前列腺癌流行病学与病因学新进展总结2026

前列腺癌流行病学与病因学新进展总结2026一、前言前列腺癌这个病，说起来大家都不陌生，但真正静下心来捋一捋它的流行病学和病因学，还真不是一件简单的事。每年EAU指南更新，这部分内容看起来变化不大，但细品起来，数据在变，认识也在深化。2026版的EAU前列腺癌指南，在流行病学和病因学这块，虽然不是大改，但有几个点值得我们临床医生好好琢磨一下。今天这篇文章，我就带着大家把2026EAU指南里关于前列腺癌流行病学和病因学的内容过一遍，结合我们临床实际来谈。毕竟，了解一个病的流行趋势和危险因素，对我们的临床决策、患者沟通，甚至筛查策略的制定，都有实实在在的影响。二、前列腺癌流行病学现状2.1全球发病与死亡概况先给大家一组最新的数据。根据GLOBOCAN2022的估计，前列腺癌现在是男性第二大常见癌症，全球新发病例大概146万，死亡病例约39.7万。这个数字什么概念呢？就是说，每7个男性癌症患者里，就有1个是前列腺癌。而且这个病的地域分布特别有意思。在全球超过一半的国家，前列腺癌已经是男性发病率最高的癌症；在大约四分之一的国家，它是男性癌症死亡的首要原因。在欧洲，情况更突出——前列腺癌是男性最常见的癌症诊断，同时也是男性癌症相关死亡的第三大原因。说到死亡率，这里有个现象值得注意：大多数西方国家的前列腺癌死亡率其实是在下降的，但下降的幅度各国差异很大。这背后的原因就复杂了，可能和筛查普及、早期诊断、治疗手段进步都有关系，不能简单归为某一个因素的功劳。2.2地区差异与变化趋势前列腺癌的发病率在全球范围内差异巨大，这个大家应该都有印象。但具体差多少，可能很多人没太留意。发病率最高的地区是澳大利亚/新西兰和北美，年龄标化率分别是111.6/10万和97.2/10万；西欧和北欧也很高，分别是94.9/10万和85/10万。而东亚和中南亚呢？分别只有10.5/10万和4.5/10万。差了快20倍，这个差距是相当惊人的。数据速览：前列腺癌年龄标化发病率：澳大利亚/新西兰111.6/10万、北美97.2/10万、西欧94.9/10万、北欧85/10万、东亚10.5/10万、中南亚4.5/10万。不过，低发病率地区的形势也在变。东亚的发病率虽然低，但一直在上升。东欧和南欧的发病率以前也不高，这些年也呈现稳步增长的趋势。这种变化趋势背后，PSA检测的普及肯定是一个重要因素，但不是全部。这里必须提一下PSA筛查对发病率数据的影响。美国USPSTF在2012年推荐反对PSA筛查后，美国的前列腺癌发病率确实出现了明显变化，这说明筛查策略对发病率统计的影响是直接且显著的。所以我们看各国发病率数据的时候，心里得有根弦——这个数字不完全等于真实的疾病负担，很大程度上反映的是筛查的强度。除了PSA检测，影响发病率差异的因素还有人口年龄结构、种族、饮食因素等等。这些因素交织在一起，构成了一幅复杂的流行病学图景。再说说死亡率。和发病率比起来，死亡率的地区差异要小一些，但也有明显的规律。非洲裔人群的死亡率普遍偏高，比如加勒比地区是29/10万，撒哈拉以南非洲在14到19/10万之间；美国处于中等水平；亚洲最低，中南亚只有2.9/10万。柳叶刀前列腺癌委员会的报告也专门讨论了这个问题，指出未来全球前列腺癌病例数还会继续增长，尤其是在中低收入国家，我们需要提前做好应对准备。2.3尸检研究揭示的隐匿性疾病负担聊前列腺癌的流行病学，不能不提尸检研究。因为前列腺癌有个特点——很多人带着癌走了，一辈子都不知道。尸检研究能告诉我们这个病真正的“家底”有多厚。有个系统综述专门研究了尸检中偶然发现的前列腺癌患病率，结果很有意思。而且不同种族、不同地区的人，尸检检出率差异也很大。比如，71到80岁这个年龄段，美国白人男性的尸检前列腺癌检出率高达83%，而日本男性只有41%。这个差距，比发病率的差距还要大，说明东西方男性在前列腺癌的生物学特性上，可能确实存在本质差异。从年龄上看，30岁以下几乎找不到，而80岁以上检出率就非常高了。这说明前列腺癌是一个和年龄高度相关的疾病，年龄越大，风险越高。这也是为什么我们临床上遇到老年男性，心里总要多一根弦。最近还有一篇关于尸检潜伏性前列腺癌全球趋势的研究，也印证了这些发现。这些尸检数据提醒我们，前列腺癌的“冰山”很大，我们临床看到的只是露出水面的那一角。这也引出了一个永恒的话题——过度诊断和过度治疗。这个话题太大，今天就不展开了，但我们做临床决策的时候，必须把这个背景考虑进去。三、前列腺癌的病因学与危险因素讲完流行病学，再来说说病因学。前列腺癌的病因，说实话，到现在也没完全搞清楚。但这么多年研究下来，还是积累了不少证据。EAU指南把危险因素分成了两大类：遗传性的和非遗传性的。遗传性的包括种族、家族史、已知的基因突变；非遗传性的包括饮食、医学因素、代谢综合征、肥胖等等。当然，非遗传性因素里也可能有遗传成分，只是没那么直接罢了。3.1遗传性危险因素遗传性危险因素这块，目前比较公认的有三个：种族/家族史、各种候选基因的罕见生殖系突变、常见的单核苷酸多态性（SNP）。3.1.1种族差异与家族聚集性种族背景和家族史都和前列腺癌发病率相关，这提示遗传易感性在里面起作用。先说说种族。西方世界的非洲裔男性，前列腺癌的预后确实更差，这背后可能有生物学因素，也可能有环境、社会、医疗等多方面原因。有研究说他们更容易被诊断为更晚期的疾病，前列腺切除术后病理升级的概率也比白人高。但这个问题比表面看起来要复杂得多。为什么复杂呢？因为"种族"这个概念本身就不是一个纯粹的生物学概念。在人群研究中，种族是根据祖先、肤色、地理起源等多种因素综合划分的，而任何一个种族内部，地理起源的差异都可能有成百上千种。所以我们谈种族差异的时候，不能简单地归结为"基因不同"。不过，基因层面的证据也在积累。有一项研究做了包含278个风险变异的多血统多基因风险评分（PRS），结果显示这个评分和非洲裔男性（尤其是撒哈拉以南非洲裔）的前列腺癌风险有很强的相关性，未来可能用来识别这个高危人群的易感个体。这是一个很有前景的方向。但另一方面，也有数据显示，在转移性前列腺癌患者中，白人、黑人、西班牙裔男性的总生存期和前列腺癌特异性死亡率并没有差异。这就更有意思了——如果晚期患者的生存没有种族差异，那早期的差异更多可能来自筛查和治疗的可及性，而不是肿瘤生物学本身。确实，在前列腺癌的筛查和治疗可及性方面，种族差异可能是存在的。而且值得注意的是，很少有前列腺癌治疗试验会报告种族、教育程度和社会经济状况这些信息。大多数前列腺癌研究中非白人男性的比例都很低，这可能会影响治疗方案的普适性。还有一个细节：没有前列腺癌的黑人男性，基线PSA水平似乎更高，这可能导致检出率增加，进而影响我们观察到的种族差异。这个因素在解读流行病学数据的时候也得考虑进去。说完种族，再说说家族史。家族性和遗传性前列腺癌是两个概念，EAU指南里有明确的定义，我整理成了下表：表1家族性与遗传性前列腺癌定义类型定义家族性前列腺癌2名一级亲属在任何年龄诊断为前列腺癌；或1名一级亲属加≥2名二级亲属在任何年龄诊断为前列腺癌（均为同系亲属）遗传性前列腺癌同一家族中≥3例前列腺癌；或连续三代均有前列腺癌；或同一家族中≥2例在55岁前诊断这个定义大家在临床问诊的时候可以直接用。那家族史到底带来多大风险呢？瑞典有一项基于人群的研究很有说服力。如果父亲加上两个兄弟都患前列腺癌，那么65岁时发生高危前列腺癌的概率是11.4%（人群风险是1.4%），发生任何前列腺癌的概率是43.9%（人群风险是4.8%）。这个风险增幅还是相当可观的。美国的一个大型人群数据库也显示，遗传性前列腺癌约占参与者的2.18%，其发生任何前列腺癌的相对风险是2.30，早发性前列腺癌是3.93，致死性前列腺癌是2.21，临床显著性前列腺癌是2.32。家族性前列腺癌呢？定义是同系家谱中有2个或以上一级或二级亲属患病。在这个人群中，还有那些有已知家族综合征（比如遗传性乳腺癌卵巢癌综合征、林奇综合征）的人，数据显示，如果风险意识提高、筛查依从性好，前列腺癌特异性死亡率可能会降低。这说明对高危人群加强筛查是有潜在价值的。不管是遗传性还是家族性，规律都是一样的：家族中患病的人越多，个体风险就越高。这个规律我们在临床咨询的时候要反复跟患者强调。3.1.2生殖系基因突变生殖系突变是这些年前列腺癌研究的热点，也是精准医学的重要抓手。目前比较明确的、与前列腺癌风险增加相关的基因包括BRCA2、HOXB13，还有CHEK2、BRCA1、ATM、NBS1，以及林奇综合征相关的基因。先说说这些突变的人群携带率。英国有一项研究，纳入了21000多名没有前列腺癌诊断的男性，结果发现1.6%的人在BRCA2、HOXB13或CHEK2这三个基因中至少携带一个致病突变。虽然导致前列腺癌的生殖系突变相对罕见（大概1/300），但它们对风险的影响相当大，而且在晚期前列腺癌患者中的比例很高。有多高呢？有研究显示，在转移性前列腺癌患者中，DNA修复基因生殖系突变的检出率大约是11.8%；而在转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者中，这个比例更高，能达到16%左右。这些数据说明，越晚期的前列腺癌，携带DNA修复基因生殖系突变的概率越高。这也是为什么现在指南推荐对晚期前列腺癌患者进行基因检测的原因之一。对这些与前列腺癌风险增加相关的基因进行靶向基因组分析，还有一个好处——可以帮助识别高危家族。这对家族性前列腺癌的风险管理很有意义。下面这张表整理了主要的DNA修复基因生殖系突变与前列腺癌风险的关系，大家可以参考：表2DNA修复基因生殖系突变与前列腺癌风险基因定位前列腺癌风险主要发现BRCA213q12.3相对风险2.5~4.6；55岁及以下发病：相对风险8~23转移性前列腺癌男性中约5.3%携带BRCA2生殖系突变；2%的早发性前列腺癌男性携带BRCA2生殖系突变；BRCA2生殖系改变是转移和较差前列腺癌特异性生存的独立预测因子HOXB1317q21.2比值比3.4~7.9与非携带者相比，携带者诊断时PSA显著更高、Gleason评分更高、根治性前列腺切除术标本中切缘阳性率更高CHEK222q12.1比值比3.3转移性前列腺癌男性中约1.9%携带CHEK2生殖系突变BRCA117q2165岁及以下：相对风险1.8~3.8突变携带者中致死性前列腺癌的比例更高；转移性前列腺癌男性中约0.9%携带BRCA1生殖系突变ATM11q22.3转移性前列腺癌：相对风险6.3突变携带者中致死性前列腺癌的比例更高；转移性前列腺癌男性中约1.6%携带ATM生殖系突变MMR基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）3p21.3、2p21、2p16、7p22.2相对风险3.7MMR基因突变导致林奇综合征；MSH2突变携带者比其他MMR基因突变携带者更易发生前列腺癌这里面，BRCA2是研究得最多、证据最充分的。有前瞻性队列研究证实了BRCA2与侵袭性前列腺癌的关联。还有分析显示，携带BRCA1/2生殖系突变的前列腺癌，在诊断时更常伴有ISUP分级≥4、T3/T4期、淋巴结受累和转移。而且，BRCA易感基因突变携带者在接受局部治疗后的预后也更差。有回顾性研究比较了死于前列腺癌的患者和低危局限性前列腺癌患者，结果发现致死性前列腺癌患者中BRCA1/2和ATM突变的合并携带率（6.1%）显著高于局限性前列腺癌患者（1.4%）。这些数据都说明，BRCA突变不仅和发病风险相关，还和肿瘤的侵袭性、预后密切相关。3.2非遗传性危险因素讲完遗传因素，再来说说非遗传因素。这部分内容很多，但说实话，高质量的证据并不多。EAU指南里也明确说了，目前的证据还不足以支持特定因素与前列腺癌发生之间存在因果关系，因此也提不出什么有效的预防策略。不过，作为临床医生，患者经常会问这些问题，我们心里还是要有数。3.2.1代谢与医学相关因素先说说肥胖和代谢综合征。肥胖和前列腺癌的关系，研究结果并不完全一致，但总体趋势是：肥胖可能增加高级别前列腺癌的风险，对低级别可能没什么影响，甚至可能有反向关联。这个"肥胖悖论"在很多肿瘤里都存在，前列腺癌也不例外。糖尿病呢？糖尿病和前列腺癌的关系也挺有意思。总体来说，糖尿病患者的前列腺癌风险似乎略低，但这个结论受很多混杂因素影响。而且一旦得了前列腺癌，糖尿病患者的预后可能更差。二甲双胍这个药，前几年被炒得很热，说什么"神药"能防癌。但实际数据怎么样呢？REDUCE研究和STAMPEDE试验的结果都不太支持这个说法。REDUCE研究中，二甲双胍的使用与前列腺癌并没有显著关联；STAMPEDE试验也发现，加用二甲双胍并没有生存获益。所以，至少在前列腺癌这块，二甲双胍的神话是破灭了。再说说胆固醇和他汀类药物。有大型荟萃分析没发现血脂水平和前列腺癌风险之间有什么关联。但他汀类药物就不一样了，有荟萃分析提示，他汀使用者的总体前列腺癌风险和进展期前列腺癌风险都更低，而且这个效应似乎只限于脂溶性他汀。这个发现还是挺有意思的，不过目前还只是观察性研究的结果，不能直接推荐用他汀来预防前列腺癌。3.2.2饮食与生活方式因素饮食因素是患者问得最多的，也是研究最多的，但遗憾的是，真正有定论的几乎没有。下面这张表总结了主要的饮食因素与前列腺癌的研究现状：表3饮食因素与前列腺癌的关联证据饮食因素与前列腺癌的关联证据酒精高酒精摄入，但完全不饮酒也与前列腺癌风险升高和前列腺癌特异性死亡率相关；荟萃分析提示与前列腺癌存在弱关联咖啡/茶咖啡摄入可能与前列腺癌风险降低相关，最高咖啡摄入类别的合并相对风险为0.91；茶摄入与前列腺癌风险未发现明确关联乳制品/钙系统评价提示乳制品来源的高蛋白摄入与前列腺癌风险存在相关性，但纳入的许多研究受PSA筛查偏倚影响脂肪未发现长链ω-3多不饱和脂肪酸摄入与前列腺癌有关联；油炸食品摄入与前列腺癌风险之间可能存在关联超加工食品系统评价提示，以添加剂和防腐剂含量高、全食物成分少为特点的超加工食品，与前列腺癌之间无显著关联番茄（番茄红素/胡萝卜素）荟萃分析发现番茄摄入和番茄红素对前列腺癌发病率有良性影响的趋势；但比较番茄红素与安慰剂的随机对照试验并未发现前列腺癌发病率显著降低植物性饮食系统评价提示植物性饮食对前列腺癌风险有轻微的保护作用；另有荟萃分析提示十字花科蔬菜摄入增加与前列腺癌风险降低之间存在线性关联看完这张表，大家应该有个感觉——都是“可能”“趋势”“弱关联”，没有一个是板上钉钉的。这就是目前的现状。除了饮食，还有一些其他因素也被研究过。比如，阿司匹林或非甾体抗炎药的使用似乎对前列腺癌风险有保护作用。紫外线照射也会降低前列腺癌风险。还有包皮环切状态，有综述发现与前列腺癌存在微弱但有保护意义的关联。射精频率这个话题也挺有意思的。有研究发现，射精频率高（每月≥21次vs每月4到7次）与前列腺癌风险降低20%相关。这个发现经常被患者拿来问，我们可以客观地告诉他们——观察性研究的结果，有这个趋势，但不能当因果关系来看。还有一些以前被认为和前列腺癌风险增加有关的因素，后来被证伪了，比如输精管结扎和自我报告的痤疮。这些我们也可以告诉患者，打消他们不必要的顾虑。最后提一下肠道微生物。有研究发现特定肠道微生物类群与前列腺癌之间可能存在因果关系。虽然这些发现目前还很难直接用于临床，但可能为前列腺癌的筛查和治疗提供新的靶点。这个方向值得关注。四、总结与临床启示说了这么多，最后总结一下。核心结论：前列腺癌是男性的主要健康问题，发病率主要取决于年龄和PSA检测的普及程度。遗传因素与（侵袭性）前列腺癌的风险相关。各种饮食/外源性/环境因素与前列腺癌的发病率和预后有关联。性腺功能减退男性补充睾酮不会增加前列腺癌风险。目前还没有确凿的数据支持采取特定的预防或饮食措施来降低前列腺癌风险。对我们临床医生来说，这些信息有什么实际意义呢？第一，问诊的时候，家族史一定要问清楚，尤其是有没有前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌、林奇综合征相关的肿瘤。有家族史的患者，风险评估要往上调，筛查的起始年龄可能也要提前。第二，对晚期前列腺癌患者，基因检测要考虑做，尤其是DNA修复基因。这不仅关系到患者本人的治疗选择（比如PARP抑制剂），还关系到家属的风险管理。第三，患者问饮食、生活方式怎么调整的时候，我们要客观。不要给虚假希望，也不要说得太绝对。总体原则就是健康饮食、规律运动、控制体重，这些对整体健康肯定有好处，对前列腺癌具体有多大好处，目前证据不足，但至少没坏处。第四，种族差异这个问题，我们中国医生也要有自己的思考。东亚男性前列腺癌发病率低，但在上升。这个上升有多少是筛查带来的，有多少是真正的发病率增加，还需要我们自己的数据来回答。不能直接照搬西方的研究结论。前列腺癌的流行病学和病因学，看起来是基础内容，但其实和我们的临床实践息息相关。把这些搞清楚了，才能更好地理解这个疾病，更好地和患者沟通，更好地制定临床决策。参考文献[1]BrayF,etal.Globalcancerstatistics2022:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries.CACancerJClin,2024.74:229.[2]BergengrenO,etal.2022UpdateonProstateCancerEpidemiologyandRiskFactors-ASystematicReview.EurUrol,2023.84:191.[3]CulpMB,etal.RecentGlobalPatternsinProstateCancerIncidenceandMortalityRates.EurUrol,2020.77:38.[4]BellKJ,etal.Prevalenceofincidentalprostatecancer:Asystematicreviewofautopsystudies.IntJCancer,2015.137:1749.[5]HaasGP,etal.Theworldwideepidemiologyofprostatecancer:perspectivesfromautopsystudies.CanJUrol,2008.15:3866.[6]FleshnerK,etal.TheeffectoftheUSPSTFPSAscreeningrecommendationonprostatecancerincidencepatternsintheUSA.NatRevUrol,2017.14:26.[7]JamesND,etal.TheLancetCommissiononprostatecancer:planningforthesurgeincases.Lancet,2024.403:1683.[8]KimuraT,etal.GlobalTrendsofLatentProstateCancerinAutopsyStudies.Cancers(Basel),2021.13.[9]NyameYA,etal.Deconstructing,Addressing,andEliminatingRacialandEthnicInequitiesinProstateCancerCare.EurUrol,2022.82:341.[10]ChenF,etal.EvidenceofNovelSusceptibilityVariantsforProstateCancerandaMultiancestryPolygenicRiskScoreAssociatedwithAggressiveDiseaseinMenofAfricanAncestry.EurUrol,2023.84:13.[11]FreedlandSJ,etal.Theimpactofraceonsurvivalinmetastaticprostatecancer:asystematicliteraturereview.ProstateCancerProstaticDis,2023.26:461.[12]BrattO,etal.FamilyHistoryandProbabilityofProstateCancer,DifferentiatedbyRiskCategory:ANationwidePopulation-BasedStudy.JNatlCancerInst,2016.108.[13]Beebe-DimmerJL,etal.RiskofProstateCancerAssociatedWithFamilialandHereditaryCancerSyndromes.JClinOncol,2020.38.[14]BarlowM,etal.Ethnicdifferencesinprostate-specificantigenlevelsinmenwithoutprostatecancer:asystematic