2026年放射科常见影像病例分析考核试题及答案解析

2026年放射科常见影像病例分析考核试题及答案解析患者男，56岁，主诉“发热伴咳嗽、咳痰1周，加重3天”。既往体健，无吸烟史。查体：T38.9℃，右下肺可闻及湿啰音，血常规示白细胞14.2×10⁹/L，中性粒细胞89%。胸部CT平扫显示：右肺下叶见大片状高密度影，边界模糊，密度均匀，其内可见走行自然的支气管影（支气管充气征），周围肺组织可见磨玻璃样渗出，叶间裂无明显移位，纵隔内未见肿大淋巴结。问题1：该患者最可能的诊断是什么？问题2：需与哪些疾病进行鉴别？简述鉴别要点。答案及解析：问题1：大叶性肺炎（红色肝变期）。患者急性起病，高热、白细胞及中性粒细胞升高，结合CT表现为肺叶/段实变，内见支气管充气征，周围伴磨玻璃渗出，符合大叶性肺炎典型影像学特征。大叶性肺炎多由肺炎链球菌感染引起，病理上分为充血水肿期、红色肝变期、灰色肝变期及消散期，红色肝变期因肺泡内充满红细胞、纤维素及中性粒细胞，CT表现为均匀实变影，支气管充气征明显。问题2：需与以下疾病鉴别：①周围型肺癌：多为孤立性肿块，边缘可见分叶、毛刺、胸膜凹陷征，内部可见空泡征或偏心性空洞，增强扫描呈不均匀强化，患者多无急性感染症状，白细胞计数正常；②肺结核：好发于上叶尖后段、下叶背段，病灶多形态多样，可见钙化、空洞、卫星灶，周围常伴纤维条索影，患者可有低热、盗汗等结核中毒症状，PPD试验或结核抗体检测阳性；③肺不张：肺叶体积缩小，叶间裂向病变侧移位，支气管充气征少见，增强扫描可见肺组织强化程度低于正常肺，结合临床无感染症状可鉴别。患者女，68岁，乙肝病史20年，间断乏力、纳差5年。近1月体重下降5kg，查体：肝区叩击痛（+），AFP860ng/mL（正常＜20ng/mL）。上腹部增强CT扫描：肝右叶见一大小约5.2cm×4.8cm类圆形肿块，平扫呈稍低密度，动脉期（注射对比剂25秒）病灶明显不均匀强化，门脉期（60秒）强化程度迅速下降，呈“快进快出”表现，病灶周围可见假包膜强化，肝内另见多发小类圆形低密度影，动脉期轻度强化，门脉期与肝实质密度接近。问题1：该患者肝右叶主要病灶的最可能诊断是什么？依据是什么？问题2：肝内多发小结节的性质如何判断？答案及解析：问题1：肝细胞癌（HCC）。依据包括：①患者有乙肝肝硬化背景，AFP显著升高；②增强CT显示肿块动脉期明显强化，门脉期廓清，符合HCC“快进快出”的典型强化模式；③病灶周围假包膜强化（门脉期或延迟期显示）是HCC的重要特征，提示肿瘤有纤维包膜形成。HCC多由肝动脉供血，故动脉期迅速强化，而正常肝实质由门静脉供血为主，门脉期肝实质强化达到峰值，肿瘤因缺乏门静脉血供，对比剂快速流出，表现为低密度。问题2：肝内多发小结节需考虑两种可能：①转移灶：HCC易发生肝内转移，转移结节多呈类似主病灶的“快进快出”强化模式，但本例小结节动脉期仅轻度强化，门脉期与肝实质密度接近，不符合典型转移灶表现；②肝硬化再生结节（RN）或不典型增生结节（DN）：RN平扫与肝实质密度相近，增强各期强化程度与肝实质一致；DN为癌前病变，动脉期可轻度强化，门脉期与肝实质密度接近，需结合动态随访或穿刺活检。本例小结节更倾向于DN，需短期（3个月）复查CT或MRI（因MRI对微小病灶敏感性更高），若结节增大或出现“快进快出”表现，提示进展为HCC。患者男，17岁，主诉“右大腿疼痛2月，夜间加重，近1周肿胀明显”。无外伤史，查体：右股骨下段局部皮温升高，压痛（+），可触及质硬包块，活动受限。X线平片显示：右股骨远端干骺端见不规则溶骨性破坏区，边界不清，骨皮质中断，周围见层状及放射状骨膜反应（Codman三角），软组织内可见密度不均的肿块影。CT三维重建显示：骨破坏区累及髓腔，软组织肿块内见针状瘤骨。问题1：该患者最可能的诊断是什么？其典型影像学特征有哪些？问题2：需与哪些骨肿瘤鉴别？简述鉴别要点。答案及解析：问题1：骨肉瘤（成骨型/混合型）。典型影像学特征包括：①骨破坏：干骺端不规则溶骨性破坏，边界不清；②骨膜反应：层状、放射状骨膜反应（Codman三角为骨膜被肿瘤突破后，两端残留的骨膜与骨皮质形成的三角形高密度影）；③瘤骨形成：软组织肿块内可见针状、斑片状瘤骨（CT显示更清晰）；④软组织肿块：与骨破坏区相连，边界不清。骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤，好发于青少年，股骨远端、胫骨近端为好发部位，疼痛夜间加重、局部肿胀是常见症状。问题2：需与以下疾病鉴别：①尤文肉瘤：好发于儿童，长骨骨干多见，X线表现为虫蚀样骨破坏，骨膜反应呈“洋葱皮”样（多层平行骨膜增生），软组织肿块较大但瘤骨少见，MRI显示髓腔及软组织浸润范围更广；②骨巨细胞瘤：好发于20-40岁，骨骺端偏心性膨胀性破坏，边界清晰，呈“肥皂泡”样改变（骨嵴分隔），骨膜反应少见，无瘤骨形成，增强扫描肿瘤实质明显强化；③转移性骨肿瘤：多有原发肿瘤病史，好发于中老年人，骨破坏多为溶骨性（如肾癌转移）或成骨性（如前列腺癌转移），常为多发，骨膜反应少见，软组织肿块多不明显。患者女，72岁，突发左侧肢体无力2小时入院，有高血压病史10年，未规律服药。急诊头颅CT平扫未见明显异常，急诊头颅MRI检查：DWI序列（b=1000s/mm²）显示右侧基底节区片状高信号，ADC图呈低信号，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，FLAIR序列未见明显异常。问题1：该患者最可能的诊断是什么？CT平扫阴性的原因是什么？问题2：MRI各序列表现的病理基础是什么？答案及解析：问题1：急性脑梗死（超急性期，发病6小时内）。CT平扫在超急性期（0-6小时）常无明显异常，因早期脑梗死主要为细胞毒性水肿（神经元、胶质细胞及血管内皮细胞肿胀），脑组织含水量仅增加2%-3%，CT密度变化不显著，故难以显示。约80%的超急性期脑梗死患者CT平扫为阴性，需依赖MRI检查。问题2：MRI各序列表现的病理基础：①DWI高信号、ADC低信号：超急性期脑梗死因ATP耗竭，钠钾泵功能障碍，细胞内钠、水潴留，形成细胞毒性水肿，细胞外间隙缩小，水分子扩散受限（表观扩散系数ADC降低），DWI对水分子扩散敏感，故呈高信号；②T1WI等信号、T2WI稍高信号：细胞毒性水肿阶段，组织含水量增加不显著，T1、T2弛豫时间变化较小，故T1WI无明显异常，T2WI仅见轻微高信号；③FLAIR序列阴性：FLAIR序列抑制脑脊液信号，对细胞毒性水肿敏感性低于DWI，超急性期脑梗死在FLAIR上常无显示，需结合DWI判断。患者男，45岁，大量饮酒后突发上腹部持续性剧痛6小时，向腰背部放射，伴恶心、呕吐。查体：T38.5℃，上腹部压痛（+），反跳痛（±），血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L）。上腹部增强CT扫描（发病后12小时）：胰腺体积弥漫性增大，轮廓模糊，实质内见多发条片状低密度区（未强化），周围脂肪间隙密度增高，可见网格状渗出影，左侧肾前筋膜增厚，腹腔内见少量积液。问题1：该患者的诊断是什么？CT如何评估其严重程度？问题2：需与哪些急腹症鉴别？简述鉴别要点。答案及解析：问题1：急性重症胰腺炎（伴有胰腺坏死）。CT严重程度评估依据改良CT严重指数（MCTSI）：①胰腺形态：弥漫性肿大计2分，局限性肿大计1分；②胰腺坏死：无坏死0分，坏死＜30%计2分，30%-50%计4分，＞50%计6分；③胰周改变：无渗出0分，胰周渗出计2分，胰周积液或脂肪坏死计4分；④积液位置：仅胰周积液计2分，腹膜后或腹腔积液计4分。本例胰腺弥漫性肿大（2分）、实质多发低密度坏死区（推测坏死＞30%，计4分）、周围渗出伴肾前筋膜增厚（4分）、腹腔少量积液（2分），总分为12分，属于重症胰腺炎（MCTSI≥4分为中重症，≥8分为重症）。问题2：需与以下急腹症鉴别：①消化性溃疡穿孔：突发剧烈腹痛，呈“板状腹”，X线可见膈下游离气体，CT显示腹腔内气体影，胰腺形态正常，淀粉酶轻度升高（一般＜500U/L）；②急性胆囊炎：右上腹疼痛，Murphy征（+），超声可见胆囊增大、壁增厚、结石影，淀粉酶正常或轻度升高；③急性肠梗阻：腹痛伴腹胀、呕吐、停止排气排便，X线或CT可见肠管扩张、气液平，胰腺无异常；④胰腺癌：多为慢性病程，腹痛呈进行性加重，CT显示胰腺局限性肿块，强化不均，可见胰管扩张（双管征），淀粉酶多正常，CA19-9升高。患者女，52岁，干咳2月，偶痰中带血，无发热。既往有结核病史（已治愈）。胸部CT平扫+增强：左肺上叶尖后段见一2.8cm×2.5cm类圆形肿块，边缘毛糙，可见短细毛刺及分叶征，肿块内见空泡征，邻近胸膜牵拉凹陷（胸膜凹陷征），增强扫描动脉期明显强化（CT值升高45HU），纵隔内见肿大淋巴结（短径1.2cm）。问题1：该患者最可能的诊断是什么？其恶性征象有哪些？问题2：需与结核球如何鉴别？答案及解析：问题1：周围型肺癌（腺癌可能性大）。恶性征象包括：①分叶征：肿块边缘呈凹凸不平的分叶状，与肿瘤各部分生长速度不均有关；②毛刺征：短细毛刺（≤5mm）为肿瘤周围浸润性生长或间质反应所致；③空泡征：肿块内小灶性含气区（＜5mm），为未被肿瘤完全破坏的肺泡或细支气管；④胸膜凹陷征：肿瘤内成纤维反应牵拉脏层胸膜形成，表现为肿块与胸膜间的线性或三角形影；⑤纵隔淋巴结肿大：短径＞1cm提示转移可能。问题2：与结核球的鉴别要点：①好发部位：结核球多位于上叶尖后段、下叶背段（与本例位置重叠）；②形态：结核球多为圆形/类圆形，边缘光滑，毛刺少见（多为长而稀疏的纤维条索）；③内部特征：结核球常见钙化（中心性、