC心脏起搏和心脏再同步化治疗指南时隔数年，欧洲心脏病学会（ESC）再次更新了《心脏起搏和心脏再同步化治疗指南》。这部指南不仅是对既往临床证据的系统梳理与总结，更是对当前起搏治疗领域新技术、新观点的及时吸纳与规范。对于广大心血管病临床医师而言，深入理解并准确应用新指南，将直接关系到患者治疗策略的优化与预后的改善。本文旨在对2026版指南的核心内容进行解读，以期为临床实践提供有益参考。一、指南更新的核心驱动力：循证医学与技术革新的双轮驱动新版指南的更新始终围绕着循证医学的核心原则。近年来，多项大型随机对照试验（RCT）及真实世界研究为起搏治疗的适应症拓展、技术选择和疗效评估提供了新的高级别证据。同时，心脏起搏技术本身的飞速发展，如无导线起搏、希浦系统起搏（HPSP）、更精准的心脏再同步化治疗（CRT）策略等，也为指南的更新注入了新的活力。指南编写委员会在充分权衡证据强度、患者个体差异及医疗资源可及性的基础上，对推荐意见进行了审慎的调整与更新。二、心脏起搏治疗的适应症：更精细化的分层与拓展（一）窦房结功能障碍（SND）指南继续强调症状性SND是心脏起搏的I类适应症。值得注意的是，对于无症状的严重窦性心动过缓（如心率持续低于某一阈值），指南在仔细评估潜在风险与获益后，对其起搏指征的推荐级别进行了微调，更加强调动态心电图监测和临床随访的重要性，避免过度治疗。对于神经介导性晕厥合并明显心动过缓者，起搏治疗的地位得到进一步明确，但需严格把握选择标准。（二）房室传导阻滞（AVB）高度和三度AVB仍是起搏治疗的强指征（I类）。对于二度AVB，新版指南细化了不同类型（如MobitzI型与II型）在不同临床场景下的处理策略。对于某些特殊人群，如急性心肌梗死合并AVB，指南强调了临时起搏向永久起搏过渡的时机和条件，以及对梗死相关并发症的综合考量。（三）其他适应症对于肥厚型心肌病、扩张型心肌病等非传统起搏适应症的患者，指南基于新的研究证据，对起搏治疗的潜在获益和适用人群进行了更细致的描述，强调了个体化评估和多学科协作的重要性。三、心脏起搏技术的选择：希浦系统起搏的时代已至（一）希浦系统起搏（HPSP）的地位跃升新版指南最引人注目的变化之一，是将希浦系统起搏（包括希氏束起搏HBP和左束支区域起搏LBBAP）提升至更为核心的地位。鉴于其在维持正常心室激动顺序、改善心脏功能方面的显著优势，指南推荐在符合条件的患者中，优先考虑HPSP作为生理性起搏的首选方式，尤其适用于合并心功能不全或有潜在心功能恶化风险的患者。指南对HPSP的操作流程、技术要点和术后随访提出了更具体的指导建议。（二）传统右心室起搏的合理应用尽管HPSP优势明显，但传统的右心室心尖部或间隔部起搏在某些特定情况下（如手术难度高、患者经济条件受限等）仍有其应用价值。指南强调，对于预期起搏比例较低的患者，传统起搏方式仍是合理的选择，但需密切关注长期右室起搏对心功能的潜在影响。（三）无导线起搏技术的成熟与推广无导线起搏技术因其微创、感染风险低等优势，在合适的患者中（如血管条件差、感染高风险人群）的推荐级别得到提升。指南对其适应症、操作规范及长期安全性监测进行了更新，反映了该技术的日益成熟。四、心脏再同步化治疗（CRT）：优化选择与提升应答率的探索（一）CRT适应症的扩展与细化新版指南在CRT适应症方面延续了既往的核心标准，即症状性心力衰竭（HF）、左心室射血分数（LVEF）降低、QRS波增宽。在此基础上，对QRS波形态（如典型左束支传导阻滞LBBB与非典型LBBB、右束支传导阻滞RBBB）的意义进行了更深入的探讨，并对部分特殊人群（如轻度HF、房颤患者）的CRT指征进行了审慎的扩展和细化，强调了个体化评估。（二）提升CRT应答率的策略如何提高CRT应答率是临床关注的焦点。指南强调了以下几点：1.左心室导线的理想位置：优先选择在非瘢痕区域的侧静脉或后静脉，以实现更优的电机械同步。2.希浦系统起搏在CRT中的应用：对于传统双心室起搏效果不佳或左室导线植入困难的患者，HPSP（尤其是LBBAP）作为CRT的一种新策略，其证据得到进一步积累和认可。3.个体化程控：包括AV间期和VV间期的优化，以及对起搏模式的精细调整。（三）CRT无应答的评估与处理指南对CRT无应答的定义、评估流程和后续处理策略进行了更新，强调了多因素分析和综合干预的重要性，包括药物治疗的优化、导线位置的评估、是否存在其他合并症等。五、特殊人群的起搏治疗：关注老年、合并症与遗传性心脏病患者指南对老年患者、合并慢性肾病、糖尿病等多种疾病患者的起搏治疗策略给予了特别关注，强调了综合评估患者整体状况和预期寿命，选择最适合的起搏方式和技术。对于遗传性心律失常综合征（如长QT综合征、Brugada综合征等）患者的起搏指征和模式选择，也基于最新研究证据进行了更新。六、起搏装置的长期管理与随访：从技术维护到全程关爱新版指南进一步强调了起搏装置植入后的长期管理和规范化随访的重要性。内容涵盖了常规参数检测、电池寿命评估、远程监测的应用、感染预防与处理、导线故障的识别与管理等。同时，指南也关注了患者的心理需求和生活质量，提倡构建从植入到长期随访的全程关爱模式。七、总结与展望2026年ESC心脏起搏和心脏再同步化治疗指南的发布，为当前复杂多变的临床实践提供了及时而重要的指导。它不仅是对现有证据的凝练，也为未来的研究方向指明了道路。从生理性起搏理念的深化，到CRT技术的不断优化，再到特殊人群的精细化管理，指南的每一处更新都体现了以