社区卫生服务中心慢性病管理制度

社区卫生服务中心慢性病管理制度为规范辖区慢性病防治管理工作，落实国家基本公共卫生服务项目要求，降低慢性病发病率、致残率、死亡率，提高辖区居民健康水平，结合本中心实际，制定本制度，适用于本中心全体慢病防治相关工作人员、下辖社区卫生服务站及村卫生室医务人员，服务覆盖辖区所有常住居民中的慢性病确诊患者、慢性病高危人群。一、组织架构与岗位职责1.成立慢病管理工作领导小组，由中心主任担任组长，分管公共卫生工作的副主任担任副组长，成员包括公共卫生科科长、临床全科医师、慢病专干、防保人员、家庭医生团队负责人、社区卫生服务站及村卫生室负责人。领导小组每季度召开1次慢病管理专项工作会议，统筹慢病管理经费、人员配置，制定年度慢病防治工作计划、考核方案，协调解决工作推进中的难点问题，督导各项工作落实。2.各岗位工作职责明确如下：（1）领导小组组长为慢病管理第一责任人，对辖区慢病管理工作质量负总责，负责审核年度工作计划、经费使用方案，对接上级卫生健康行政部门、疾控机构协调相关工作。（2）慢病专干负责慢病管理日常工作，具体承担慢病数据统计上报、随访任务调度、档案质量核查、工作人员培训指导、健康宣教活动组织、社区站及村卫生室工作督导等职责，每月至少下沉到各社区站、村卫生室开展1次现场督导，每季度完成1次辖区慢病管理工作质量分析报告。（3）临床全科医师承担首诊慢病筛查、确诊病例登记、诊疗方案制定、用药指导、疑难病例转诊等职责，严格落实首诊测血压血糖制度，对就诊的慢病患者及时更新健康档案信息，配合家庭医生团队开展随访工作。（4）家庭医生团队按签约服务范围承担对应片区的慢病患者随访、高危人群干预、健康指导、上门服务等职责，每季度至少对签约慢病患者开展1次面对面随访，对行动不便、失能半失能患者每月开展1次上门随访。（5）社区卫生服务站、村卫生室医务人员负责所属辖区内慢病患者线索上报、随访协助、健康宣教物料发放、慢病自我管理小组活动组织等工作，对发现的确诊未纳入管理的慢病患者，24小时内上报中心慢病专干。二、慢病筛查与发现机制1.严格落实35岁以上首诊患者测血压、血糖制度，所有35岁以上就诊患者（含急诊、全科门诊、中医门诊、口腔科等所有门诊科室），首诊时必须测量上臂肱动脉血压、空腹血糖（非空腹就诊患者测量随机血糖），该项工作覆盖率要求达到100%。测量严格执行规范标准：测量血压前患者需安静休息5分钟以上，取坐位测量右上臂血压，连续测量2次，每次间隔1-2分钟，取平均值记录；血糖测量严格按照血糖仪操作规范执行，做好仪器校准和消毒工作。对首次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg、空腹血糖≥7.0mmol/L、随机血糖≥11.1mmol/L的患者，登记在《首诊异常指标登记本》，3天内开展首次随访，告知患者2周内到中心复查，连续2次复查达到确诊标准的，14天内纳入慢病规范管理。2.开展重点人群主动筛查：（1）结合每年65岁以上老年人健康体检工作，对所有辖区65岁以上常住居民开展免费健康检查，检查项目包含血压、空腹血糖、血脂四项、肝肾功能、心电图、胸片、肺功能检测等，筛查出的异常指标人群7天内跟进核实，符合慢病确诊标准的纳入管理，属于高危人群的纳入高危人群管理台账。（2）对慢病高危人群每半年开展1次免费血压、血糖检测，每年开展1次血脂检测。慢病高危人群判定标准严格执行国家规范：高血压高危人群为收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg、BMI≥24kg/㎡或腰围男性≥90cm女性≥85cm、有高血压家族史、长期高盐饮食（每日盐摄入量≥10g）、长期过量饮酒（每日酒精摄入量男性≥25g女性≥15g）、年龄≥55岁；糖尿病高危人群为空腹血糖6.1-7.0mmol/L或糖负荷后2小时血糖7.8-11.1mmol/L、超重肥胖、有糖尿病家族史、有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史、多囊卵巢综合征患者、长期服用抗精神病药物或糖皮质激素人群。（3）结合健康宣教、义诊活动开展流动筛查，每个季度至少开展1次社区义诊，针对辖区商超、工地、养老机构等重点场所开展定向筛查，对发现的异常指标人员及时登记跟进。3.落实确诊病例转介制度，接到上级医院、疾控机构反馈的辖区慢病确诊病例信息后，7天内完成信息核实，联系患者纳入规范管理，不得出现漏登情况，慢病患者漏登率要求低于1%。三、患者登记与档案管理1.所有纳入管理的慢病患者需在确诊后14天内建立统一的电子健康档案和纸质慢病管理专档，档案内容需涵盖：个人基本信息、慢病确诊时间、确诊依据、既往病史、家族病史、生活方式（吸烟、饮酒、饮食、运动、睡眠情况）、体格检查指标（身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂、肝肾功能、心电图等）、用药方案、并发症发生情况、随访记录、年度健康评估报告等，档案填写不得出现缺项漏项，信息准确率要求达到98%以上。2.落实档案动态管理制度，每次随访、诊疗、体检获取的患者信息，需在24小时内录入国家基本公共卫生服务信息系统，确保电子档案与纸质档案信息一致，每季度开展1次档案信息一致性核查，一致性要求达到100%。3.严格执行档案保密制度，慢病患者档案仅用于慢病防治管理工作，非相关工作人员不得调取查阅，因工作需要调取档案的需经中心分管副主任批准，患者本人或家属查阅档案需出示有效身份证件，严禁泄露患者隐私信息，违反规定的按相关法律法规追责。四、分级随访与分类干预本制度管理的慢性病病种涵盖国家基本公共卫生服务项目要求的高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤6类重点慢病，对不同病种、不同风险等级的患者落实分级随访管理：1.高血压患者分级随访：（1）一级管理：低危组患者，即血压水平为1级（140-159/90-99mmHg），无吸烟、肥胖、血脂异常等其他危险因素，每3个月随访1次，随访内容包括血压测量、症状询问、用药依从性核查、生活方式指导。（2）二级管理：中危组患者，即血压水平为2级（160-179/100-109mmHg），或存在1-2个危险因素，每2个月随访1次，除常规随访内容外，每半年检测1次血脂、肾功能，每年检测1次心电图、尿常规。（3）三级管理：高危、很高危组患者，即血压水平为3级（≥180/110mmHg），或存在3个及以上危险因素，或存在靶器官损害、并发症，每1个月随访1次，每季度检测1次血糖、血脂、肾功能，每年检测1次心电图、心脏彩超、眼底检查、尿常规。（4）分类干预：对随访时血压控制满意（普通患者<140/90mmHg，合并糖尿病/慢性肾病患者<130/80mmHg，65岁以上老年患者<150/90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症的患者，预约下一次随访时间；对首次随访血压控制不满意的患者，调整用药方案或进行生活方式强化指导，2周内随访；连续2次随访血压控制不满意或出现难以耐受的药物不良反应的患者，转诊至上级医院心血管内科，2周内跟进转诊结果，调整管理方案；对出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴有头痛、恶心呕吐、意识障碍等急症表现的患者，第一时间开展紧急处置，拨打120转诊。2.2型糖尿病患者随访管理：所有纳入管理的糖尿病患者每3个月随访1次，随访内容包括空腹血糖测量、症状询问、用药依从性核查、饮食运动指导、足部护理指导，每半年检测1次糖化血红蛋白，每年检测1次血脂四项、肝肾功能、尿微量白蛋白、眼底检查、心电图、足背动脉搏动。血糖控制满意标准为空腹血糖<7.0mmol/L、非空腹血糖<10.0mmol/L，对首次随访血糖控制不满意的患者，2周内随访，连续2次控制不满意的转诊至上级医院内分泌科调整治疗方案。3.其他慢病随访管理：慢性阻塞性肺疾病患者每季度随访1次，每年开展1次肺功能检测，指导患者开展呼吸功能锻炼、家庭氧疗；脑卒中、冠心病患者每月随访1次，监测血压、血糖、血脂指标，指导康复训练、二级预防用药，每年开展1次颈动脉彩超、心电图检查；恶性肿瘤患者每季度随访1次，了解治疗进展、开展疼痛评估、心理疏导、营养指导，对终末期患者提供临终关怀服务。4.随访方式包括门诊随访、电话随访、上门随访三类，对失能半失能、高龄、特困、重度残疾的慢病患者，每2个月至少开展1次上门随访，随访时佩戴工作证，携带统一配置的随访包（含校准后的血压计、血糖仪、体重秤、腰围尺、健康宣教手册），耐心解答患者疑问，不得出现敷衍、推诿情况，随访及时率要求达到95%以上。五、健康干预与宣教制度1.落实个性化生活方式干预，针对不同患者制定针对性指导方案，统一指导标准为：每日食盐摄入量≤5g、食用油摄入量≤25g，每日摄入新鲜蔬菜300-500g、水果200-350g，男性每日酒精摄入量≤25g、女性≤15g，劝导所有吸烟患者戒烟，每周累计开展不少于150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、太极拳等），每次运动时长不少于30分钟，BMI控制在18.5-23.9kg/㎡之间，腰围控制在男性<90cm、女性<85cm。2.开展常态化健康宣教，每月至少组织1次慢病主题健康讲座，每次讲座覆盖人数不少于50人，每季度至少开展1次慢病主题义诊活动，每年结合世界高血压日、联合国糖尿病日、世界慢阻肺日等节点开展大型主题宣传活动，所有慢病患者每年至少接受4次针对性健康指导，慢病防治知识知晓率要求达到80%以上。3.推进慢病患者自我管理小组建设，每个社区至少成立1个高血压自我管理小组、1个糖尿病自我管理小组，每个小组人数不少于20人，每月开展1次小组活动，由慢病专干进行专业指导，组织患者交流病情控制经验、互相监督生活方式调整，提高患者自我管理能力。六、双向转诊与上下联动制度1.明确双向转诊指征，上转指征包括：慢病患者出现急症需紧急救治、连续3次随访指标控制不满意、出现新发并发症或原有并发症加重、无法明确诊断需上级医院进一步检查、患者及家属主动要求上转；下转指征包括：上级医院确诊且治疗方案稳定的慢病患者、急性并发症治疗后病情稳定进入康复期的患者、需长期随访管理的慢病患者。2.规范转诊流程，上转患者需填写统一的转诊单，注明患者基本信息、病史、目前用药情况、转诊原因，为上转患者开通上级医院就诊绿色通道，优先安排就诊、检查，2周内跟进转诊结果，将上级医院诊疗信息录入患者档案；接到上级医院下转患者信息后，7天内完成患者对接，纳入规范管理，按要求开展随访干预。3.建立上级专家协作机制，每月邀请上级医院心内科、内分泌科、呼吸科等专科专家到中心坐诊1-2次，开展疑难病例会诊、业务培训，每年对中心慢病管理工作人员开展不少于4次专项培训，培训内容涵盖慢病诊疗新进展、随访规范、沟通技巧等，培训后考核合格率要求达到100%，新入职医务人员需经过慢病管理专项培训考核合格后方可上岗。七、质量控制与绩效考核1.建立三级质量控制体系，慢病专干每月抽查10%的慢病管理档案，核查信息准确率、随访完成率、干预措施落实情况；公共卫生科每季度开展1次全面质控，抽查档案比例不低于30%；中心领导小组每半年开展1次全面督导检查，核查各项指标完成情况。2.质控考核指标严格执行国家基本公共卫生服务规范要求：高血压患者管理率不低于辖区常住成年人口的4.5%，糖尿病患者管理率不低于辖区常住成年人口的2%，慢病患者规范管理率≥70%，高血压控制率≥45%，糖尿病控制率≥40%，患者满意度≥85%。3.考核结果与绩效工资、评优评先直接挂钩，各项指标每低于标准1个百分点，扣减对应家庭医生团队月度绩效的2%；各项指标高于标准5个百分点以上的，给予对应团队月度绩效10%的额外奖励；对出现漏登慢病患者、随访信息弄虚作假、泄露患者隐私等违规行为的，单次扣减责任人绩效50-200元，情节严重的给予通报批评、暂停执业资格等处罚，年度考核排名前3的慢病管理工作人员，优先推荐参加上级业务培训、评优评先。八、数据管理与应急处置1.慢病专干每月25日前完成当月慢病管理数据统计，上报辖区疾控中心、卫生健康行政部门，上报数据需真实准确，不得瞒报、漏报、错报，数据误差率要求低于2%；每年12月底前完成年度慢病管理工作总结，分析工作存在的问题，制定下一年