2026年病理科常见疾病切片鉴定考核试题及答案解析

2026年病理科常见疾病切片鉴定考核试题及答案解析一、患者男性，65岁，因“咳嗽、痰中带血2月”就诊，胸部CT示右肺上叶3.5cm×3.0cm实性结节。病理科接收肺叶切除标本，镜下观察：低倍镜下见肿瘤组织呈腺泡状、乳头状及微乳头状排列，部分区域可见筛状结构；高倍镜下肿瘤细胞呈立方形或柱状，胞质嗜酸性，核大深染，核仁明显（1-2个，直径约2μm），可见核内假包涵体，部分细胞胞质内见黏液空泡，未见明确角化珠或细胞间桥。间质见淋巴细胞浸润及纤维组织增生，未见脉管癌栓。免疫组化结果：TTF-1（+，80%）、NapsinA（+，70%）、p40（-）、CK5/6（-）、Ki-67（+，约40%）。考核要点：1.肺恶性肿瘤的组织学类型判断；2.腺上皮分化特征的识别；3.鳞癌与腺癌的鉴别诊断依据；4.免疫组化标记的临床意义。答案解析：该病例诊断为肺腺癌（混合亚型，腺泡型为主）。诊断依据包括：①组织学显示腺泡、乳头状等腺样结构，符合腺上皮分化特征；②肿瘤细胞胞质内见黏液空泡，支持腺癌诊断；③免疫组化TTF-1（甲状腺转录因子-1）和NapsinA（天冬氨酸蛋白酶A）阳性，为肺腺癌的特异性标记（肺鳞癌通常表达p40、CK5/6）；④排除鳞癌（无角化珠、细胞间桥）及小细胞癌（无神经内分泌形态及标记）。需注意与转移性腺癌鉴别（如胃肠道腺癌CDX2阳性、乳腺腺癌GCDFP-15阳性），本例无相关标记表达，结合原发部位，支持肺原发腺癌。二、女性患者，48岁，因“上腹痛1年，加重伴呕吐1周”行胃镜检查，胃窦部见4cm×3cm溃疡型肿物，活检标本镜下观察：低倍镜下胃黏膜正常腺体结构消失，代之以大量黏液湖，其中散在分布单个或小簇状肿瘤细胞；高倍镜下肿瘤细胞体积小，胞质内充满黏液，核被挤压至一侧呈“印戒”样，核异型性明显（核质比增高，核分裂象约5个/10HPF）。间质见大量纤维组织增生及淋巴细胞浸润，未见明确腺管结构。免疫组化：CK7（+）、CK20（部分+）、CDX2（+）、Vimentin（-）、E-cadherin（-）。考核要点：1.胃印戒细胞癌的组织学特征；2.与胃黏液腺癌的鉴别；3.弥漫型胃癌的分子病理特点；4.转移性腺癌的排除依据。答案解析：诊断为胃腺癌（弥漫型，印戒细胞癌为主）。依据为：①肿瘤细胞呈单个散在或小簇状分布，无腺管形成，符合弥漫型生长模式；②特征性印戒细胞（胞质黏液空泡挤压核至边缘）；③免疫组化E-cadherin阴性提示E-钙黏蛋白缺失（与CDH1基因突变相关，为弥漫型胃癌的分子特征）；④CK7、CK20、CDX2阳性支持胃肠道来源（乳腺印戒细胞癌GCDFP-15阳性，肺来源TTF-1阳性）。需与胃黏液腺癌鉴别（后者黏液湖内可见腺样结构或巢状癌细胞团），本例无腺样结构，故诊断为印戒细胞癌。三、女性，35岁，体检发现左乳1.5cm×1.2cm无痛性肿块，钼靶提示钙化灶，手术切除标本镜下观察：低倍镜下见乳腺导管扩张，管腔被实性增生的肿瘤细胞填充，中央可见片状坏死（“粉刺样坏死”）；高倍镜下肿瘤细胞体积大，核异型性显著（核分裂象约8个/10HPF），核仁明显，导管周围肌上皮细胞缺失（p63染色阴性），基底膜完整（IV型胶原染色连续）。免疫组化：ER（-）、PR（-）、HER2（3+）、Ki-67（+，约70%）。考核要点：1.乳腺导管原位癌（DCIS）的诊断标准；2.高级别DCIS的组织学特征；3.与浸润性导管癌的鉴别要点；4.分子分型的临床意义。答案解析：诊断为乳腺导管原位癌（高级别，粉刺型）。诊断依据：①肿瘤细胞局限于导管内，未突破基底膜（IV型胶原染色连续）；②特征性粉刺样坏死（中央凝固性坏死伴钙化）；③肿瘤细胞高度异型（核分级3级，核分裂象活跃）；④肌上皮标记p63阴性（正常导管周围肌上皮阳性）。与浸润性导管癌的鉴别关键在于基底膜是否完整（浸润性癌可见基底膜破坏及间质浸润）。本例分子分型为HER2过表达型（ER/PR阴性，HER2阳性），提示需行抗HER2靶向治疗（如曲妥珠单抗），预后较激素受体阳性型差。四、男性，28岁，发现颈部无痛性淋巴结肿大3月，最大淋巴结约3cm×2cm，切除活检镜下观察：低倍镜下淋巴结结构破坏，可见纤维分隔形成的结节（“结节硬化”）；高倍镜下见经典Reed-Sternberg（RS）细胞（双核，大核仁，周围空晕）及变异型RS细胞（如陷窝细胞），背景可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞及组织细胞浸润。免疫组化：CD15（+）、CD30（+）、PAX5（弱+）、CD20（-）、CD3（-）、LMP1（-）。考核要点：1.经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）的组织学亚型；2.RS细胞的识别；3.与非霍奇金淋巴瘤（NHL）的鉴别；4.免疫组化标记的应用。答案解析：诊断为经典型霍奇金淋巴瘤（结节硬化型，NSHL）。依据：①淋巴结结构破坏，纤维分隔形成结节；②特征性经典RS细胞及陷窝细胞（结节硬化型典型变异细胞）；③免疫组化CD15、CD30阳性（cHL特征），PAX5弱表达（B细胞标记，但强度弱于NHL），CD20阴性（排除弥漫大B细胞淋巴瘤等NHL）。需与间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）鉴别（ALCL表达ALK，CD15阴性），与结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）鉴别（NLPHL表达CD20，CD15/CD30阴性）。五、男性，70岁，头面部皮肤溃疡2年，直径约2cm，边缘隆起，活检标本镜下观察：低倍镜下见肿瘤细胞呈巢状或条索状浸润真皮，巢周细胞呈“栅栏状”排列；高倍镜下肿瘤细胞体积小，胞质少，核深染（“基底样”），核异型性轻（核分裂象约1个/10HPF），肿瘤巢与周围间质间可见“收缩间隙”。未见角化珠或细胞间桥，表面表皮可见糜烂。考核要点：1.皮肤基底细胞癌（BCC）的组织学特征；2.与鳞状细胞癌（SCC）的鉴别；3.浸润模式与预后的关系。答案解析：诊断为皮肤基底细胞癌（结节溃疡型）。依据：①肿瘤细胞呈基底样（小细胞，深染核，少胞质）；②巢周栅栏状排列及间质收缩间隙（BCC特征性结构）；③无鳞状分化（无角化珠、细胞间桥）。与SCC的鉴别要点：SCC细胞体积大，胞质丰富嗜酸性，可见细胞间桥及角化（如角化珠或单个细胞角化），核异型性更显著。BCC为低度恶性肿瘤，极少转移，但局部浸润性强，需完整切除。本例为结节溃疡型（最常见亚型），预后较好。六、女性，55岁，肠镜发现乙状结肠1.8cm×1.5cm息肉，活检镜下观察：低倍镜下腺管呈“锯齿状”外观（腺腔边缘呈尖齿样突起），腺管长度延长，部分腺管扩张；高倍镜下腺上皮细胞复层排列，核增大深染（核质比增高），核分裂象可见（约2个/10HPF），未见明确筛状结构或黏膜肌层浸润。间质见少量淋巴细胞浸润。免疫组化：p53（-）、Ki-67（+，约25%，主要位于腺管上2/3）、MLH1（+）、PMS2（+）。考核要点：1.结肠锯齿状病变的分类；2.锯齿状腺瘤（SA）与传统腺瘤（TA）的鉴别；3.与增生性息肉（HP）的鉴别；4.分子病理特征的意义。答案解析：诊断为结肠锯齿状腺瘤（传统型锯齿状腺瘤，TSA）。依据：①腺管呈锯齿状结构（区别于TA的管状/绒毛状结构）；②腺上皮异型增生（复层核，核分裂象）；③Ki-67增殖区上移（HP增殖区限于腺管下1/3）。与HP鉴别：HP腺管锯齿状但上皮无异型（核规则，单层排列），Ki-67增殖区局限；与TA鉴别：TA以管状/绒毛状结构为主，锯齿状不明显，异型细胞多位于腺管上1/2。本例p53阴性（提示无p53突变，区别于无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）的p53野生型），MLH1/PMS2阳性（排除Lynch综合征相关病变）。锯齿状腺瘤属于结直肠癌前病变，需完整切除并随访。七、男性，50岁，乙肝病史20年，AFP升高（850ng/mL），肝脏MRI示右肝5cm×4.5cm肿块，手术切除标本镜下观察：低倍镜下肿瘤组织呈梁索状排列（2-3层细胞厚），部分区域可见假腺样结构（“腺泡样”）；高倍镜下肿瘤细胞体积大，胞质丰富嗜酸性（部分透明），核大深染，核仁明显（约3个/HPF），核分裂象约4个/10HPF。间质见丰富窦样血管（CD34染色显示），未见汇管区结构。免疫组化：Hepatocyte（+，80%）、GPC3（+，60%）、CK19（-）、CDX2（-）。考核要点：1.肝细胞癌（HCC）的组织学特征；2.与肝内胆管癌（ICC）的鉴别；3.与肝腺瘤的鉴别；4.血清标志物与病理的关联。答案解析：诊断为肝细胞癌（梁索型为主）。依据：①梁索状排列（HCC特征性结构，正常肝板为1层细胞）；②肿瘤细胞异型性（大核仁，核分裂象）；③免疫组化Hepatocyte（肝细胞特异性标记）、GPC3（肝癌相关糖蛋白）阳性；④AFP升高（HCC常见血清标志物）。与ICC鉴别：ICC多呈腺管样结构，CK19阳性，AFP通常正常；与肝腺瘤鉴别：腺瘤细胞异型性轻，无梁索增宽，核分裂象罕见，AFP正常。本例为HCC梁索型（最常见亚型），结合乙肝病史，符合肝炎-肝硬化-肝癌的演进过程。八、女性，60岁，体检发现左肾3cm×2.5cm肿块，CT示富血供占位，手术切除标本镜下观察：低倍镜下肿瘤细胞呈巢状或片状排列，间质见丰富薄壁血管（“毛细血管网”）；高倍镜下肿瘤细胞体积大，胞质透明（因脂质/糖原溶解），核圆形（Fuhrman核分级1级），核仁不明显，未见坏死或脉管浸润。免疫组化：CD10（+）、RCC（+）、PAX8（+）、CK7（-）。考核要点：1.肾透明细胞癌（ccRCC）的组织学特征；2.与肾嗜酸细胞腺瘤（ROA）的鉴别；3.Fuhrman分级的意义；4.免疫组化标记的选择。答案解析：诊断为肾透明细胞癌（Fuhrman1级）。依据：①透明细胞巢状排列，间质丰富血管网（ccRCC典型结构）；②胞质透明（因糖原/脂质在制片过程中溶解）；③免疫组化CD10（近端肾小管标记）、RCC（肾细胞癌标记）、PAX8（苗勒管/肾标记）阳性；④Fuhrman核分级1级（核圆形，染色质细腻，核仁不明显）。与ROA鉴别：ROA细胞胞质嗜酸性（线粒体丰富），呈巢状或腺泡状，免疫组化CK7阳性，CD10阴性；与乳头状肾细胞癌（pRCC）鉴别：pRCC呈乳头状结构，CK7阳性，CD10阴性。本例为早期ccRCC（无坏死、浸润），预后较好。九、男性，45岁，右腋窝淋巴结肿大2月（直径约4cm），活检镜下观察：低倍镜下淋巴结结构完全破坏，代之以弥漫增生的大淋巴细胞；高倍镜下肿瘤细胞体积大（约为小淋巴细胞3倍），核圆形或不规则，核仁明显（1-3个，嗜碱性），核分裂象约15个/10HPF。背景未见RS细胞或上皮成分。免疫组化：CD20（+，90%）、CD3（-）、CD10（-）、BCL-6（+）、MUM1（+）、BCL-2（+）、MYC（+，约40%）、Ki-67（+，约80%）。考核要点：1.弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的诊断标准；2.与Burkitt淋巴瘤（BL）的鉴别；3.分子分型（GCB/非GCB）的依据；4.“双表达淋巴瘤”的定义。答案解析：诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心B细胞样，non-GCB型）。依据：①淋巴结结构破坏，大B细胞弥漫浸润；②肿瘤细胞符合DLBCL形态（大细胞，核仁明显，高增殖指数）；③免疫组化CD20阳性（B细胞标记），CD3阴性（排除T细胞来源）；④分子分型：BCL-6（+）、MUM1（+）、CD10（-）符合non-GCB型（GCB型需CD10+或BCL-6+/MUM1-）。与BL鉴别：BL细胞更一致（“星空现象”），Ki-67几乎100%，MYC易位（本例MYC阳性率40%，未达BL标准）。本例BCL-2（+）、MYC（+）为“双表达淋巴瘤”（DEL），提示预后不良，需联合化疗（如R-CHOP方案）并检测MYC/BCL-2易位。十、男性，60岁，胃镜提示胃黏膜红白相间（以白为主），活检镜下观察：低倍镜下胃黏膜固有腺体数量减少（较正常减少约50%），部分腺体被肠上皮取代（可见杯状细胞及潘氏细胞）；高倍镜下固有层见大量淋巴细胞、浆细胞浸润（慢性炎症），并见淋巴滤泡形成，中性粒细胞浸润（活动期）。HP染色（Warthin-Starry）见胃黏膜表面螺旋状细菌。考核要点：1.慢性萎缩性胃炎（CAG）的诊断标准；2.肠上皮化生（I