高渗高血糖综合征诊疗共识

高渗高血糖综合征诊疗共识一、定义与流行病学高渗高血糖综合征（HyperosmolarHyperglycemicSyndrome，HHS）是糖尿病的严重急性并发症之一，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为主要特征，无明显酮症酸中毒，患者常出现不同程度的意识障碍或昏迷。部分HHS患者可合并酮症酸中毒，需注意鉴别诊断。HHS多见于老年2型糖尿病患者，约2/3的患者既往无明确糖尿病病史。流行病学数据显示，HHS的发病率约为糖尿病患者的1%~1.5%，但其病死率显著高于糖尿病酮症酸中毒（DKA），国内研究报道HHS总体病死率为15%~20%，75岁以上老年患者、合并严重感染/心肾功能不全等基础疾病者病死率可高达40%~50%。近年来随着人口老龄化加剧，以及糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的广泛应用，HHS的发病率呈逐年上升趋势，已成为老年糖尿病患者死亡的重要原因之一。二、诱因与发病机制（一）常见诱因1.应激状态：感染为最常见诱因，占HHS发病原因的50%~60%，以呼吸道感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染最为多见；其次为急性心脑血管事件（急性心肌梗死、脑梗死、脑出血）、急性胰腺炎、严重创伤、手术、烧伤等。2.药物因素：糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂（尤其是噻嗪类利尿剂）、甘露醇、奥氮平、氯氮平、二氮嗪、苯妥英钠等药物可升高血糖、加重脱水，诱发HHS；部分患者因输入大量葡萄糖注射液、长期接受肠外营养未监测血糖，也可诱发该病。3.水摄入不足或丢失过多：老年人口渴中枢敏感性下降，主动饮水不足；或因胃肠道疾病（呕吐、腹泻）、大面积烧伤、血液/腹膜透析等导致水分大量丢失，未及时补充，可诱发HHS。4.血糖控制不佳：糖尿病患者自行中断降糖治疗、胰岛素用量不足，或因其他疾病导致降糖药物吸收、代谢异常，血糖持续升高，也是HHS的常见诱因。（二）发病机制HHS的核心病理生理基础是胰岛素相对不足与升糖激素（胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素）分泌增加，共同导致肝糖原输出增多、外周组织葡萄糖利用减少，血糖显著升高。血糖升高超过肾糖阈后，大量葡萄糖从尿液中排出，引发渗透性利尿，导致水和电解质（钠、钾、镁等）大量丢失。由于HHS患者体内尚有一定水平的内源性胰岛素分泌，足以抑制脂肪分解、减少酮体生成，因此多数患者无明显酮症酸中毒；但胰岛素水平不足以降低血糖，持续高血糖导致血浆渗透压进行性升高，细胞内水分向细胞外转移，引发细胞内脱水，其中脑细胞脱水是HHS患者出现意识障碍、神经系统症状的核心机制。若脱水持续进展，可导致有效循环血量不足，肾灌注下降，进一步损伤肾功能，减少尿糖排泄，加重高血糖与高渗透压状态，形成恶性循环。老年患者常合并心肾功能基础疾病，代偿能力差，更易出现多器官功能障碍。三、临床表现HHS起病隐匿，通常在发病前数天至数周即可出现前驱症状，主要表现为口渴、多饮、多尿、乏力等糖尿病症状加重，伴食欲减退、恶心、呕吐等非特异性消化道症状，易被患者及家属忽视。随着病情进展，脱水程度逐渐加重，患者可出现典型临床表现：1.脱水征象：皮肤干燥、弹性减退、口唇黏膜干裂、眼球凹陷、脉搏细速、血压下降，严重者可出现四肢厥冷、少尿或无尿等低血容量性休克表现。2.神经系统症状：为本病的突出特征，症状轻重与血浆渗透压升高程度、速度密切相关。血浆渗透压超过320mOsm/L时，即可出现反应迟钝、表情淡漠、嗜睡等症状；血浆渗透压超过350mOsm/L时，可出现定向力障碍、幻觉、躁动、局灶性癫痫发作、肢体瘫痪等，严重者进入昏迷状态。部分患者可出现一过性偏瘫、失语等类似急性脑卒中的表现，需注意鉴别。3.基础疾病与并发症表现：合并感染者可出现发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛等症状；合并急性心肌梗死患者可出现胸痛、胸闷、心悸；合并肾功能不全者可出现下肢水肿、贫血等表现。部分患者可同时合并横纹肌溶解、急性肾损伤、脑卒中等严重并发症，出现相应临床表现。四、实验室检查与诊断标准（一）必做实验室检查1.血糖：HHS患者血糖显著升高，通常≥33.3mmol/L（600mg/dL），部分患者可达55.5mmol/L（1000mg/dL）以上。2.电解质：包括血钠、血钾、血氯、血钙、血磷、血镁。血钠水平可正常、降低或升高，由于高血糖导致细胞内水分转移至细胞外，可稀释血钠，因此血糖每升高5.6mmol/L，血钠可降低1.6mmol/L，计算有效渗透压时需校正血钠水平。血钾早期可正常或偏高，随着补液、胰岛素治疗，钾离子向细胞内转移，可出现低钾血症。3.肾功能：血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）常显著升高，多为肾前性脱水所致，补液后可逐渐下降；若补液后肾功能无明显改善，提示合并肾实质损伤。4.血清酮体与血气分析：血清酮体（β-羟丁酸）正常或轻度升高，通常＜3mmol/L；血气分析pH值通常≥7.30，HCO₃⁻≥18mmol/L，无明显代谢性酸中毒表现，若合并酮症酸中毒则可出现pH及HCO₃⁻下降。5.血浆渗透压：有效血浆渗透压计算公式为：有效血浆渗透压（mOsm/L）=2×（血钠+血钾）（mmol/L）+血糖（mmol/L），无需计入BUN，因BUN可自由通过细胞膜，不产生有效渗透压。HHS患者有效血浆渗透压通常≥320mOsm/L，严重者可超过400mOsm/L。6.尿常规：尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性，尿比重升高。7.其他：血常规（白细胞、血红蛋白、红细胞压积，评估脱水程度及感染）、心肌损伤标志物（肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶）、感染标志物（C反应蛋白、降钙素原）、心电图、头颅影像学检查（排除急性脑卒中）等，需根据患者病情完善。（二）诊断标准目前国内外通用的HHS诊断标准为：1.血糖≥33.3mmol/L（600mg/dL）；2.有效血浆渗透压≥320mOsm/L；3.血清碳酸氢根≥18mmol/L，或动脉血pH≥7.30；4.尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。需注意，部分HHS患者可合并DKA，若同时满足HHS与DKA诊断标准，诊断为HHS合并DKA，需同时兼顾两种并发症的治疗。（三）鉴别诊断1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：DKA患者多为1型糖尿病或年轻2型糖尿病患者，起病较急（数小时至数天），呼气有烂苹果味，有明显酸中毒表现，血糖多为16.7~33.3mmol/L，血酮体≥3mmol/L，pH＜7.3，HCO₃⁻＜18mmol/L，血浆渗透压多＜320mOsm/L，可与HHS鉴别。2.急性脑卒中：HHS患者可出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状，易误诊为急性脑卒中。但脑卒中患者血糖多正常或轻度升高，血浆渗透压正常，头颅CT/MRI可发现责任病灶，而HHS患者经补液、降糖治疗后神经系统症状可迅速缓解，有助于鉴别。3.低血糖昏迷：低血糖昏迷患者多有降糖药物过量、进食过少、运动过量等诱因，起病急，表现为大汗、心悸、手抖等交感神经兴奋症状，血糖＜2.8mmol/L，补充葡萄糖后症状迅速缓解，与HHS易于鉴别。4.其他原因引起的高渗状态：如大面积烧伤、严重脱水、甘露醇过量等导致的高渗状态，此类患者无明显高血糖，结合病史可鉴别。五、治疗原则与方案HHS的治疗原则为：尽快补液以恢复有效循环血量、纠正脱水及高渗状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，积极寻找并去除诱因，防治并发症，降低病死率。HHS病情凶险，所有患者均需立即就诊，危重患者需收入重症监护室（ICU）治疗，持续监测生命体征、心电、血氧饱和度，每1~2小时监测血糖，每2~4小时监测电解质、肾功能、血浆渗透压，评估病情变化。（一）补液治疗补液是HHS治疗的首要、关键措施，快速纠正脱水、恢复有效循环灌注是改善预后的核心。1.补液总量：HHS患者脱水程度通常比DKA更严重，失液量可达体重的10%~15%，即成人患者失液量通常为8~12L，严重者可达15L以上。需根据患者年龄、体重、基础心肾功能情况个体化制定补液方案。2.补液种类：若患者存在低血容量性休克，首选0.9%氯化钠注射液（等渗液）快速输注，以快速扩充容量、纠正休克。若患者血压正常、血钠＞155mmol/L，可首选0.45%氯化钠注射液（低渗液）输注，以更快纠正高渗状态；但低渗液输注需警惕溶血、脑水肿等不良反应，当血钠下降至145mmol/L时需更换为等渗液。当血糖下降至16.7mmol/L时，更换为5%葡萄糖注射液或葡萄糖生理盐水，按糖:胰岛素=2~4g:1U的比例加入胰岛素，维持血糖在13.9~16.7mmol/L，直至渗透压恢复正常、患者意识清醒。3.补液速度：遵循“先快后慢”的原则，前4小时输注总失液量的1/3~1/2，通常前2小时输注1~2L等渗液，若快速补液后血压仍不回升，可联合输注胶体液（白蛋白、羟乙基淀粉等）。剩余液体在24~48小时内补足。4.补液途径：以静脉补液为主，若患者意识清醒、无呕吐症状，可配合口服或经胃管注入温水，每小时100~200ml，可减少静脉补液量，降低心衰风险。5.注意事项：老年患者、合并心肾功能不全者需适当减慢补液速度，有条件者监测中心静脉压（CVP）指导补液，避免补液过快诱发急性左心衰。补液过程中需监测血浆渗透压下降速度，每小时下降不超过3mOsm/L，24小时下降不超过12mOsm/L，避免渗透压下降过快引发脑水肿。（二）胰岛素治疗HHS患者对胰岛素通常较敏感，胰岛素用量较DKA患者偏小，需避免血糖下降过快诱发脑水肿。1.给药方式：首选小剂量短效胰岛素静脉持续泵入，起始剂量为0.05~0.1U/（kg·h），无需静脉推注负荷剂量胰岛素，避免血糖快速下降导致血浆渗透压骤降。2.血糖监测与调整：每1~2小时监测血糖，目标血糖下降速度为每小时2.8~3.9mmol/L（50~70mg/dL）。若用药2小时后血糖下降不足2mmol/L，且脱水已基本纠正，可将胰岛素剂量加倍。3.方案转换：当血糖下降至16.7mmol/L时，更换为含葡萄糖的输液，调整胰岛素输注速度为0.02~0.05U/（kg·h），维持血糖在13.9~16.7mmol/L，直至患者高渗状态纠正、意识清醒、可以正常进食后，过渡为皮下注射胰岛素或口服降糖药物治疗。（三）电解质紊乱纠正1.钾代谢紊乱纠正：HHS患者体内总钾丢失量通常为5~10mmol/kg，但若患者存在肾功能不全、少尿症状，治疗前血钾可正常或升高。补钾原则为：若患者血钾＜5.5mmol/L，且尿量≥40ml/h，即可开始补钾；若血钾＞5.5mmol/L，或尿量＜30ml/h，暂缓补钾，待血钾下降、尿量恢复后再补钾；补钾过程中每2~4小时监测血钾，维持血钾在4.0~5.0mmol/L，静脉补钾浓度不超过0.3%，严重低钾者可同时口服补钾，提高补钾安全性。2.其他电解质：若存在低镁血症、低磷血症，可根据情况适当补充，避免出现心律失常、肌肉无力、呼吸功能障碍等并发症。（四）酸碱平衡紊乱纠正HHS患者通常无明显酸中毒，无需常规补碱。若合并酮症酸中毒，pH＜7.1，或HCO₃⁻＜5mmol/L，可适当补充等渗碳酸氢钠注射液（1.4%碳酸氢钠），当pH升至7.2以上时停止补碱，避免补碱过量导致氧解离曲线左移、加重组织缺氧，以及诱发低钾血症、脑水肿等不良反应。（五）诱因与并发症治疗1.诱因去除：感染是HHS最常见的诱因，所有患者均需完善感染相关检查，一旦明确感染，尽早应用广谱抗菌药物，根据药敏试验结果调整用药，足量足疗程治疗，避免感染持续加重病情。对于药物诱发的HHS，需立即停用可疑升高血糖、加重脱水的药物。2.并发症防治：脑水肿：是HHS治疗过程中最严重的并发症之一，多见于儿童、老年患者，以及血糖、渗透压下降过快的患者。临床表现为治疗过程中意识障碍好转后再次加重、头痛、呕吐、瞳孔不等大等。一旦出现脑水肿，需立即减慢补液速度，给予甘露醇、呋塞米脱水降颅压，必要时给予糖皮质激素治疗。急性肾损伤：多为肾前性脱水所致，经补液治疗后多数患者肾功能可恢复；若补液后仍持续少尿、无尿，血肌酐进行性升高，需尽早启动肾脏替代治疗（血液透析、连续性肾脏替代治疗）。横纹肌溶解：约10%~30%的HHS患者可合并横纹肌溶解，表现为肌痛、茶色尿、肌酸激酶显著升高（超过正常值上限5倍）。需充分补液、碱化尿液，维持尿量＞100ml/h，避免肌红蛋白堵塞肾小管诱发急性肾损伤，严重者需行血液净化治疗。血栓栓塞：HHS患者脱水导致血液高凝状态，血栓栓塞风险显著升高。对于无出血禁忌的患者，可给予低分子肝素预防性抗凝治疗；已经出现血栓栓塞事件者，需根据病情给予抗凝、溶栓等治疗。多器官功能障碍综合征（MODS）：若患者合并心、肺、肝、肾等多器官功能损伤，需根据器官功能情况给予相应支持治疗，必要时给予机械通气、循环支持、肝脏支持等治疗。六、特殊人群治疗注意事项1.老年患者：老年患者常合并心、肺、肾等基础疾病，代偿能力差，补液过程中需严格控制速度，密切监测心率、呼吸、血氧饱和度、CVP等指标，避免诱发心衰、肺水肿。胰岛素需从小剂量起始，避免血糖下降过快，同时警惕低血糖发生。2.妊娠合并HHS：妊娠合并HHS罕见但病死率极高，可严重危及母儿安全。治疗以补液、小剂量胰岛素输注为主，避免使用低渗液，避免应用影响胎儿的药物，血糖控制目标为11.1~13.9mmol/L，同时密切监测胎儿宫内情况，待病情稳定后根据孕周决定分娩时机。3.合并慢性肾功能不全患者：此类患者排水、排糖能力下降，易诱发HHS，且补液风险高。需根据肾功能情况调整补液量与速度，避免使用肾毒性药物，必要时提前启动肾脏替代治疗，同时调整胰岛素用量，避免胰岛素蓄积导致低血糖。七、预后评估与预防（一）预后评估HHS的预后与患者年龄、基础疾病、治疗是否及时密切相关。以下因素提示预后不良：1.年龄≥75岁；2.入院时昏迷、休克；3.有效血浆渗透压≥350mOsm/L；4.合并严重感染、急