医保基金自查自纠之医疗服务行为与医疗费用总结2026

医保基金自查自纠之医疗服务行为与医疗费用总结2026医保基金安全是医疗行业健康发展的重要基石，作为定点医疗机构，规范使用医保基金、做好医疗服务行为与费用的自查自纠，既是政策要求，也是机构自身高质量发展的必然选择。结合《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金监督管理条例》等法规，参照医保“飞行检查”模式，我们整理了一套可落地的自查自纠指南，助力医疗机构落实主体责任。一、组建专业自查小组，多部门协同是关键自查自纠并非单一部门的工作，需要院内多科室联动。建议由医务、医保、物价、护理、信息、财务、药学、设备、检验等部门共同组成工作小组，明确各部门职责，确保从诊疗规范到费用核算、从数据筛查到现场核实，每个环节都有专业力量参与，避免“单打独斗”导致的疏漏。二、聚焦四大核心环节，自查内容全覆盖参照医保“飞行检查”逻辑，自查工作可围绕病案审核、费用审核、现场检查、数据筛查四大环节展开，同时结合卫健、价格、医保政策，重点核查以下内容，确保无死角、无盲区。（一）病案审核：从源头把控诊疗合理性随机抽取各科各专业出院病案，重点审核“合理诊疗”，具体关注6类问题：住院指征是否合规：有无无指征住院、降低标准住院的情况；检查是否合理：是否存在过度检查、重复检查，或关键检查缺失；治疗是否规范：是否出现治疗过度、治疗不足或治疗方案不当；用药是否符合要求：药品使用适应症是否准确，抗菌药物、辅助用药是否合规；住院管理是否严谨：有无分解住院（将一次住院拆分为多次）的情况；是否违反卫生行政部门其他规定。审核后需列出“待现场核实清单”和“违规问题清单”，为后续工作打基础。（二）费用审核：逐单核查，杜绝收费违规结合出院病案，对患者费用清单逐条审核，重点排查10类收费问题：重复收费：同一项目多次收取费用；分解收费：将一个诊疗项目拆分为多个环节收费，或把项目内涵已包含的内容单独计费；超标准收费：超过规定价格、数量标准收费；串换收费：不按规定项目名称和标准收费，或把无标准项目串换为有标准项目收费；虚假收费：无医嘱、无治疗/护理记录却收费；公立机构自定项目收费：对无官方收费标准的项目，自行定价收费；扩大范围收费：超出价格手册规定的项目使用范围收费；超量收费：收费数量多于实际使用数量；违反药品、耗材“零加成”政策；其他违反医疗价格政策的情形。审核后除了梳理“待核实/违规清单”，还需联合信息科，列出可通过大数据筛查的项目并制定筛查规则。（三）现场检查：深入科室，核实异常问题工作小组进入各科室，结合病案、费用审核发现的异常清单，现场核实10项内容：医保日常管理制度是否健全并落实；药品、耗材、试剂的“进、销、存”台账是否清晰，账实是否相符；药物临床试验、临床研究项目的收费与支付管理是否合规；有无挂床住院、诱导住院、人证不符（患者与就诊信息不一致）的情况；大型医疗设备的配置是否符合规定，使用是否规范；医疗设备使用与收费是否匹配（有无“用而不收费”或“收而不用”）；是否存在违规执业（如超范围执业、无证人员开展诊疗）；是否私自联网结算医保费用；其他可能存在的违规行为。（四）数据筛查：借助技术手段，提升自查效率由信息科主导，结合前三项工作的结果制定筛查规则，对全院医保结算数据进行分析，重点筛查7类问题：疑似无指征住院、体检住院、虚假住院；违规收取医保目录外耗材费用；分解住院（通过数据对比同一患者短期内多次住院情况）；重复挂号、重复治疗、无指征检查/用药/治疗；重复收费、分解收费等各类违反收费政策的情形；超医保支付限定、超支付范围、未按比例支付的情况；其他违反医保政策或定点协议的行为。（五）专家评审：破解复杂问题，确保定性准确对自查中暂不能定性的存疑病案、复杂病案，由医务部门组织专家评审，重点解决4类问题：新技术新项目使用的合理性；疑难病案违规情况的判定；治疗方案选择及替代方案的合规性；高值耗材、植入物使用的必要性；其他需要专业论证的项目。三、自查自纠“四要点”，确保工作落地见效做好自查不仅要“查得细”，更要“改得实”，这4个注意事项必须牢记：多部门协同：避免“各自为战”，建立跨部门沟通机制，确保信息互通、责任共担；借大数据之力：依托信息部门的技术支持，通过数据筛查提升自查效率，减少人工遗漏；优先梳“负面清单”：各级医保部门发布的“负面清单”是高频违规点，需优先核查，重点关注；必要时请专业协助：若遇到复杂政策解读或技术难题，可邀请医保专家、第三方机构协助，确保自查质量。四、落实“四项工作”，筑牢医保基金安全防线规范使用医保基金不是“一次性任务”，而是长期工作，医疗机构需从4个方面持续发力：1.对照清单，不留死角国家医保部门公布了重点领域6大类67条问题清单，各省市还会在此基础上补充属地化清单。医疗机构要“逐条核对、逐项排查”，尤其在“过度检查检验”方面，需从院部到科室、再到医生个人工作站“逐级梳理”医嘱组套，确保没有疏忽死角。2.举一反三，扩大成效67条问题清单是“违规大类”，不能只查清单内的“示例”，还要按类型“延伸排查”：如“言语能力筛查超医保支付范围”，可延伸到康复治疗类（运动疗法、作业疗法等），核查是否只对器质性病变患者收费；如“脑瘫肢体训练与运动疗法重复收费”，可延伸到偏瘫（截瘫）肢体训练，确保同类项目不重复支付；检验类除了清单内7条过度检查问题，还要排查“输血四项、传染病筛查作为入院常规”等情况。3.应退尽退，莫存侥幸发现违规问题后，不能“只查不改”，对明确的违规费用，需通过大数据筛查全院数据，确保“违规清仓见底”，并按要求足额退回医保基金。例如“同时开展C-反应蛋白与超敏C反应蛋白检查”，需精确提取两项检查的时间（精确到秒/分/小时），结合超敏C反应蛋白的适应症剔除合规数据，对无指征检查的费用，必须全额退回，不可心存侥幸。4.持续整改，长效管理自查自纠不是“一劳永逸”，医保政策在不断更新，诊疗规范也在持续完善。医疗机构需：强化自我管理主体责任，完善内部医保管理制度；定期开展自查（建议每季度一次），及时适应医保政策变化；加强医务人员培训，提升医保合规意识，从“被动整改”转向“主动规范”。