1例维持性血透合并肝素毒性性小动脉病患者的个案护理

1例维持性血透合并肝素毒性性小动脉病患者的个案护理一、病例介绍患者男性，62岁，因“反复双下肢水肿5年，维持性血液透析3年，皮肤瘀斑1周”入院。患者既往慢性肾小球肾炎病史10年，渐进性发展为慢性肾衰竭（尿毒症期），于3年前开始规律行血液透析治疗，每周3次，每次4小时，常规采用普通肝素抗凝。入院1周前，患者无明显诱因出现双下肢散在瘀斑，逐渐蔓延至腹部及上肢，伴牙龈少量出血，无呕血、黑便及血尿。入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，神志清楚，贫血貌，双下肢、腹部及上肢可见多处大小不等的瘀斑，压之不褪色，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹未见明显异常，双下肢轻度水肿。实验室检查：血小板计数PLT42×10^9/L（正常参考值100-300×10^9/L），活化部分凝血活酶时间APTT72秒（正常参考值25-35秒），凝血酶原时间PT15秒（正常参考值11-14秒），D-二聚体2.1mg/L（正常参考值<0.5mg/L）。结合病史、临床表现及实验室检查，诊断为：慢性肾衰竭（尿毒症期）、维持性血液透析状态、肝素诱导的血小板减少症（HIT）合并肝素毒性小动脉病。二、护理评估（一）身体评估生命体征：血压波动在140-150/85-95mmHg之间，脉搏、呼吸、体温基本正常，提示患者目前生命体征相对稳定，但血压偏高需密切监测。皮肤黏膜：全身多处散在瘀斑，牙龈有少量渗血，双下肢轻度水肿，存在皮肤完整性受损及出血风险。实验室指标：血小板计数显著降低，凝血功能异常，提示肝素毒性导致的凝血紊乱，出血风险较高。（二）心理评估患者因长期透析治疗本身存在一定的心理压力，此次出现皮肤瘀斑及出血症状，担心病情加重、透析无法继续，产生明显的焦虑、恐惧情绪，夜间睡眠质量差，对治疗及护理的配合度有所下降。（三）社会评估患者家属对疾病知识了解较少，但对患者的支持力度较大，能够积极配合医护人员的治疗与护理工作，家庭经济状况尚可，可承担相关治疗费用。三、护理问题出血风险：与肝素诱导的血小板减少及凝血功能紊乱有关。皮肤完整性受损：与皮肤瘀斑、水肿及血小板减少导致的皮肤脆性增加有关。焦虑：与疾病症状加重、担心预后及透析治疗中断有关。知识缺乏：与患者及家属对肝素毒性相关疾病的病因、治疗及护理知识不了解有关。四、护理措施（一）出血风险的护理密切监测病情：每4小时监测一次生命体征，重点观察血压变化；每日观察皮肤瘀斑的范围、颜色变化，牙龈、鼻腔有无出血，大小便颜色是否正常，有无呕血、黑便等消化道出血征象；定期复查血小板计数、凝血功能及D-二聚体，及时了解病情变化。调整抗凝方案：遵医嘱立即停用普通肝素，改为阿加曲班进行抗凝治疗。在使用阿加曲班过程中，严格按照医嘱控制药物输注速度，每6小时监测一次APTT，维持APTT在基础值的1.5-2.5倍之间，避免抗凝不足或过度。减少出血诱因：指导患者避免剧烈活动，防止碰撞；避免用力擤鼻、刷牙，使用软毛牙刷；避免进食粗糙、坚硬的食物，防止消化道黏膜损伤；各项护理操作动作轻柔，如静脉穿刺时延长按压时间至10-15分钟，避免反复穿刺同一部位。（二）皮肤完整性的护理皮肤清洁与保护：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性的肥皂或沐浴液；穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤；指导患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。水肿护理：指导患者抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿；严格控制水分摄入，维持干体重，避免水肿加重；遵医嘱使用利尿剂，观察水肿消退情况。瘀斑观察：每日记录瘀斑的部位、数量、大小及颜色变化，如瘀斑范围扩大、颜色加深，及时报告医生处理。（三）心理护理沟通与疏导：护士每日主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉求，了解其心理状态；向患者及家属讲解肝素毒性小动脉病的病因、治疗方案及预后，告知患者及时调整抗凝方案后病情可得到有效控制，减轻其焦虑、恐惧情绪。睡眠护理：指导患者养成良好的睡眠习惯，保持病房安静、舒适，必要时遵医嘱使用镇静催眠药物，改善睡眠质量。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。（四）健康宣教疾病知识宣教：向患者及家属讲解肝素诱导的血小板减少症及肝素毒性小动脉病的相关知识，包括发病原因、临床表现、治疗方法及注意事项，提高其对疾病的认识。用药指导：告知患者及家属阿加曲班的使用方法、作用机制及可能出现的不良反应，如出血倾向、恶心、呕吐等，指导患者及家属观察有无不良反应发生，如有异常及时告知医护人员。生活指导：指导患者合理饮食，进食富含蛋白质、维生素的食物，避免辛辣、刺激性食物；规律作息，避免劳累；保持心情舒畅，避免情绪激动；定期复查血常规、凝血功能等指标，按时进行透析治疗。五、护理效果经过10天的精心治疗与护理，患者皮肤瘀斑逐渐消退，牙龈出血停止，血小板计数回升至112×10^9/L，凝血功能基本恢复正常，APTT维持在45-55秒之间。患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗与护理工作。患者及家属掌握了肝素毒性相关疾病的知识及自我护理方法，出院时对护理工作表示满意。六、讨论与体会维持性血液透析患者长期使用肝素抗凝，易发生肝素诱导的血小板减少症及肝素毒性小动脉病，此类疾病起病隐匿，如未及时发现并处理，可导致严重的出血或血栓并发症，危及患者生命。在临床护理工作中，护士应加强对维持性血透患者的病情观察，尤其是使用肝素抗凝的患者，一旦出现血小板减少、皮肤瘀斑等异常表现，应高度警惕肝素毒性的可能，及时报告医生进行相关检查，尽早明确诊断。针对此类患者，护理的关键在于及时调整抗凝方案，密切监测出血征象及凝血功能，做好皮肤护理及心理护理，同时加强健康宣教，提高患者及家属的自我护理