2026年医保知识考试题库及答案

2026年医保知识考试题库及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，国家建立健全（）制度，为公民提供基本医疗卫生服务。A.基本医疗保险B.基本医疗卫生C.基本药物D.基本公共卫生服务答案：B2.职工基本医疗保险的参保范围是（）。A.城镇所有用人单位及其职工B.所有中国公民C.农村居民D.无雇工的个体工商户答案：A3.城乡居民基本医疗保险的筹资模式主要是（）。A.个人缴费，政府不予补贴B.政府补贴，个人无需缴费C.个人缴费与政府补贴相结合D.完全由用人单位缴纳答案：C4.参保人员跨统筹地区就业，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限（）。A.重新计算B.累计计算C.不予计算D.部分计算答案：B5.根据现行政策，职工医保参保人退休后，享受退休人员医保待遇的最低缴费年限要求通常是（）。A.累计缴费满15年B.累计缴费满20年C.累计缴费满25年D.累计缴费满30年，具体年限由统筹地区规定答案：D6.基本医疗保险药品目录中的“甲类药品”是指（）。A.临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格低的药品B.可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格略高的药品C.新上市的药品D.价格昂贵的药品答案：A7.参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录的药品费用，其报销比例通常（）。A.甲类药品高于乙类药品B.乙类药品高于甲类药品C.甲类和乙类药品相同D.与药品类别无关答案：A8.基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括（）。A.在非定点医疗机构就医（急诊、抢救除外）B.应由公共卫生负担的费用C.应当从工伤保险基金中支付的费用D.以上都是答案：D9.城乡居民大病保险的资金来源是（）。A.个人额外缴费B.从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度C.完全由政府财政承担D.社会捐赠答案：B10.国家组织药品集中采购的主要目标是（）。A.增加药品利润B.以量换价，降低药品价格C.减少药品品种D.提高医院收入答案：B11.参保人住院治疗，基本医疗保险统筹基金设有起付标准，通常称为“起付线”，其含义是（）。A.医保基金开始支付的费用底线B.医保基金支付的最高限额C.个人需要自付的费用比例D.医保基金不予支付的费用上限答案：A12.基本医疗保险统筹基金设有最高支付限额，通常称为“封顶线”，超过封顶线的医疗费用可以通过（）解决。A.完全由个人承担B.商业健康保险C.医疗救助或大病保险D.单位二次报销答案：C13.医疗救助的对象主要是（）。A.所有参保人员B.收入较高的群体C.符合条件的困难群众D.仅指特困供养人员答案：C14.异地就医直接结算主要解决的是（）问题。A.医疗技术B.医疗费用垫付和跑腿报销C.医疗服务水平D.药品供应答案：B15.参保人员进行异地就医备案时，主要的备案类型不包括（）。A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.所有异地旅游人员答案：D16.国家医疗保障信息平台的核心子系统是（）。A.医院管理系统B.药品追溯系统C.全国统一的医疗保障信息业务编码标准D.公共卫生信息系统答案：C17.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立（）机制。A.行政隶属B.谈判协商C.强制命令D.市场买卖答案：B18.个人骗取医疗保障基金支出的，除责令退回、暂停其医疗费用联网结算外，还可处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上7倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B19.长期护理保险重点解决的重度失能人员基本护理保障需求，其资金筹集主要来源于（）。A.个人缴费B.单位缴费C.医保基金划转、财政补助、个人缴费等多元化渠道D.完全由财政承担答案：C20.深化医疗保障制度改革的基本原则之一是坚持（），确保医保基金稳健可持续。A.保障基本B.应保尽保C.尽力而为、量力而行D.促进健康答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.我国多层次医疗保障体系主要包括（）。A.基本医疗保险B.医疗救助C.补充医疗保险（如大病保险、职工大额医疗费用补助等）D.商业健康保险E.慈善捐赠答案：A,B,C,D,E2.基本医疗保险的“三个目录”是指（）。A.基本医疗保险药品目录B.基本医疗保险耗材目录C.诊疗项目目录D.医疗服务设施标准目录E.医院等级目录答案：A,C,D3.下列哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.体育健身、养生保健消费、健康体检的费用答案：A,B,C,D,E4.关于医保支付方式改革，以下描述正确的有（）。A.推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式B.按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费是重要的改革方向C.目标是提高医保基金使用效率，规范医疗服务行为D.意味着所有疾病都按统一标准付费，与医院实际成本无关E.有利于激励医疗机构主动控制成本答案：A,B,C,E5.定点零售药店为参保人员提供药品服务时，下列行为违反医保管理规定的是（）。A.用社保卡刷售生活用品、化妆品等非药品B.串换药品，将医保目录外药品串换成目录内药品结算C.为参保人员提供真实、合规的购药发票和明细D.诱导参保人员囤积药品，倒卖套取医保基金E.严格核对购药人身份凭证，确保人卡相符答案：A,B,D6.参保人享受门诊慢特病待遇，通常需要经过的程序包括（）。A.由指定医疗机构按标准进行认定B.向医保经办机构备案登记C.在选定的定点医疗机构就医购药D.所有门诊费用均可按住院比例报销E.用药范围通常限定在与病种相关的治疗性药品和诊疗项目答案：A,B,C,E7.国家医疗保障局的主要职责包括（）。A.制定并实施医疗保障基金监督管理办法B.组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准C.制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施D.管理全国各级各类医院的人事任免E.监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用答案：A,B,C,E8.关于“互联网+”医疗服务医保支付，以下说法正确的有（）。A.符合条件的互联网医疗机构可以申请签订医保定点协议B.在线复诊、开具处方发生的诊察费和药品费，可按现行规定进行医保结算C.所有互联网医疗费用都应纳入医保报销D.为保障基金安全，需对线上医疗服务进行全程监控和追溯E.参保人在本统筹地区内的“互联网+”定点医疗机构复诊，可以享受医保支付待遇答案：A,B,D,E9.影响基本医疗保险基金可持续运行的主要风险包括（）。A.人口老龄化加剧B.医疗技术进步带来的医疗费用自然增长C.欺诈骗保行为D.不合理医疗支出E.筹资机制不完善答案：A,B,C,D,E10.健全稳健可持续的筹资运行机制，措施包括（）。A.均衡个人、用人单位、政府三方筹资责任B.建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策C.合理确定费率，实行动态调整D.拓宽筹资渠道，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策E.提高财政对居民医保的补助标准，并优化个人缴费结构答案：A,B,C,D,E三、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.基本医疗保险遵循的原则是“全覆盖、保基本、多层次、可持续”。（）答案：√2.职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，单位缴纳部分全部计入统筹基金。（）答案：×（根据改革方向，单位缴纳部分不再全部计入个人账户，大部分计入统筹基金）3.参保人可以使用自己的社保卡为家人支付在定点医疗机构发生的个人负担的医疗费用。（）答案：√（在允许个人账户家庭共济的统筹地区，可以用于支付参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用）4.医疗救助对救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴，属于资助参保。（）答案：√5.医保药品目录中的中药饮片，全部采用排除法规定，列出的饮片不予支付。（）答案：×（医保药品目录中的中药饮片部分，列出基金予以支付的饮片，同时列出不得纳入基金支付的饮片）6.按病种分值（DIP）付费是利用大数据技术，对病种组合进行科学分组并赋予分值，根据医疗机构总分值进行付费。（）答案：√7.参保人员在定点医疗机构住院期间，到外院进行各类检查、治疗的费用，医保基金一律不予支付。（）答案：×（因病情需要，经本院同意并办理相关手续后，在另一家定点医疗机构发生的检查、治疗等费用，可按规定纳入医保支付）8.国家组织高值医用耗材集中带量采购，与药品集采类似，目的是降低虚高价格，减轻患者负担。（）答案：√9.所有参保人员都可以无条件享受跨省异地就医住院费用直接结算服务。（）答案：×（需要先办理异地就医备案手续，并选择接入国家异地就医结算系统的定点医疗机构）10.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取查阅、记录、复制与医疗保障基金相关的资料，对可能被转移、隐匿的资料进行封存等措施。（）答案：√四、填空题（每空1分，共15分）1.我国基本医疗保险制度主要分为（）和（）。答案：职工基本医疗保险，城乡居民基本医疗保险2.医保基金监管的飞行检查是指（）部门对定点医药机构开展的不预先告知的（）监督检查。答案：医疗保障行政，突击性3.医保谈判药品的“双通道”管理机制是指通过（）和（）两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求。答案：定点医疗机构，定点零售药店4.参保人员住院医疗费用中，个人需承担的部分主要包括（）、（）和（）。答案：起付线以下费用，按比例自付费用，封顶线以上费用（或目录外自费费用）5.医疗保障经办机构负责（）、（）、（）等管理工作。答案：参保登记，基金筹集，待遇支付，定点机构管理（任选其三，或答其他核心职责）6.门诊共济保障机制改革的核心是将职工医保个人账户的使用范围从参保人个人扩展到其（），同时增强（）的共济保障功能。答案：家庭成员（配偶、父母、子女），门诊统筹7.医疗保障基金使用监督管理实行（）、社会监督和（）相结合。答案：政府监管，行业自律五、简答题（每题5分，共20分）1.简述基本医疗保险与商业健康保险的主要区别。答案：主要区别在于：①性质不同：基本医疗保险是政府主导的强制性社会保险，具有普惠性、公平性、保障基本；商业健康保险是市场经营的商业行为，自愿投保，追求利润。②目的不同：基本医疗保险以保障公民基本医疗需求、维护社会稳定为目的；商业健康保险以盈利和满足多样化、高层次需求为目的。③经办主体不同：基本医疗保险由政府医保部门及经办机构管理；商业健康保险由商业保险公司经营。④筹资方式不同：基本医疗保险通过个人、单位、政府多方筹资；商业健康保险保费完全由投保人承担。⑤待遇水平不同：基本医疗保险坚持“保基本”；商业健康保险可提供更广范围、更高水平的保障。2.什么是医保基金的“以收定支、收支平衡、略有结余”原则？答案：这是基本医疗保险基金管理的基本原则。“以收定支”是指根据医保基金的筹资水平（收入）来确定基金的支付范围和待遇标准（支出），确保支出规模与收入能力相匹配。“收支平衡”是指在一个运行周期内（通常为年度），基金的收入与支出应保持大体平衡，防止出现严重赤字。“略有结余”是指在实现收支平衡的基础上，保持一定规模的累计结余，以应对人口老龄化、疾病谱变化、经济波动等可能带来的支付风险，确保制度的稳定性和可持续性。这一原则旨在保障基金安全，实现制度长期稳健运行。3.列举五种常见的欺诈骗取医疗保障基金的行为。答案：①定点医疗机构：虚构医药服务、伪造医疗文书和票据；盗刷、空刷社保卡；串换药品、耗材、诊疗项目；将不属于医保支付范围的医疗费用纳入支付；超标准收费、分解收费等。②定点零售药店：串换药品，用社保卡刷售非药品；为参保人员套取现金；伪造处方、虚开发票等。③参保人员：出借、出租本人社保卡给他人使用；伪造、变造医疗文书、票据骗取待遇；与医药机构合谋，空刷、套刷社保卡等。④用人单位：虚构劳动关系，为不符合条件的人员参保骗取基金。⑤医保经办机构工作人员：滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，导致基金损失。4.简述异地就医直接结算的主要流程。答案：主要流程为“先备案、选定点、持卡码就医”。①先备案：参保人员跨省异地就医前，需通过线上渠道（国家医保服务平台APP、微信/支付宝小程序等）或线下渠道（参保地医保经办机构窗口）办理异地就医备案手续，登记备案原因和就医地。②选定点：选择已接入国家异地就医结算系统的就医地定点医疗机构。③持卡码就医：在备案有效期内，持本人社会保障卡或医保电子凭证到选定的定点医疗机构就医，办理入院登记和出院结算时，主动出示社保卡或医保电子凭证。结算时，医疗费用中应由个人支付的部分，由个人直接支付给医院；应由医保基金支付的部分，由就医地医保经办机构与定点医疗机构按协议结算，无需参保人垫付后返回参保地报销。六、案例分析题（第1题7分，第2题8分，共15分）1.案例：某市参保职工老王，因心脏病在某三级定点医院住院治疗，总医疗费用为85000元。该市职工医保政策规定：三级医院起付线为1200元，年度内封顶线为25万元；统筹基金支付范围内，在职职工报销比例为85%。本次住院费用中，有5000元属于医保目录外的自费药品和耗材。请计算老王本次住院，医保统筹基金支付金额和个人自付金额分别是多少？答案：计算步骤如下：①计算纳入医保报销范围的费用：总费用-自费费用=85000元-5000元=80000元。②计算起付线以下需个人自付部分：1200元。③计算起付线以上、封顶线以下，按比例报销部分：（80000元-1200元）=78800元。④计算医保统筹基金支付金额：78800元×85%=66980元。⑤计算个人自付总金额：总费用-医保基金支付=85000元-66980元=18020元。或者分项计算：个人自付=自费费用（5000元）+起付线（1200元）+按比例自付部分（78800元×15%=11820元）=5000+1200+11820=18020元。因此，医保统筹基金支付66980元，个人自付18020元。2.案例：某县医保局接到举报，称“康健药店”（医保定点）存在违规行为。经调查发现：①该药店允许参保人