AI在保险智能核保与理赔中的应用

2026/07/17AI在保险智能核保与理赔中的应用汇报人:XXXCONTENTS目录01

分享开篇：行业背景概述02

AI在智能核保中的落地应用03

AI在智能理赔中的落地应用04

AI落地应用的典型案例05

AI对保险从业者的影响06

AI应用的未来发展方向分享开篇：行业背景概述01人工核保效率低下传统核保依赖人工审核材料，如重疾险投保需逐份核对体检报告，平均耗时超3天，延误承保节奏。理赔核查易存疏漏人工核查理赔案件时，易因信息繁杂遗漏关键细节，如医疗险理赔中曾出现漏查既往病史导致错赔的案例。客户体验满意度低传统理赔流程繁琐，需客户多次提交纸质材料，如车险理赔常让车主往返奔波，引发客户投诉率居高不下。传统核保理赔的痛点AI引入保险的行业趋势

AI核保自动化覆盖率持续提升平安、中国人寿等头部险企已实现80%以上常规保单AI自动核保，大幅压缩核保周期。

AI理赔智能定损成标配众安保险等互联网险企采用AI图像识别定损，车险理赔定损时效较传统模式提升超70%。

AI驱动个性化保险产品开发泰康人寿依托AI用户画像，推出适配不同健康风险人群的定制化重疾险，销量增长显著。AI在智能核保中的落地应用02线上自助核保场景

智能问卷精准引导AI可根据用户填写的基础信息动态调整问卷内容，如平安保险的自助核保系统，减少无效问题提升效率。

医疗数据自动核验对接医保、体检机构数据库，AI实时核验用户提交的医疗证明，如众安保险的线上核保可快速完成校验。

风险等级智能判定AI结合用户多维度数据自动划分风险等级，如泰康在线的自助核保能即时给出承保结论与费率建议。体检数据自动核验多源体检数据交叉校验AI可同步对接医院体检系统、第三方体检机构数据，通过交叉比对排查数据矛盾，提升核验准确性。异常体检指标智能预警AI能快速识别超出正常范围的体检指标，如高血压、血糖异常等，自动标记并触发核保复核流程。体检报告真伪智能鉴别AI可通过识别报告签章样式、字体排版、数据水印等，鉴别体检报告真伪，防范骗保风险。健康告知矛盾点智能识别AI可快速比对投保人健康告知与医疗数据，标记“既患糖尿病又称无慢性病”这类矛盾点。既往病史隐匿行为标记通过分析医保就医记录、体检报告，AI能精准标记投保人刻意隐匿的高血压、肿瘤等既往病史。高风险职业瞒报识别AI可对接职业风险数据库，标记投保人将“高空作业员”瞒报为“办公室职员”这类高风险职业瞒报行为。异常风险智能标记AI在智能理赔中的落地应用03理赔材料智能识别

身份证件智能核验借助OCR与人脸比对技术，自动识别身份证、护照等证件，比如平安保险已用该技术提升核验效率。

医疗单据信息提取通过AI提取病历、发票等医疗单据中的诊疗项目、费用金额，泰康人寿该应用缩短了理赔审核时长。

理赔单证合规校验AI自动校验材料完整性与合规性，如是否缺少诊断报告，中国人寿的系统可快速识别不合规材料。理赔报案智能条款初匹配用户提交理赔报案后，AI可快速识别报案信息，自动匹配对应保险条款，如平安车险的报案系统已应用该功能。多维度信息交叉条款匹配AI整合保单信息、事故证明、医疗记录等多维度数据，精准匹配责任条款，比如中国人寿的医疗险理赔场景。争议条款智能解析匹配针对模糊争议条款，AI结合过往理赔判例解析条款边界，完成匹配，像太平洋财险的复杂理赔案件处理。责任条款自动匹配小额案件快速赔付

AI自动定损核验依托图像识别技术，AI可快速核验车险小额案件的车辆损伤照片，比如平安车险的一键定损功能。

理赔资料智能审核AI能自动识别小额医疗险案件的发票、诊断书等资料，像众安保险实现了资料秒级审核通过。

赔付金额自动核算AI依据预设规则计算小额案件赔付金额，如泰康在线的小额意外险可自动算出赔付额度并打款。AI落地应用的典型案例04重疾险智能核保案例平安健康智能核保系统应用平安健康依托AI搭建智能核保系统，可快速解析体检报告，3秒给出重疾险核保结论，提升效率超90%。泰康在线AI核保场景落地泰康在线将AI用于重疾险核保，通过识别用户健康告知文本，自动排查风险，核保准确率达95%以上。众安保险智能核保创新实践众安保险针对重疾险推出AI核保工具，可对接多家医疗机构数据，智能评估用户患病风险，缩短核保周期。医疗险快速理赔案例平安智能闪赔系统理赔平安财险依托AI图像识别技术，用户上传理赔资料后最快30秒完成审核赔付，覆盖百万医疗险用户。众安保险“秒赔”服务案例众安保险借助AI自动校验医疗票据，实现医疗险理赔全程线上化，平均赔付时长压缩至1分钟内。泰康在线AI智能理赔平台泰康在线通过AI搭建理赔规则引擎，可自动识别医保结算单信息，医疗险小额理赔实现秒级到账。车险AI定损理赔案例

平安车险AI智能定损系统平安车险依托AI图像识别技术，车主上传事故照片即可快速定损，平均定损时长缩短至数分钟。

众安保险“秒赔”AI理赔平台众安保险推出AI车险理赔平台，通过智能识别比对，实现小额车险案件全程线上秒级赔付。

人保车险AI定损辅助系统人保车险AI系统可精准识别车辆损伤部位和程度，辅助定损员快速出具定损方案，提升理赔效率。意外险免材料赔付案例

众安保险闪赔服务众安保险依托AI图像识别与大数据比对，实现意外险免纸质材料赔付，最快3分钟到账。

平安科技智能理赔系统平安科技的AI系统可自动核验意外险事故信息，用户上传凭证后免人工审核即可获赔。

泰康在线AI快速赔付方案泰康在线针对意外险推出AI免材料赔付，通过场景化数据分析，简化理赔流程提升效率。AI对保险从业者的影响05重复性工作的替代信息录入与整理工作替代AI可自动提取保单、理赔材料中的关键信息并录入系统，替代人工完成这类繁琐重复性工作。基础核保规则判断替代AI能依据预设规则快速完成健康告知匹配、保额核算等基础核保工作，无需人工逐一审核。理赔资料初步核验替代AI可自动识别理赔材料真实性、完整性，像核验医疗发票真伪这类重复工作可由AI完成。数据化分析能力提升从业者需掌握AI数据分析工具，如利用阿里云智能分析平台挖掘保单数据，精准识别风险。AI工具协作能力强化从业者要熟练运用核保理赔AI系统，例如平安智能理赔平台，高效完成业务流程协作。风险管理策略制定能力升级从业者需依托AI风险模型，结合太保AI风控系统，制定更具前瞻性的风险管理方案。核心能力要求的转变AI应用的未来发展方向06全流程智能化升级方向

01核保环节实时智能风控升级依托大数据与AI算法，实现投保信息秒级核验，如平安智能核保系统已实现部分险种实时承保。

02理赔环节自动化定损优化利用AI图像识别技术，自动识别车辆、财产损失情况，像人保财险AI定损系统可缩短理赔时长超60%。

03全流程客户智能服务嵌入借助AI虚拟客服，覆盖投保咨询、理赔进度查询全场景，泰康在线AI客服已实现7*24小时响应。人机协同的服务新模式01AI辅助核保决策，人工复核关键风险AI快速完成基础信息核验与风险初评，由人工对高风险、复杂案件做最终复核，