慢病健康管理服务规范和实施方案

慢病健康管理服务规范和实施方案本规范与实施方案适用于各级基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）、二级及以上医疗机构慢病专科、独立运营的慢病健康管理机构面向18岁及以上常住居民开展的全周期慢病健康管理服务，所有参与服务的机构与人员必须严格按照本文件要求落实各项服务内容，确保服务质量符合国家《基本公共卫生服务规范（第三版）》《慢性疾病综合防控示范区管理办法》等相关标准要求。一、慢病健康管理服务规范（一）适用服务对象1.慢病高危人群：符合以下任意1项及以上特征的18岁及以上常住居民，纳入慢病高危人群管理范畴：一是血压处于高值水平（收缩压130-139mmHg/舒张压85-89mmHg）；二是血糖处于糖调节受损阶段（空腹血糖6.1-7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量试验2小时血糖7.8-11.1mmol/L）；三是体重指数（BMI）≥24kg/㎡，或男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm；四是长期主动吸烟（吸烟史≥1年，每日吸烟量≥1支）或长期暴露于二手烟环境（每周暴露时长≥15小时）；五是每日酒精摄入量男性≥25g、女性≥15g；六是直系亲属中有明确慢病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中）家族史。2.确诊慢病患者：经二级及以上医疗机构明确诊断的原发性高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、稳定性冠心病、脑卒中后遗症、类风湿性关节炎、慢性肾脏病（3期及以下）患者，全部纳入慢病规范化管理范畴，其中高血压、2型糖尿病作为核心管理病种，需实现应管尽管。（二）分级分类管理标准1.高血压患者分级管理：一是低危组：1级高血压（收缩压140-159mmHg/舒张压90-99mmHg），无其他心血管危险因素，每3个月至少开展1次面对面随访；二是中危组：1级高血压伴1-2个危险因素，或2级高血压（收缩压160-179mmHg/舒张压100-109mmHg）伴0-2个危险因素，每2个月至少开展1次面对面随访；三是高危组：3级高血压（收缩压≥180mmHg/舒张压≥110mmHg），或伴靶器官损害、临床并发症、糖尿病，每1个月至少开展1次面对面随访。2.2型糖尿病患者分级管理：一是达标组：连续2次随访空腹血糖<7.0mmol/L、非空腹血糖<10.0mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，无明显并发症，每3个月至少开展1次面对面随访，每年至少检测1次HbA1c；二是控制不佳组：连续2次随访空腹血糖≥7.0mmol/L或非空腹血糖≥10.0mmol/L，无严重并发症，每2个月至少开展1次面对面随访，每6个月至少检测1次HbA1c；三是高危组：血糖波动大，或伴糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等并发症，每1个月至少开展1次面对面随访，每3个月至少检测1次HbA1c。3.其他慢病患者管理标准：慢性阻塞性肺疾病患者每2个月至少开展1次面对面随访，每年至少完成1次肺功能检测；稳定性冠心病患者每2个月至少开展1次面对面随访，每半年至少完成1次心电图、血脂检测；脑卒中后遗症患者每1个月至少开展1次面对面随访，每3个月至少完成1次神经功能评估。（三）服务质量控制标准1.人员资质要求：负责慢病诊疗的医师必须持有执业医师或执业助理医师资格证书，接受过不少于40学时的慢病管理专项培训并考核合格；负责随访干预的健康管理师必须持有国家认可的健康管理师职业技能等级证书或省级卫生健康部门核发的慢病管理岗位培训合格证书；负责护理服务的人员必须持有护士执业证书，具备慢病护理、康复指导相关技能。2.核心服务指标：慢病高危人群筛查覆盖率不低于辖区18岁及以上常住居民的25%，高危人群建档率100%，档案信息完整率≥95%；确诊慢病患者规范管理率≥65%，管理患者血压控制率≥45%、血糖控制率≥40%，慢阻肺患者肺功能检测完成率≥85%，冠心病患者规范用药率≥90%；慢病患者对管理服务的满意度≥85%，慢病核心知识知晓率≥70%。3.合规性要求：所有服务流程必须符合国家慢病诊疗指南与基本公共卫生服务要求，随访记录需在服务完成后24小时内录入统一的慢病管理信息系统，记录准确率100%；严格落实患者隐私保护要求，所有慢病档案信息按照《医疗卫生机构网络安全管理办法》要求加密存储，严禁向无关第三方泄露患者个人信息，信息泄露事件追责率100%。二、慢病健康管理实施方案（一）实施主体与职责分工1.省级卫生健康行政部门：负责统筹全省慢病健康管理工作，制定全省统一的服务标准、考核指标与激励机制，每年组织不少于2次的全省慢病管理质量督导，督导覆盖不少于30%的地市，每年组织1次全省慢病管理骨干人员培训，培训覆盖不少于80%的县级慢病管理负责人。2.市级卫生健康行政部门：负责落实省级工作要求，制定本市慢病健康管理年度实施方案，分解年度工作指标到各区县，统筹辖区内二级及以上医疗机构与基层医疗卫生机构的对口帮扶，每季度组织1次辖区慢病管理质量抽查，抽查覆盖不少于50%的区县，每半年组织1次本市慢病管理人员技能培训，培训覆盖所有基层机构的慢病管理岗位人员。3.县级卫生健康行政部门：负责具体落实辖区慢病管理任务，将年度指标分解到每个基层医疗卫生机构，每月组织1次基层慢病管理人员业务培训，每月开展1次现场督导，督导覆盖所有基层机构，负责辖区慢病管理工作的日常考核，考核结果与基本公共卫生服务经费拨付直接挂钩。4.基层医疗卫生机构：是慢病健康管理的实施主体，负责辖区内慢病高危人群筛查、健康档案建立、随访干预、康复指导、双向转诊转介等全流程服务，每个社区卫生服务中心、乡镇卫生院至少配备2名专职慢病管理医师、3名专职健康管理师，每个社区卫生服务站、村卫生室至少配备1名兼职慢病管理人员，确保辖区慢病管理服务全覆盖。5.二级及以上医疗机构：负责慢病确诊、急危重症救治、并发症诊疗，建立与基层机构的双向转诊绿色通道，对基层转介的急危重症患者实行优先接诊、优先检查、优先住院，对病情稳定的慢病患者72小时内转回基层机构继续管理，每个二级及以上医疗机构至少与5家基层机构建立对口帮扶关系，安排专科医师每周到对口基层机构坐诊不少于1次，每月开展1次基层医师慢病诊疗技能培训。（二）实施阶段安排1.筹备启动阶段（自方案印发之日起2个月内完成）：一是完成本地实施细则制定，各区县结合辖区实际，明确年度工作目标、责任分工、考核机制，202X年度核心指标要求为：慢病高危人群筛查覆盖率≥26%，高血压患者规范管理率≥66%，糖尿病患者规范管理率≥64%，血压控制率≥46%，血糖控制率≥41%；二是完成人员培训，所有参与慢病管理的人员全部完成专项培训并考核合格，考核通过率100%；三是完成信息系统升级，打通基层机构与二级以上医院的慢病数据互通通道，实现患者诊疗、随访、体检数据实时共享，数据互通率≥90%。2.全面实施阶段（方案印发后第3个月至第11个月）：一是开展全覆盖筛查，结合65岁以上老年人健康体检、家庭医生签约、重点人群随访、健康义诊等活动，完成辖区85%以上的18岁及以上常住居民慢病风险筛查，对筛查出的高危人群和确诊患者全部建立电子健康档案，建档率100%；二是落实分级随访要求，按照服务规范的随访频次要求，完成所有在册管理对象的年度随访任务，随访完成率≥95%，随访记录完整率100%；三是开展个性化干预，为每个管理对象制定个性化的饮食、运动、用药、康复干预方案，对高危人群每月推送1次针对性健康知识，对控制不佳的患者每周开展1次用药指导与行为干预；四是落实双向转诊机制，对基层无法处置的急危重症、并发症患者24小时内转至上级医院，转诊记录完整率100%，上级医院转回的稳定期患者接续管理率100%。3.总结评估阶段（方案印发后第12个月）：一是开展年度考核，县级卫生健康行政部门对辖区所有基层机构开展年度全覆盖考核，市级对不少于50%的区县开展抽查考核，省级对不少于30%的地市开展抽查考核，考核内容包括指标完成情况、服务质量、患者满意度等，考核结果与基本公共卫生服务经费拨付、机构评优、个人职称评定挂钩；二是梳理问题整改，对考核中发现的问题建立整改台账，明确整改时限、责任人员，整改完成率100%，结合考核结果调整下一年度工作指标与实施方案；三是选树典型案例，各地梳理总结慢病管理中的优秀经验做法，每个地市至少选树3个优秀典型案例，在全市范围内推广，省级选树10个省级优秀案例在全省推广。（三）核心干预措施1.生活方式干预：一是膳食干预，按照《中国居民膳食指南（2022）》要求，为每个管理对象制定个性化膳食方案，高血压患者每日食盐摄入量≤5g，糖尿病患者每日碳水化合物摄入量占总能量的50%-65%、脂肪占20%-30%，慢阻肺患者每日蛋白质摄入量≥1.2g/kg体重，每月开展1次膳食指导，每季度开展1次膳食知识考核，管理对象膳食知识知晓率≥80%；二是运动干预，根据患者身体耐受情况制定运动方案，高血压、糖尿病患者每周开展不少于150分钟的中等强度有氧运动，每次不少于30分钟，每周不少于5天，慢阻肺患者每周开展不少于3次的呼吸功能训练，每次不少于20分钟，运动干预依从率≥70%；三是行为干预，对吸烟、饮酒的管理对象开展戒烟限酒指导，每年为有戒烟需求的患者提供不少于4次的戒烟干预，戒烟成功率≥20%，过量饮酒患者饮酒量下降率≥30%。2.用药干预：一是用药依从性管理，对所有用药的慢病患者每月开展1次用药依从性评估，对依从性差的患者通过短信、微信、上门随访等方式每周开展1次用药提醒，告知患者用药时间、剂量、不良反应识别方法，患者用药依从率≥85%；二是用药方案调整，基层医师严格按照国家慢病诊疗指南要求调整用药方案，对连续调整3次仍无法控制血压、血糖的患者，24小时内转至上级医院专科就诊，上级医院制定用药方案后3个工作日内反馈给基层机构，基层机构持续跟踪随访，每年为所有管理的慢病患者开展不少于1次的用药合理性评估，不合理用药整改率100%。3.并发症筛查与干预：每年为高血压患者开展不少于1次的靶器官损害筛查，包括尿常规、肾功能、心电图、眼底检查等，筛查覆盖率≥90%；每年为糖尿病患者开展不少于1次的并发症筛查，包括足背动脉搏动、眼底、肾功能、神经功能检查等，筛查覆盖率≥90%；对筛查出的早期并发症患者，将随访频次提升至每2周1次，及时调整干预方案，延缓并发症进展，并发症早期干预率≥95%；对已出现严重并发症的患者，及时转至上级医院诊疗，转诊率100%。4.特殊人群管理：针对65岁以上老年慢病患者、失能慢病患者、低收入慢病患者等特殊群体，建立专项管理台账，提供上门随访、免费健康体检、用药费用减免等服务，上门服务覆盖率≥90%，低收入慢病患者个人用药负担较上年下降≥30%，确保特殊群体慢病管理服务可及性。（四）保障措施1.经费保障：各级卫生健康行政部门将慢病健康管理经费纳入基本公共卫生服务经费统筹安排，人均慢病管理专项经费不低于5元/年，经费拨付与考核结果直接挂钩，考核优秀的机构给予10%-20%的经费奖励，考核不合格的扣减相应比例的经费，经费拨付到位率100%，严禁截留、挪用专项经费。2.信息化保障：建立全省统一的慢病健康管理信息平台，整合基本公共卫生服务、家庭医生签约、医疗机构诊疗、健康体检等数据，实现数据自动采集、异常指标自动预警、随访任务自动提醒，平台使用率≥95%，逐步实现患者通过移动端查询个人健康档案、接收健康指导、在线问诊等功能，提升服务便捷性。3.人员保障：各地通过公开招聘、设置公益性岗位、对口支援等方式补充基层慢病管理岗位人员，确保每个基层机构慢病管理人员配置达标，每年组织慢病管理人员培训不少于4次，总培训时长不少于80学时，培训考核通过率100%，将慢病管理工作成效与人员薪酬、职称评定挂钩，提升人员工作积极性。4.风险防控：建立慢病急危重症处置机制，管理对象在随访过程中出现收缩压≥180/110mmHg伴意识障碍、血糖≥16.7mmol/L伴酮症酸中毒、胸痛持续超过15分钟等急危重症情况时