电子病历模板-湿疹

电子病历模板-湿疹患者基本信息*姓名：*性别：*年龄：*民族：*婚否：*职业/学生（年级）：*出生地/现住址：*联系方式：*就诊日期：年月日*记录日期：年月日*病史陈述者：患者本人（或家属，注明关系及可靠程度）主诉皮疹伴瘙痒天/月/年。（如为复发，可注明“反复出现皮疹伴瘙痒年，再发天/月”）现病史患者缘于天/月/年前无明显诱因（或因诱因，如：进食海鲜后/接触某种物质后/天气变化后/精神紧张后等）于部位（如：双前臂/面部/躯干/四肢等）出现皮疹，初起为（如：红斑、丘疹、丘疱疹），伴程度瘙痒（如：轻度/中度/重度，是否影响睡眠及日常生活）。皮疹逐渐（如：增多/扩大/融合/蔓延至部位），部分皮疹出现（如：水疱、渗出、糜烂、结痂、脱屑）。曾于（时间）在（医院名称）就诊，诊断为“”，予（药物名称及用法，如：“外用XX药膏，口服XX药物”）治疗后，皮疹（如：部分消退/无明显改善/加重），瘙痒（如：减轻/无缓解/加剧）。本次就诊前，患者自行（如：未用药/继续使用XX药物/停用所有药物）。目前主要表现为：部位皮疹，伴程度瘙痒，（如：影响/不影响）睡眠及日常生活。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠（如：尚可/差），大小便（如：正常/异常描述），体重（如：无明显变化/减轻/增加）。既往史*平素健康状况：（如：良好/一般/较差）*既往疾病史：（如：高血压、糖尿病、哮喘等，如有需注明诊断时间及目前控制情况）*手术史：（如有需注明手术名称及时间）*外伤史：（如有需注明受伤时间及部位）*输血史：（如有需注明输血时间及原因）*过敏史：药物过敏史：（如：青霉素过敏，表现为皮疹/休克等）；食物过敏史：；其他物质过敏史：。有无湿疹、荨麻疹等过敏性疾病史。个人史*出生及长期居住地：*生活习惯：（如：吸烟、饮酒史，饮食偏好，作息规律等）*职业及工作环境：（如：是否长期接触水、洗涤剂、化学物质，工作环境是否潮湿、炎热、粉尘多等）*有无特殊嗜好：*月经婚育史（女性）：月经初潮年龄岁，周期天，经期天，量（如：中/多/少），色（如：暗红/鲜红），有无痛经。末次月经：年月日。已婚/未婚，育有子/女。家族史父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似皮肤病史（如湿疹、特应性皮炎、哮喘、过敏性鼻炎等），有无其他遗传性疾病或传染病史。体格检查*一般情况：体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压/mmHg。发育正常，营养（良好/中等/差），神志清楚，精神（可/萎靡），自主体位，查体合作。*皮肤黏膜：（除专科检查外的其他皮肤黏膜情况，如：巩膜无黄染，全身皮肤无黄染、出血点、瘀斑等）*淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。*头部及其器官：（简查，如：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，耳鼻咽喉未见异常）*颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。*胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查视诊：皮疹主要分布于：（如：头面部、颈部、躯干、四肢屈侧/伸侧、手足部、外阴等，应详细描述受累部位，可按解剖部位顺序记录）。皮疹形态：（根据实际情况选择或补充：红斑、丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂、渗液、结痂、抓痕、鳞屑、苔藓样变、色素沉着、色素减退等）。皮疹大小及数目：（如：散在或密集分布，米粒至绿豆大小丘疹，部分融合成片，最大片约Xcm大小）。皮疹颜色：（如：鲜红色、淡红色、暗红色、肤色、褐色等）。皮疹边界：（如：清楚、不清）。有无皮肤抓痕、血痂、苔藓样变，有无皮肤增厚、粗糙。触诊：皮疹质地（如：柔软、坚实），有无触痛，局部皮温是否升高，有无浸润感，淋巴结有无肿大。其他：（如：尼氏征阴性等，根据需要选择）辅助检查*血常规（如近期有）：WBC×10^9/L，N%，E%，EOS#×10^9/L。*过敏原检测（如已做）：*真菌镜检/培养（如怀疑合并感染或鉴别诊断）：*其他：初步诊断1.湿疹（如：急性/亚急性/慢性；局限性/泛发性；可注明主要部位，如：手部湿疹，面部湿疹，阴囊湿疹等）2.（如有其他合并症或基础疾病，按主次顺序列出）诊断依据1.病史特点：皮疹伴瘙痒，病程，有/无复发史，有/无明确诱因。2.皮疹特点：多形性损害（红斑、丘疹、丘疱疹等），对称/不对称分布于部位，边界不清/清楚，伴/不伴渗出、结痂、苔藓样变。3.辅助检查：（如血常规嗜酸粒细胞升高支持过敏性炎症等）。鉴别诊断1.接触性皮炎：常有明确接触史，皮疹多局限于接触部位，形态较单一，边界清楚，去除病因后多易治愈。2.特应性皮炎：多有婴儿期湿疹史，家族中有哮喘、过敏性鼻炎等特应性疾病史，常伴皮肤干燥、鱼鳞病等，血清IgE及嗜酸粒细胞常升高。3.神经性皮炎（慢性单纯性苔藓）：好发于颈项、肘膝关节伸侧等易摩擦部位，皮疹以苔藓样变为主，瘙痒剧烈，呈阵发性。4.手足癣：多单侧发病，边界清楚，可有水疱、脱屑，真菌镜检或培养阳性。5.其他：（根据具体情况选择，如丘疹性荨麻疹、银屑病等）。治疗计划1.基础治疗与健康教育：*避免搔抓、摩擦及热水烫洗。*避免接触已知或可疑过敏原及刺激物（如：肥皂、洗涤剂、化纤衣物等）。*穿宽松、柔软、透气的棉质衣物。*注意皮肤保湿，规律使用医学护肤品。*饮食清淡，避免辛辣刺激性食物及已知过敏食物。*保持心情舒畅，避免精神紧张及劳累。2.外用药物治疗：*根据皮损分期及部位选择：*急性期无渗液或渗出不多者：可外用炉甘石洗剂、糖皮质激素乳膏或凝胶。*渗出多者：可用3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液等冷湿敷消毒、抗炎、收敛，渗出减少后用糖皮质激素霜剂，与油剂交替使用。*亚急性期：可选用糖皮质激素乳剂、糊剂，为防止和控制继发性感染，可加用抗生素。*慢性期：可选用软膏、硬膏、涂膜剂；顽固性局限性皮损可用糖皮质激素局部封包。*非激素类抗炎药：如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏等，可用于面颈部及其他薄嫩部位。*抗生素制剂：合并感染时外用。3.系统药物治疗：*抗组胺药物：根据瘙痒程度选用，如氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀等，必要时可两种联合或交替使用。*糖皮质激素：一般不主张常规使用。但急性期皮疹广泛严重、其他治疗效果不佳者可短期使用，待病情控制后逐渐减量并停用。*免疫抑制剂：对于严重顽固、其他治疗无效的病例，可酌情考虑，需严格掌握适应证及禁忌证，并在专科医生指导下使用。*抗生素：有继发感染时使用。4.物理治疗：（如窄谱中波紫外线（NB-UVB）照射，适用于慢性顽固性湿疹）病程记录（示例）[首次病程记录已包含上述内容，后续病程记录可按此模板记录病情变化、治疗反应及调整等][年月日时]患者今日复诊，诉用药天后，瘙痒（减轻/无明显变化/加重），皮疹（部分消退/无明显变化/增多/渗出减少/出现新发