2025年县医保局医保中心稽核员竞聘笔试预测试题及答案

2025年县医保局医保中心稽核员竞聘笔试预测试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得（）。A.拒绝、阻碍检查或谎报、瞒报B.要求查看检查人员证件C.对检查结果提出异议D.申请延期检查答案：A2.下列哪项不属于医保基金稽核的核心目标？（）A.确保基金安全B.提高医保缴费比例C.纠正违规使用行为D.维护参保人合法权益答案：B3.某定点医疗机构将“普通病房”费用按“特需病房”标准申报，此行为属于（）。A.过度诊疗B.虚构服务项目C.串换收费项目D.重复收费答案：C4.医保稽核中，通过对比同一患者在不同医疗机构的就诊记录，发现重复开药行为，属于（）稽核方法。A.现场检查B.数据比对C.突击抽查D.问卷调查答案：B5.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，对匿名举报且提供的线索无法核实的，应当（）。A.不予受理B.登记后存档C.启动全面调查D.移交公安机关答案：B6.定点零售药店为参保人兑换现金，涉及的医保基金应当（）。A.由药店自行承担B.暂停结算3个月C.责令退回并处2倍以上5倍以下罚款D.直接终止服务协议答案：C7.稽核人员在现场检查中发现某医院存在“挂床住院”行为，需重点核实的材料是（）。A.药品出入库记录B.患者每日体温单、护理记录C.医生排班表D.医院财务报表答案：B8.参保人王某冒用其母亲医保卡就医，骗取基金2000元，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，除责令退回外，还可处（）罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B9.医保稽核的“双随机、一公开”原则中，“双随机”指（）。A.随机抽取检查对象、随机选派检查人员B.随机确定检查时间、随机选择检查方式C.随机抽查病历、随机核查费用D.随机访问患者、随机调取监控答案：A10.某医院将“三级护理”费用按“一级护理”申报，稽核人员需重点核对（）。A.护理级别对应的收费标准文件B.患者病情严重程度记录C.护士排班表D.医院收费系统参数设置答案：B11.下列哪项不属于医保基金稽核的常见违规行为？（）A.为未参保人员提供医保结算B.按实际住院天数收取床位费C.虚记多记诊疗项目D.诱导参保人重复住院答案：B12.稽核过程中，发现定点医疗机构存在重大违规行为，可能涉及犯罪的，应当（）。A.直接终止服务协议B.移送公安机关C.处5万元以上罚款D.暂停医保结算6个月答案：B13.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付等工作，并定期向社会公开（）。A.参保人员个人信息B.基金收支、结余等情况C.医疗机构考核排名D.稽核人员联系方式答案：B14.稽核人员在核查某药店时，发现其销售的非医保药品与医保药品混放，且部分非药品费用通过医保结算，此行为属于（）。A.串换药品B.虚构购药记录C.盗刷医保卡D.诱导参保人购买非医保药品答案：A15.某患者因感冒住院，住院期间未进行任何检查或治疗，仅收取床位费和护理费，此行为属于（）。A.挂床住院B.分解住院C.过度检查D.虚假住院答案：A16.医保稽核中，对定点医疗机构的“次均费用”“药占比”等指标进行分析，属于（）。A.定性分析B.定量分析C.现场核查D.专家评估答案：B17.参保人李某通过伪造诊断证明骗取医保门诊慢特病待遇，稽核人员应首先（）。A.冻结其医保卡B.要求其退回骗取的基金C.移交司法机关D.暂停其医保待遇答案：B18.某医院为完成医保总额指标，将未达到出院标准的患者办理出院后重新入院，此行为属于（）。A.挂床住院B.分解住院C.过度治疗D.虚假住院答案：B19.稽核人员在检查中发现某医疗机构存在数据篡改行为，应当立即（）。A.封存相关电子数据B.要求医院自行整改C.约谈医院负责人D.暂停医保结算答案：A20.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用应当遵循（）的原则。A.公平、公开、高效B.合法、安全、便民C.合理、必要、可控D.安全、规范、有效答案：D二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.医保基金稽核的主要依据包括（）。A.《中华人民共和国社会保险法》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.地方医保部门制定的实施细则D.定点医药机构内部管理制度答案：ABC2.下列属于定点医疗机构常见违规行为的有（）。A.无指征开具高价药品B.按实际服务量申报费用C.伪造患者签名确认诊疗项目D.为参保人虚开发票答案：ACD3.医保稽核现场检查的主要内容包括（）。A.核对医保药品库存与销售记录B.抽查病历与费用清单一致性C.检查医保信息系统数据完整性D.统计医院年度门诊人次答案：ABC4.稽核人员在核查参保人异地就医费用时，需重点关注（）。A.就医地医保目录匹配情况B.转诊备案手续是否齐全C.费用明细与诊断是否相符D.参保人家庭经济状况答案：ABC5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取的措施有（）。A.进入现场检查B.询问相关人员C.复制财务账目、诊疗记录等资料D.查封、扣押相关设备答案：ABC6.定点零售药店稽核的重点包括（）。A.是否存在串换药品行为B.是否按规定陈列医保药品C.是否为非参保人员提供医保结算D.是否公示医保药品价格答案：ABCD7.参保人员骗取医保基金的行为包括（）。A.冒用他人医保卡就医B.重复享受医保待遇C.提供虚假诊断证明报销D.正常使用本人医保卡购药答案：ABC8.医保稽核中，数据异常预警的常见指标有（）。A.同一医生单日开具超量处方B.某药品月销量突然增长300%C.患者次均住院费用远高于同病种均值D.医院医保结算率95%答案：ABC9.稽核人员应当遵守的职业道德包括（）。A.保守被检查对象商业秘密B.接受被检查对象宴请C.客观公正记录检查结果D.向社会公开患者个人信息答案：AC10.对定点医药机构的处理措施包括（）。A.约谈负责人B.暂停医保结算C.解除服务协议D.吊销医疗机构执业许可证答案：ABC三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.医保稽核仅针对定点医疗机构，不包括定点零售药店。（）答案：×2.参保人使用本人医保卡为家人购买感冒药属于违规行为。（）答案：×（注：若当地无禁止规定，属正常使用；若明确禁止“家庭共用”，则违规，此处默认无禁止）3.稽核人员可以查阅被检查对象的财务账目，但不得复制。（）答案：×4.定点医疗机构因系统故障导致费用误报，不属于违规行为。（）答案：×（需区分主观故意与客观失误，误报后应主动纠正，否则可能被认定违规）5.对匿名举报的医保违规线索，稽核部门可以不予处理。（）答案：×（需登记并视情况核实）6.稽核中发现定点医院存在“挂床住院”，应全额追回涉及的医保基金。（）答案：√7.参保人骗取医保基金金额超过1万元的，应当移送司法机关。（）答案：√（根据《刑法》及相关司法解释）8.医保稽核可以采取突击检查方式，无需提前通知被检查对象。（）答案：√9.定点药店销售保健品并使用医保结算，属于串换药品行为。（）答案：√10.稽核报告只需记录违规事实，无需提出处理建议。（）答案：×四、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述医保基金现场稽核的主要步骤。答案：现场稽核主要步骤包括：（1）前期准备：收集被稽核对象基本信息，制定稽核方案；（2）下达通知（突击检查除外）；（3）现场实施：核对财务、诊疗、药品等记录，抽查病历与费用清单，询问相关人员；（4）记录取证：通过拍照、复制资料、制作笔录等固定证据；（5）初步反馈：向被稽核对象说明发现的问题；（6）撰写整理问题，提出处理建议；（7）后续跟踪：督促整改，复查落实情况。2.列举5种定点医疗机构常见的医保违规行为，并简要说明。答案：（1）挂床住院：患者未实际住院却按住院标准收费；（2）串换项目：将低价项目按高价项目申报（如普通检查报特殊检查）；（3）虚记费用：未提供服务却记录收费（如虚记护理次数）；（4）过度诊疗：无指征开具检查、药品（如感冒患者做CT）；（5）分解住院：将一次住院拆分为多次以套取基金（如未达出院标准要求患者出院后重新入院）。3.稽核人员在核查参保人门诊慢特病待遇时，应重点审核哪些材料？答案：应重点审核：（1）诊断证明：是否符合慢特病病种目录，是否由规定级别医院出具；（2）检查如糖尿病需血糖检测记录、肾功能报告等；（3）用药记录：是否与病情匹配，是否存在超量开药；（4）就诊记录：是否存在重复在多家医院开药；（5）备案材料：是否按规定办理慢特病资格认定手续。4.简述医保稽核中“智能监控”的作用及应用场景。答案：作用：通过大数据分析筛选异常线索，提高稽核效率，实现精准监管；应用场景包括：（1）费用异常预警（如单张处方金额过高）；（2）行为模式分析（如同一医生短时间内开具大量同一药品）；（3）数据交叉验证（如药品入库量与医保申报量差异过大）；（4）跨机构比对（如患者在多家医院重复开药）。五、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例一：2024年10月，某县医保中心稽核科接到举报，反映县人民医院呼吸科存在“虚记检查项目”问题。稽核人员调取该科室2024年1-9月医保结算数据，发现“胸部CT平扫”项目月均结算量较去年同期增长120%，且部分患者病历中无CT检查申请单、无检查图像报告。进一步现场检查时，医院无法提供部分患者的CT原始影像资料，部分检查报告签名为同一医生代签。问题：1.分析该医院存在的违规行为及法律依据；2.提出处理建议。答案：1.违规行为及依据：（1）虚记检查项目：部分患者未实际进行CT检查却申报费用，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证”；（2）伪造检查记录：无原始影像资料、代签报告，违反第二十条“定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料”；（3）骗取医保基金：通过虚假项目套取基金，违反第二十一条“禁止定点医药机构骗取医疗保障基金支出”。2.处理建议：（1）责令退回骗取的基金；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；（3）暂停呼吸科6个月医保结算；（4）对直接责任医生依法给予处分；（5）将案件线索移送卫生健康部门，追究其执业责任；（6）在全县医保系统通报，要求各定点机构开展自查整改。案例二：参保人张某（65岁）2024年5月因“高血压”在县中医院住院7天，医保结算费用4800元。稽核人员核查发现：（1）住院期间体温单记录不完整，仅3天有体温测量数据；（2）护理记录显示“一级护理”，但实际护士每日仅巡查1次；（3）费用清单包含“动态血压监测”（200元），但病历中无监测报告；（4）张某承认“医生说住院能报销，就让我住了，其实在家吃药也行”。问题：1.指出该案例中的违规点；2.说明稽核人员应如何固定证据；3.提出对医院和参保人的处理意见。答案：1.违规点：（1）挂床住院：体温单记录不完整，患者实际未按住院标准接受护理；（2）虚记护理级别：按“一级护理”收费但未提供相应服务；（3）虚记检查项目：“动态血压监测