慢性肾衰竭（关格）中医教学查房总结2026

慢性肾衰竭（关格）中医教学查房总结2026一、完整病例资料1.1患者基础信息一般资料：女，68岁，住院号2025xxxx，入院时间2025年12月18日主诉：反复双下肢浮肿5年，加重伴恶心、纳差1个月1.2现病史5年前无诱因出现晨轻暮重双下肢凹陷性水肿，检查尿蛋白（+++）、24h尿蛋白3.2g、白蛋白30g/L，确诊肾病综合征，泼尼松60mg/d治疗后水肿消退、尿蛋白转阴，逐步减量至10mg长期维持。近2年持续乏力、腰膝酸软、夜尿每晚3～4次、畏寒怕冷。近1月感冒后全身水肿复发加重，累及眼睑、双下肢；伴恶心腹胀、食欲减退、大便稀溏，每日尿量600～800ml，无发热皮疹关节痛。1.3既往、个人、家族史既往：肾病综合征病史5年；高血压病史8年，硝苯地平控释片30mg每日口服，血压140～150/85～90mmHg；无糖尿病、心脏病，无药物食物过敏。个人：退休工人，无烟酒嗜好。家族：无遗传性肾脏疾病史。1.4中医四诊望诊：面色晦暗㿠白，眼睑及腰以下重度浮肿，舌质淡胖、边齿痕，苔白腻，舌下脉络青紫迂曲。闻诊：语声低微，呼吸浅促，口腔带有氨味。问诊：神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝冷痛，夜尿清长；腹胀恶心，食后加重，大便溏薄，小便短少。切诊：脉象沉细无力，尺脉尤弱。1.5体格检查生命体征：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，血氧饱和度96%。全身状态：神志清，精神萎靡。水肿体征：眼睑浮肿阳性，双下肢重度凹陷水肿，腹部移动性浊音阳性，皮肤暗沉干燥。1.6实验室辅助检查1.6.1肾脏核心指标24h尿蛋白定量5.8g，显著升高；血浆白蛋白24g，低于正常；血肌酐320μmol/L，尿素氮18.5mmol/L升高；eGFR18ml/min/1.73m²，对应CKD4期。1.6.2电解质、骨代谢、贫血、酸碱指标血钾5.3mmol/L（轻度高钾），血钙1.98mmol/L（降低），血磷1.8mmol/L（升高）；全段甲状旁腺激素280pg/mL，提示继发性甲旁亢。血红蛋白85g/L，中度肾性贫血；二氧化碳结合力16mmol/L，轻度代谢性酸中毒；肝功能指标正常。1.7中西医完整诊断中医诊断：关（虚损期向关格期过渡）；辨证：脾肾阳虚，水湿浊毒内蕴，兼瘀血内阻西医诊断：慢性肾脏病4期；复发性肾病综合征；中度肾性贫血；慢性肾脏病矿物质骨代谢异常；轻度代谢性酸中毒；轻度高钾血症1.8病例病机拆解本虚要素：脾肾阳虚；对应畏寒、腰膝冷、夜尿、舌淡胖齿痕、沉细脉；病机脾虚运化差，肾阳气化失司。标实1：水湿内停；对应全身腰下水肿、小便短少、腹胀；阳虚水液无法蒸腾泛溢肌肤。标实2：浊毒内蕴；对应恶心纳差、口中氨味；水湿久郁化生浊毒，上犯脾胃。标实3：瘀血阻络；病程五年、面色晦暗、舌下青紫；久病入络气血瘀滞。病位：脾、肾，累及三焦；病性本虚标实，虚实夹杂。分期依据：以脾肾亏虚虚损表现为主，同时出现恶心纳差等关格前期消化道浊毒症状，处于虚损期过渡阶段。二、查房核心讨论问题解析2.1慢性肾衰中医病名、病因、整体病机2.1.1对应中医病名水肿：对应周身浮肿、尿量减少表现。癃闭：对应小便量少、排尿不利。关格：最贴合晚期肾衰，“关”为小便闭塞，“格”为恶心呕吐、食入即吐。虚劳：长期乏力消瘦、腰膝酸软正气亏虚表现。溺毒：浊毒蓄积全身，多系统损伤。2.1.2发病病因先天禀赋不足，先天肾气亏虚，易受外邪损伤肾脏。饮食不节制，嗜食肥甘厚味，持续损伤脾胃运化功能。长期情志失调，忧思郁伤肝脾，气机水液代谢失常。劳逸失度，劳力、房劳过度持续耗损脾肾元气。风寒湿等外邪侵袭，诱发加重肾脏损伤。2.1.3核心病机框架本虚基础：脾肾两脏气虚逐步发展至阳虚、阴阳两虚，是疾病根本。标实产物：水湿、浊毒、瘀血随病程逐步产生，浊毒、瘀血为关键加重因素。演变规律：正气由脾肾气虚→气阴两虚→脾肾阳虚→阴阳两虚逐步衰败；邪实以湿浊最先出现，日久化生浊毒、瘀血。2.2聂莉芳教授两期辨证思路2.2.1分期划分标准虚损期：以正气亏虚各类虚弱症状为主，少见明显恶心呕吐关格表现，多对应CKD3～4期，治法以扶正补益为主。关格期：同时存在小便不利、恶心呕吐上格下关典型症状，多对应CK5终末期，浊毒邪实突出，以祛邪泄浊急救为先。2.2.2本例分期判定患者eGFR18ml/min（CKD4），核心症状为畏寒乏力腰膝酸软等虚损表现，同时出现恶心纳差浊毒前驱症状，判定为虚损期向关格过渡期。分期临床意义：区分标本主次，明确治疗轻重缓急。2.3中医辨证分型、对应治法代表方2.3.1本虚五型脾肾气虚：倦怠食少、腰酸便溏；治法健脾益肾；代表方香砂六君子汤。脾肾阳虚：畏寒肢冷、夜尿清长；治法温补脾肾；代表方济生肾气丸（本例主方）。气阴两虚：乏力伴口干烦热；治法益气养阴；代表方参芪地黄丸。肝肾阴虚：头晕耳鸣、大便干；治法滋养肝肾；代表方六味地黄丸合二至丸。阴阳两虚：同时畏寒、五心烦热；治法阴阳双补；金匮肾气丸合二至丸。2.3.2标实五型湿浊证：恶心腹胀、苔厚腻；治法化湿泄浊；本例合并。湿热证：口苦苔黄腻；治法清热利湿。水气证：全身水肿尿少；治法利水消肿；本例合并。血瘀证：面色晦暗舌紫；治法活血化瘀；本例合并。浊毒证：口氨味、皮肤痒；治法解毒泄浊。2.3.3本例专属方药方案辨证：脾肾阳虚为本，水湿、湿浊、瘀血标实共存。治则：温补脾肾，利水渗湿，化瘀泄浊。方药：济生肾气丸合真武汤加减温阳：制附子10g（先煎）、肉桂6g健脾利水：茯苓、白术、泽泻各15g固护脾肾：山药、山茱萸各15g活血利水：丹参、益母草各20g通腑泄浊：大黄6g（后下）调和：生姜、甘草各6g2.4各类并发症中医辨证处理方案肾性贫血：脾肾亏虚、精血不足；治法健脾补肾益气养血；用药健脾生血颗粒。CKD矿物质骨病：肾虚浊毒内蕴；治法补肾强骨，配合骨化三醇。代谢性酸中毒：浊毒壅滞；通腑泄浊，大黄中药灌肠。高钾血症：阳虚水湿不化；温阳利水、大黄通腑。消化道恶心纳差：浊毒犯胃，胃气上逆；旋覆代赭汤、姜汁降逆。重度水肿：脾阳不足水泛；真武汤、五苓散温阳利水。皮肤瘙痒：浊毒郁肌肤；中药全身药浴透邪解毒。三、基础理论系统梳理3.1疾病总定义慢性肾衰竭是各类慢性肾病持续进展，肾实质不可逆损伤，代谢废物潴留，水、电解质、酸碱紊乱，全身多系统受累综合征；中医归水肿、癃闭、关格、虚劳、溺毒范畴。3.2核心病机总框架病位核心在脾、肾，波及肺肝三焦；病性本虚标实，脾肾亏虚为本，湿浊、瘀血、浊毒为标。3.3国内名医辨证核心观点聂莉：分虚损、关格两期，辨病分期辨证结合。陈洪宇：脾肾亏虚为本，风湿瘀血浊毒全程贯穿。陶筱娟：五脏均受累，病程缠绵易反复。李正胜：脾肾为核心，治疗补泻同施。邹燕勤：湿热贯穿全病程，全程兼顾清热利湿。3.4标准化中西医结合治疗思路辨病辨证同步开展，结合原