中医内科慢阻肺病历范文

一、一般项目姓名：张某性别：男年龄：六十余岁婚否：已婚民族：汉职业：退休工人籍贯：本市现住址：本市某小区就诊时间：某年某月某日病史陈述者：患者本人可靠程度：基本可靠二、主诉反复咳嗽、咳痰、喘息多年，再发伴加重数日。三、现病史患者多年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰，秋冬季节或天气变化时易发作，每年发作时间累计数月。伴有活动后喘息、气短，休息后可稍缓解。曾于外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，长期吸入支气管扩张剂及间断口服化痰药物治疗，症状时好时坏。数日来，因天气转凉，不慎受凉后上症加重。咳嗽较前频繁，咳声重浊，痰多色白，质地黏腻，不易咳出，夜间平卧时咳嗽喘息明显，影响睡眠，需高枕卧位。活动后喘息、气短加剧，步行数十步即感呼吸困难。伴有胸闷，纳差，神疲乏力，怕冷，无明显发热，无胸痛咯血。为求进一步中医药治疗，今日来我院门诊就诊。刻下症见：咳嗽，咳痰量多色白黏腻，喘息气促，动则尤甚，胸闷，纳呆，神疲乏力，畏寒肢冷，二便尚调，夜寐欠安。四、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤、手术史，无输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史与婚育史生于原籍，久居本地。有长期吸烟史（约三十余年，每日约十支，已戒数年）。少量饮酒史。无疫区、疫水接触史，无特殊粉尘及有毒物质接触史。适龄结婚，配偶体健。育有子女，子女体健。六、家族史父母已故（具体死因不详）。兄弟姐妹数人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。七、体格检查体温：正常脉搏：不数呼吸：稍促血压：正常范围一般情况：神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，呈慢性病容，端坐呼吸，查体合作。皮肤黏膜：色泽尚润，无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头面五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓呈桶状，肋间隙增宽。双侧呼吸动度减弱，语颤减弱。叩诊呈过清音，肺下界下移，移动度减小。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及少量湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内，心界不大。心率尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。八、中医四诊望诊：神志清，精神疲倦，面色略显晦暗，端坐呼吸，口唇轻度紫绀。舌质淡暗，舌体略胖，边有齿痕，苔白腻。闻诊：语声低微，呼吸急促，喉间可闻及痰鸣音，未闻及特殊气味。问诊：咳嗽，痰多色白黏腻，胸闷气喘，动则尤甚，畏寒肢冷，纳差，夜寐不安，二便调。切诊：脉滑，寸口脉浮取略紧，沉取无力。九、辅助检查1.胸部X线片（某年某月某日，外院）：双肺纹理增多、紊乱，肺野透亮度增加，膈肌低平，心影狭长。符合慢性阻塞性肺疾病改变。2.肺功能检查（某年某月某日，外院）：FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值百分比降低。提示中度阻塞性通气功能障碍。3.血常规（某年某月某日，外院）：白细胞计数正常，中性粒细胞比例正常范围。十、诊断中医诊断：肺胀证型：痰浊阻肺，肺肾气虚西医诊断：慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）十一、治法化痰降气，补肺纳肾十二、处方苏子降气汤合三子养亲汤加减苏子（包煎）、莱菔子、白芥子、当归、半夏、陈皮、茯苓、厚朴、前胡、肉桂（后下）、干姜、五味子、党参、黄芪、炙甘草。用法：每日一剂，水煎两次，共取药液约400毫升，分早晚两次温服。七剂十三、医嘱1.调摄：注意保暖，避免受凉及烟尘刺激。慎起居，适寒温，避免劳累。2.饮食：宜清淡易消化，忌生冷、辛辣、油腻之品，可适当食用山药、莲子、百合等健脾补肺之品。3.情志：保持心情舒畅，避免忧思恼怒。4.复诊：七日后复诊，不适随诊。若喘息加重、呼吸困难明显，应及时前往医院就诊。十四、按语本例患者年逾六旬，久病肺虚，痰浊内生，阻塞气道，气机升降失常，故见咳嗽、咳痰、胸闷气喘；肺虚及肾，肾不纳气，则动则喘息尤甚；畏寒肢冷，舌淡暗胖有齿痕，苔白腻，脉滑而沉取无力，均为痰浊阻肺、肺肾气虚之象。方用苏子降气汤降气平喘、温肾纳气