2026年第一季度医保知识培训考核试题(附答案)

2026年第一季度医保知识培训考核试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立（）机制。A.长期合作B.集体谈判C.协议管理D.行政命令答案：C2.参保人员跨省异地就医住院费用直接结算时，执行（）政策。A.参保地目录，参保地政策B.就医地目录，参保地政策C.就医地目录，就医地政策D.参保地目录，就医地政策答案：B3.职工医保参保人个人账户资金可以用于支付（）。A.体育健身费用B.公共卫生费用C.在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用D.购买商业健康保险答案：C4.城乡居民基本医疗保险的筹资机制主要来源于（）。A.个人缴费和政府补助B.个人缴费和单位缴费C.政府补助和基金投资收益D.社会捐赠和财政拨款答案：A5.国家组织药品集中采购（简称“集采”）的主要目标是（）。A.增加药品生产企业利润B.降低药品和医用耗材虚高价格，减轻群众就医负担C.减少药品流通环节D.统一药品零售价格答案：B6.参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录的药品费用，纳入医保基金支付范围时，通常需要先扣除（）。A.起付线B.封顶线C.个人先行自付比例D.医院让利部分答案：C7.根据DRG/DIP支付方式改革要求，医保基金对定点医疗机构的付费依据主要是（）。A.医疗服务项目数量B.住院床日数C.疾病诊断相关分组或病种分值D.药品和耗材使用总金额答案：C8.医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医保、大病保险报销后，对个人负担部分给予（）。A.全额补贴B.定额补助C.再次报销D.医疗贷款答案：C9.医保电子凭证是国家医保局统一签发的全国医保线上业务唯一身份凭证，其特点是（）。A.实体卡片，一人一卡B.不依托实体卡，一人一码C.与身份证完全绑定D.仅支持本地使用答案：B10.定点医药机构为参保人员提供医疗服务时，应当核验其（），确保人证相符。A.身份证B.户口本C.医保凭证D.工作证答案：C11.国家医疗保障信息平台的核心子系统是（）。A.公共服务系统B.跨省异地就医管理子系统C.医保业务基础子系统D.药品和医用耗材招采管理子系统答案：C12.职工基本医疗保险基金由（）构成。A.统筹基金和个人账户B.风险调剂金和储备金C.财政补贴和社会捐助D.单位缴费和利息收入答案：A13.参保人伪造、变造医疗文书、票据等材料骗取医保基金的，除责令退回、暂停联网结算外，还可能面临（）。A.仅批评教育B.医保信用记录受损，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.直接追究刑事责任D.永久取消参保资格答案：B14.门诊共济保障机制改革后，职工医保个人账户可以用于支付（）。A.参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.参保人本人购买营养保健品C.参保人配偶购买商业保险D.参保人子女的教育费用答案：A15.谈判药品纳入医保目录后，其支付标准通常（）。A.全国统一，不得调整B.由各省自行制定C.由医疗机构与药企协商D.由患者与药企协商答案：A16.大病保险的保障对象是（）。A.全体城乡居民B.城镇职工C.基本医保参保人D.医疗救助对象答案：C17.医保基金飞行检查是指（）。A.对医疗机构进行预约式、常规性检查B.不预先告知的突击现场检查C.仅针对药品价格的检查D.由医疗机构自行开展的内部检查答案：B18.参保人员对医保报销金额有异议时，应首先向（）咨询或申请复核。A.就诊医院医保办B.当地医疗保障经办机构C.卫生健康委员会D.市场监督管理局答案：B19.长期护理保险重点解决重度失能人员的（）问题。A.基本医疗B.基本生活照料和医疗护理C.住房保障D.营养支持答案：B20.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，主要起滋补作用的药品（）。A.可以纳入《药品目录》B.不得纳入《药品目录》C.由患者自费使用D.需经专家评审后决定答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些行为属于《医疗保障基金使用监督管理条例》禁止的欺诈骗保行为？（）A.分解住院、挂床住院B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.为参保人员提供合理必要的医疗服务D.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药E.虚构医药服务项目答案：A,B,D,E2.国家医保药品目录的构成包括（）。A.凡例B.西药部分C.中成药部分D.协议期内谈判药品部分E.中药饮片部分答案：A,B,C,D,E3.医保支付方式改革的主要模式包括（）。A.按项目付费B.按疾病诊断相关分组（DRG）付费C.按病种分值（DIP）付费D.按人头付费E.按床日付费答案：A,B,C,D,E4.跨省异地就医直接结算的备案渠道主要有（）。A.国家医保服务平台APPB.国家异地就医备案微信小程序C.参保地经办机构窗口D.电话传真E.定点医疗机构医保办答案：A,B,C5.基本医疗保险的“三个目录”是指（）。A.基本医疗保险药品目录B.基本医疗保险耗材目录C.诊疗项目目录D.医疗服务设施标准目录E.医院内部收费标准目录答案：A,C,D6.医疗保障部门对定点医药机构进行协议管理的主要内容涉及（）。A.服务范围B.服务质量C.费用结算D.信息系统对接E.基金使用答案：A,B,C,D,E7.关于职工医保个人账户，以下说法正确的是（）。A.个人账户资金归个人所有，可以结转使用和依法继承B.个人账户可用于支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用C.个人账户可用于支付参保人员本人及其家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用D.个人账户可用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费E.个人账户计入办法由省级医保部门确定答案：A,B,C,E8.医保基金监管的常用方式包括（）。A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控E.社会监督答案：A,B,C,D,E9.下列属于医疗保障经办机构职责的是（）。A.负责基本医疗保险登记、个人权益记录B.与定点医药机构签订服务协议C.按照规定审核、结算和支付医保费用D.制定国家医保药品目录E.提供医保咨询、查询等服务答案：A,B,C,E10.推进医保标准化建设的主要内容包括（）。A.统一医保业务编码标准（如疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目等编码）B.统一医疗机构建筑标准C.统一医保数据交换标准D.统一医务人员职称标准E.统一基金财务核算标准答案：A,C,E三、填空题（每空1分，共15分）1.国家医疗保障局的成立时间是______年。答案：20182.基本医疗保险的覆盖范围包括______和______。答案：职工基本医疗保险，城乡居民基本医疗保险（顺序可调）3.医疗保障基金使用监督管理实行______、社会监督和______相结合。答案：政府监管，行业自律4.参保人住院医疗费用医保报销计算时，涉及三个关键概念：______、______和______。答案：起付线，报销比例，封顶线（年度最高支付限额）（顺序可调）5.国家组织高值医用耗材集中带量采购首先从______品类开始探索。答案：冠状动脉支架（或冠脉支架）6.医保药品目录中的药品分为______和______两类管理。答案：甲类，乙类7.门诊特殊慢性病待遇认定，一般需要参保人向______提出申请，并提供相关病历资料。答案：医疗保障经办机构（或医保中心）8.医疗保障经办机构与定点医药机构结算医保费用，应遵循“______、留用、合理超支分担”的原则（适用于DRG/DIP支付）。答案：结余9.全国统一的医保信息平台已建成应用，其网络纵向覆盖国家、省、市、县，横向连接______、定点医药机构等。答案：医保经办机构（或医保部门）四、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.参保人可以将自己的医保凭证借给家人住院使用。（）答案：×2.所有纳入国家医保目录的药品费用都可以100%报销。（）答案：×3.异地安置退休人员办理异地就医备案后，在备案地就医可以享受直接结算服务。（）答案：√4.医保基金可以用于平衡财政预算。（）答案：×5.国家谈判药品的医保支付标准是医保基金与药品企业共同约定的支付标准。（）答案：√6.参保人在非定点医疗机构发生的急诊抢救医疗费用，医保基金一律不予支付。（）答案：×7.医疗保障行政部门有权对涉嫌欺诈骗保的定点医药机构进行查封、扣押相关资料。（）答案：√8.职工医保缴费年限累计计算，中断缴费后重新就业的，其缴费年限可以合并计算。（）答案：√9.医保电子凭证和实体社保卡在医保功能上可以同时使用，互不影响。（）答案：√10.DIP付费是基于“疾病诊断+治疗方式”的组合作为付费单位。（）答案：√五、简答题（每题5分，共20分）1.简述医疗保障经办机构与定点医疗机构签订的服务协议应包括哪些主要内容？答案：服务协议主要内容应包括：服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、支付标准、支付方式、考核办法、信息系统对接要求、违约处理、协议期限、争议解决等。协议应明确双方的权利和义务，规范医疗服务行为，保障参保人员权益。2.什么是“一站式”即时结算？其主要意义是什么？答案：“一站式”即时结算是指参保人员在定点医疗机构办理出院结算时，其符合政策规定的医疗费用，由基本医疗保险、大病保险、医疗救助等各项保障制度在同一个结算窗口（或通过同一信息系统）依次进行报销和救助，患者只需支付个人应付部分，无需为各项报销多次跑腿。其主要意义在于极大方便了群众，特别是减轻了困难群众垫资跑腿的负担，提高了医保服务效率和群众满意度。3.请列举至少三种医保基金监管中使用的智能监控手段。答案：（答出任意三种即可）(1)利用大数据分析技术，对海量医疗费用数据进行挖掘分析，发现异常诊疗行为和费用模式。(2)建立规则库和知识库，对医疗费用明细进行自动审核，筛查违规收费、超限定支付等行为。(3)运用生物特征识别等技术，核验就医参保人员身份，防范冒名就医。(4)对药品、耗材的进销存数据进行实时比对监控，防范串换、虚记等行为。(5)利用视频监控、GPS定位等技术，对住院行为进行辅助监控，防范挂床住院。4.简述职工医保门诊共济保障机制改革的核心内容。答案：核心内容主要包括两方面：一是增强门诊共济保障功能。通过调整统筹基金和个人账户结构，将更多普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，提高门诊保障水平，特别是向退休人员倾斜。二是改革个人账户计入和使用办法。在职职工个人缴费部分仍计入个人账户，单位缴费部分全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入。同时拓宽个人账户使用范围，允许用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的医疗费用等。六、案例分析/应用题（共15分）案例背景：参保人李某，某市职工医保在职参保人员。因“急性阑尾炎”在某市三级定点医院住院手术治疗，总医疗费用为18500元。该市职工医保政策规定：三级医院起付线为1000元，在职职工政策范围内费用报销比例为85%，年度封顶线为30万元。本次住院费用中，有1500元属于政策范围外费用（自费项目），另有800元乙类药品需个人先行自付10%。问题：1.请计算本次住院李某医保统筹基金支付的金额。（需列出计算步骤）2.计算李某本次住院个人需要承担的医疗费用总额。3.假设李某还参加了职工大额医疗费用补助（俗称“大病保险”），该政策规定对年度内个人负担的政策范围内医疗费用超过1.2万元的部分报销60%。若李某本年此前无其他医疗费用支出，请问其通过大病保险还能获得多少补助？（本题中假设所有个人负担费用均符合大病保险政策范围内要求）答案：1.医保统筹基金支付金额计算：（1）计算政策范围内医疗费用：总费用18500元自费费用1500元=17000元。（2）计算乙类药品个人先行自付部分：800元×10%=80元。这部分需从政策范围内费用中扣除。（3）计算纳入医保报销计算的费用：17000元80元=16920元。（4）扣除起付线：16920元1000元=15920元。（5）按比例报销：15920元×85%=13532元。（6）判断是否超过封顶线：13532元<300000元，未超。因此，医保统筹基金支付金额为：13532元。2.李某个人承担费用总额计算：个人承担费用包括：（1）政策范围外自费费用：1500元。（2）乙类药品先行自付部分：80元。（3）起付线部分：1000元。（4）政策范围内按比例自付部分：15920元×(185%)=15920元×15%=2388元。个人承担总额=1500+80+1000+