《中医妇科临床诊疗指南》

《中医妇科临床诊疗指南》一、月经病诊疗规范（一）月经先期诊断要点：月经周期缩短至21天以内，连续2个周期以上；经量、经色、经质可伴异常；需排除子宫肌瘤、子宫内膜息肉等器质性病变及甲状腺功能异常等内分泌疾病。辨证论治：1.脾气虚证：经量多、色淡红、质清稀，神疲肢倦，气短懒言，纳少便溏，舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉细弱。治法：健脾益气，固冲调经。方用补中益气汤（黄芪、党参、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草）加续断、金樱子。若经量过多，加仙鹤草、乌贼骨；便溏者，去当归，加山药、茯苓。2.肾气虚证：周期提前，经量少、色淡暗、质清稀，腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿频多，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。治法：补益肾气，固冲调经。方用归肾丸（熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、当归、枸杞子、杜仲、菟丝子）加益智仁、桑螵蛸。若畏寒肢冷，加淫羊藿、补骨脂。3.阳盛血热证：经量多、色深红或紫红、质黏稠，面红口渴，小便短黄，大便燥结，舌红，苔黄，脉数有力。治法：清热凉血，固冲调经。方用清经散（牡丹皮、地骨皮、白芍、熟地黄、青蒿、黄柏、茯苓）加炒地榆、茜草。若经量过多，加仙鹤草、贯众炭。4.阴虚血热证：经量少或量多、色红、质稠，两颧潮红，手足心热，咽干口燥，舌红，少苔，脉细数。治法：养阴清热，固冲调经。方用两地汤（生地黄、地骨皮、玄参、麦冬、阿胶、白芍）加女贞子、墨旱莲。若潮热明显，加鳖甲、白薇。（二）痛经诊断要点：经期或经行前后出现周期性小腹疼痛，痛引腰骶，甚者剧痛晕厥；妇科检查无异常（原发性）或伴子宫腺肌病、子宫内膜异位症（继发性）；需与异位妊娠、盆腔炎性疾病鉴别。辨证论治：1.气滞血瘀证：经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少、行而不畅、色紫暗有块，块下痛减，乳房胀痛，舌紫暗或有瘀点，脉弦。治法：理气行滞，化瘀止痛。方用膈下逐瘀汤（五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳）。若胀甚于痛，加川楝子、郁金；痛甚加蒲黄、五灵脂（失笑散）。2.寒凝血瘀证：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减，经血量少、色暗有块，畏寒肢冷，舌暗，苔白，脉沉紧。治法：温经散寒，化瘀止痛。方用少腹逐瘀汤（小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂）。若寒湿重，加苍术、茯苓；痛甚加制川乌（先煎）、吴茱萸。3.湿热瘀阻证：经前或经期小腹灼痛拒按，痛连腰骶，经血量多或经期长、色暗红、质稠或夹黏液，平素带下量多、色黄质稠、有臭味，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热除湿，化瘀止痛。方用清热调血汤（牡丹皮、黄连、生地黄、当归、白芍、川芎、红花、桃仁、延胡索、莪术、香附）加红藤、败酱草。若带下量多，加车前子、薏苡仁。4.气血虚弱证：经期或经后小腹隐痛喜按，经量少、色淡质稀，神疲乏力，头晕心悸，舌淡，苔薄，脉细弱。治法：益气养血，调经止痛。方用圣愈汤（人参、黄芪、熟地黄、当归、川芎、白芍）加香附、延胡索。若纳差便溏，加白术、茯苓；头晕甚者，加阿胶（烊化）、鸡血藤。二、带下病诊疗规范诊断要点：带下量明显增多，色、质、气味异常（如色白、黄、赤，或呈脓性、泡沫状、豆腐渣样），伴外阴瘙痒、灼热或小腹疼痛；需与生理性带下（量少、色白、无臭）、白浊（尿窍流出）、漏下（阴道不规则出血）鉴别。辨证论治：1.脾虚证：带下量多、色白或淡黄、质稀薄、无臭，面色㿠白，神疲乏力，四肢不温，纳少便溏，舌淡胖，苔白腻，脉缓弱。治法：健脾益气，升阳除湿。方用完带汤（白术、山药、人参、白芍、苍术、甘草、陈皮、黑芥穗、柴胡、车前子）。若便溏甚者，加莲子肉、薏苡仁；带下日久不止，加芡实、金樱子。2.肾阳虚证：带下量多、色白清稀、质稀薄，腰膝酸软，畏寒肢冷，小腹冷感，小便频数清长，夜尿多，舌淡，苔白润，脉沉迟。治法：温肾培元，固涩止带。方用内补丸（鹿茸、菟丝子、潼蒺藜、紫菀茸、黄芪、肉桂、桑螵蛸、肉苁蓉、制附子、白蒺藜）。若便溏者，去肉苁蓉，加补骨脂、肉豆蔻。3.阴虚夹湿证：带下量多、色黄或赤白相兼、质稠有异味，阴部灼热瘙痒，腰膝酸软，五心烦热，咽干口燥，舌红，少苔，脉细数。治法：滋肾益阴，清热利湿。方用知柏地黄汤（熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、知母、黄柏）加芡实、金樱子。若带下色赤，加地榆、茜草。4.湿热下注证：带下量多、色黄或呈脓性、质黏稠、有臭气，或伴阴部瘙痒，小腹作痛，口苦口腻，胸闷纳呆，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，解毒杀虫。方用止带方（猪苓、茯苓、车前子、泽泻、茵陈、赤芍、牡丹皮、黄柏、栀子、牛膝）。若阴部瘙痒甚者，加白鲜皮、苦参；带下色赤，加贯众、椿根皮。三、妊娠病诊疗规范（以妊娠恶阻为例）诊断要点：妊娠早期（停经6周左右）出现恶心呕吐、头晕厌食，甚则食入即吐；尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠；需与妊娠合并病毒性肝炎（转氨酶升高）、急性胃肠炎（有饮食不洁史）鉴别。辨证论治：1.脾胃虚弱证：妊娠早期恶心呕吐不食，甚则食入即吐，口淡，呕吐清涎，头晕体倦，脘痞腹胀，舌淡，苔白，脉缓滑无力。治法：健脾和胃，降逆止呕。方用香砂六君子汤（人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁、生姜、大枣）。若呕吐清水，加丁香、白豆蔻；脘腹胀满，加苏梗、枳壳。2.肝胃不和证：妊娠早期恶心，呕吐酸水或苦水，胸胁满闷，嗳气叹息，头晕头胀，口苦咽干，渴喜冷饮，舌红，苔黄，脉弦滑。治法：清肝和胃，降逆止呕。方用苏叶黄连汤（紫苏叶、黄连）合橘皮竹茹汤（橘皮、竹茹、大枣、生姜、甘草、人参）。若呕吐甚，加枇杷叶、旋覆花；胁痛甚者，加柴胡、郁金。3.气阴两虚证：呕吐频繁，甚则呕吐带血样物，精神萎靡，形体消瘦，眼眶下陷，皮肤干燥，四肢乏力，发热口渴，尿少便秘，舌红，苔少或光剥，脉细数无力。治法：益气养阴，和胃止呕。方用生脉散（人参、麦冬、五味子）合增液汤（玄参、麦冬、生地黄）加竹茹、芦根。若呕吐带血，加藕节、白及；便秘者，加火麻仁、郁李仁。四、产后病诊疗规范（以产后发热为例）诊断要点：产褥期（产后6周内）出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其他症状（如腹痛、恶露异常）；需与乳痈（乳房红肿热痛）、产后小便淋痛（尿频尿急尿痛）鉴别。辨证论治：1.感染邪毒证：产后高热寒战，热势不退，小腹疼痛拒按，恶露量多或量少、色紫暗如败酱、气臭秽，心烦口渴，尿少色黄，大便燥结，舌红，苔黄，脉数有力。治法：清热解毒，凉血化瘀。方用五味消毒饮（金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子）合失笑散（蒲黄、五灵脂）加牡丹皮、赤芍。若小腹疼痛剧，加乳香、没药；恶露量少，加益母草、桃仁。2.外感证：产后恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽，头痛身痛，无汗或微汗，舌苔薄白，脉浮。治法：养血祛风，疏解表邪。方用荆防四物汤（荆芥、防风、熟地黄、当归、川芎、白芍）加苏叶。若外感风热，症见发热微恶风，口渴咽痛，舌红，苔薄黄，脉浮数，方用银翘散（金银花、连翘、薄荷、荆芥、淡豆豉、牛蒡子、桔梗、甘草、竹叶、芦根）去淡豆豉，加荆芥、黄芩。3.血瘀证：产后寒热时作，恶露不下或下亦甚少、色紫暗有块，小腹疼痛拒按，舌紫暗或有瘀点，脉弦涩。治法：活血化瘀，和营退热。方用生化汤（当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草）加丹参、牡丹皮。若腹痛甚者，加延胡索、制乳香；恶露量多，去桃仁，加益母草、蒲黄炭。五、特色疗法与调护（一）特色疗法1.外治法：-中药熏洗：用于阴痒、带下病，方用蛇床子散（蛇床子、花椒、明矾、苦参、百部），煎水趁热先熏后洗，每日1次，7日为1疗程。-穴位贴敷：痛经取关元、三阴交，用吴茱萸、延胡索、香附共研末，醋调敷贴，经前3日开始，每日1次。2.针灸疗法：-痛经实证：主穴取中极、三阴交、地机，毫针泻法；虚证主穴取关元、三阴交、足三里，毫针补法加灸。-产后缺乳：主穴取乳根、膻中、少泽，毫针平补平泻，膻中向乳根方向斜刺。（二）调护指导1.月经病患者需规律作息，经期避免冒雨涉水、过食生冷；保持情绪稳定，避免大怒大悲。2.带下