高压氧病历书写规范

高压氧病历书写规范一、高压氧病历基本组成与书写基本原则（一）病历组成高压氧病历分为门诊病历与住院病历两类，其中门诊病历包含门诊通用病历页、高压氧专科诊疗记录、治疗知情同意书、治疗记录单、随访记录5个核心模块；住院病历包含高压氧会诊记录、治疗知情同意书、单次治疗记录单、阶段疗效评估表、出院治疗总结5个核心模块。所有病历记录需与患者主病历数据保持一致，不得出现核心信息偏差。（二）书写基本原则1.真实性原则：所有记录需基于患者客观临床表现、辅助检查结果及实际治疗反应，禁止主观臆断或虚构数据，其中氧舱压力、吸氧时长、稳压时间等核心治疗参数误差不得超过±5%。2.时效性原则：门诊首诊记录需在患者就诊后30分钟内完成，会诊记录需在接到会诊申请后24小时内完成，单次治疗记录需在每次治疗结束后1小时内完成，阶段疗效评估需在每完成10次治疗后3个工作日内完成。3.规范性原则：统一使用医学术语，计量单位采用国家法定计量单位，压力单位用“MPa”、时间单位用“min”、氧浓度单位用“%”，不得使用非公认缩写或自创术语。4.可追溯性原则：所有修改需标注修改日期、修改人签名，原记录需保持可辨认，不得刮擦、涂改，涉及治疗参数调整的必须注明调整原因及依据。5.隐私保护原则：病历记录中不得泄露患者隐私信息，涉及特殊疾病（如精神类疾病、传染病）的记录需符合隐私管理相关规定。二、高压氧门诊首诊记录书写规范（一）一般项目需完整填写姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址、过敏史（含药物、食物及氧疗相关过敏史）、就诊日期、接诊医师签名，其中年龄需精确到周岁，新生儿需记录出生日龄，婴幼儿需记录月龄。过敏史需明确标注过敏原及过敏反应表现，无过敏史需填写“无”，不得空缺。（二）主诉以患者或家属陈述的主要症状、持续时间为核心，字数控制在20字以内，避免使用诊断术语，示例：“一氧化碳中毒后意识不清3小时”“突发性右耳听力下降2天”“脑外伤术后左侧肢体活动不利1个月”。（三）现病史需包含以下核心要素，不得遗漏：1.起病时间、起病诱因（明确无诱因需注明）、主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作规律；2.发病后至本次就诊前的诊疗经过，包括外院/本院其他科室的检查结果、诊断结论、用药方案、手术情况、康复措施及疗效，需注明相关检查的时间、机构及关键结果，如“2024年5月12日外院头颅CT提示右侧基底节区脑出血，量约15ml，予以脱水降颅压治疗后意识转清”；3.目前存在的主要症状及功能障碍，如“目前左侧肢体肌力3级，言语含糊，饮水呛咳”；4.与高压氧治疗相关的伴随情况：是否存在发热、咳嗽、胸痛、耳痛、鼻塞等高压氧治疗禁忌相关症状，近期是否有中耳手术、气胸、胸腔闭式引流术史。（四）既往史重点记录：1.慢性病史：高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、癫痫、青光眼、鼻窦炎、中耳炎等病史，需注明患病时间、控制情况、目前用药方案，如“高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，近期血压控制在130-145/80-90mmHg”；2.手术/外伤史：明确手术时间、手术名称、术后恢复情况，尤其需记录头面部、耳部、胸部、肺部手术史；3.高压氧治疗史：既往是否接受过高压氧治疗，治疗方案、疗程、疗效及不良反应发生情况；4.不良生活史：吸烟史（吸烟年限、日均吸烟量、戒烟时间）、饮酒史（饮酒年限、日均饮酒量、戒酒时间）、职业暴露史（如潜水作业、高空作业、有毒有害气体接触史）。（五）体格检查1.生命体征：体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg）、指尖血氧饱和度（%），需记录就诊时实际测量值，不得参考既往数据；2.专科查体：根据患者疾病类型针对性记录，如神经系统疾病需记录意识状态（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、瞳孔大小及对光反射、肌力、肌张力、病理征、言语功能、认知功能；耳部疾病需记录耳道情况、鼓膜完整性、听力粗测结果；创伤类疾病需记录伤口愈合情况、骨折固定情况、肢体肿胀程度；3.高压氧治疗相关专科查体：咽鼓管功能评估（捏鼻鼓气试验结果：正常/欠佳/不通）、鼻腔通畅情况、肺部听诊（有无啰音、哮鸣音）、有无气胸相关体征。（六）辅助检查需分类记录就诊前3个月内与本次疾病相关的辅助检查结果，3个月以上的检查如仍有参考价值需注明时间，具体要求：1.影像学检查：注明检查时间、检查类型、检查机构、关键结论，如“2024年5月20日本院头颅MRI：左侧颞叶脑挫裂伤吸收期，未见新发出血灶”；2.实验室检查：注明检查时间、项目、关键异常结果，如“2024年5月25日本院血常规：白细胞11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比78%，血生化：肝肾功能、心肌酶未见明显异常”；3.特殊检查：如听力测定、肺功能、脑电图、心电图等，注明时间及关键结果，如“2024年5月26日本院纯音测听：右耳平均听阈75dB，左耳平均听阈25dB”。（七）诊断需包含主要诊断、次要诊断，诊断名称需符合ICD-10编码规范，不得使用模糊诊断，如同时存在多种疾病，需按与高压氧治疗的相关性排序：1.第一诊断为本次高压氧治疗的核心适应证疾病；2.后续诊断为合并的基础疾病及其他并发症，示例：主要诊断：急性一氧化碳中毒次要诊断：高血压病3级（很高危）、2型糖尿病、慢性鼻窦炎（八）治疗方案需明确标注以下内容，不得模糊表述：1.治疗压力：通常成人常规治疗压力为0.12-0.2MPa，儿童为0.1-0.18MPa，需根据疾病类型调整，如减压病治疗压力可至0.28-0.6MPa，需注明“治疗压力××MPa（绝对压）”；2.加压时间：通常为15-20分钟，如患者咽鼓管功能欠佳需适当延长，需注明“加压时间××min”；3.稳压吸氧时间：常规为60-80分钟，分2-3段进行，每段之间休息5分钟吸舱内空气，一氧化碳中毒患者可延长至90分钟，需注明“稳压吸氧××min，分×段，中间休息××min”；4.减压时间：通常为20-30分钟，需注明“减压时间××min”；5.治疗频次：常规为每日1次，特殊情况（如急性一氧化碳中毒昏迷期）可每日2次，需注明“每日×次，每周×次”；6.预计疗程：常规疾病疗程为10-20次，神经系统损伤可延长至30-60次，需注明“预计治疗×次”；7.合并用药/其他治疗：注明高压氧治疗期间需要继续使用的药物名称、剂量、用法，以及需要配合的康复治疗项目，不得出现“继续原有治疗”等模糊表述。（九）注意事项告知记录需逐条记录告知患者及家属的核心注意事项，患者或家属需签字确认：1.入舱前须知：禁止携带易燃易爆物品、电子设备，进舱前更换纯棉衣物，避免进食产气食物、过饱饮食，入舱前排空大小便；2.加压阶段注意事项：按照指导做捏鼻鼓气、吞咽动作，如出现耳痛无法缓解需及时告知操舱人员；3.稳压吸氧注意事项：避免随意调节吸氧面罩，如出现头晕、恶心、咳嗽、胸痛需及时告知；4.减压阶段注意事项：避免屏气、剧烈活动，注意保暖；5.出舱后注意事项：如出现头痛、恶心、耳痛、呼吸困难需及时就诊，按约定时间复诊。三、高压氧治疗知情同意书书写规范知情同意书为必备医疗文书，需一式两份，医患双方各持一份，需包含以下核心内容：（一）患者基本信息姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、诊断、知情同意告知时间（精确到分钟）。（二）治疗必要性说明明确表述患者当前病情符合高压氧治疗的适应证，说明高压氧治疗对该疾病的预期获益，如“患者诊断为急性重度一氧化碳中毒，高压氧治疗可加速碳氧血红蛋白解离，促进一氧化碳排出，降低迟发性脑病发生率，是目前首选治疗方案”。（三）治疗过程说明简要说明治疗流程、时长、频次及预计疗程，避免使用专业术语过于晦涩的表述。（四）可能发生的不良反应及风险需按发生概率分层表述，明确告知目前医学水平下不可完全避免的风险，不得刻意隐瞒或弱化风险：1.常见不良反应（发生率5%-15%）：中耳气压伤（表现为耳痛、鼓膜充血、穿孔，多因咽鼓管功能欠佳或配合不当导致）、鼻窦气压伤（表现为面部疼痛、鼻出血）、氧中毒（包括脑型、肺型、眼型，常规治疗方案下发生率<0.1%）、减压病（常规减压方案下发生率<0.05%）、视物模糊（多为一过性，停药后可恢复）、幽闭恐惧症（表现为焦虑、胸闷、心慌，可通过心理疏导缓解）；2.少见及偶发风险（发生率<1%）：气胸（原有肺大疱、肺气肿患者风险升高）、纵隔气肿、低钙血症（减压过程中出现手足抽搐）、癫痫发作（原有癫痫病史患者可能诱发）、基础疾病波动（如血压升高、血糖波动）；3.罕见及严重风险（发生率<0.01%）：氧舱火灾（严格执行入舱规定下发生率极低，一旦发生可危及生命）、严重氧中毒导致昏迷、呼吸衰竭。（五）禁忌证告知明确列出患者目前是否存在绝对或相对禁忌证：1.绝对禁忌证：未经处理的气胸、纵隔气肿、活动性内出血、出血性疾病、结核性空洞形成并咯血、Ⅱ度以上房室传导阻滞、未控制的严重高血压（收缩压>160mmHg/舒张压>100mmHg）；2.相对禁忌证：重症上呼吸道感染、重度鼻窦炎、中耳炎、咽鼓管堵塞、支气管扩张、重度肺气肿、肺大疱、妊娠早期（3个月以内）、癫痫发作期、青光眼、视网膜剥离、心动过缓（<50次/分）。如患者存在相对禁忌证，需明确说明“患者目前存在××（相对禁忌证），经评估治疗获益大于风险，拟在密切监测下实施高压氧治疗，已将相关风险告知患者及家属”。（六）患方声明需包含以下内容：“医生已告知我上述治疗方案、获益、可能发生的不良反应及风险，我了解治疗过程中需要配合的注意事项，同意接受高压氧治疗，愿意承担相关风险。如治疗过程中出现紧急情况，同意医护人员采取必要的急救措施。”（七）签字确认患者本人签字，患者无法签字的需由法定监护人或授权委托人签字，并注明与患者关系，医师签字、日期（精确到年月日时分）。四、高压氧单次治疗记录书写规范单次治疗记录为每次治疗的客观凭证，需按治疗时序逐次记录，不得遗漏或补记，内容包含：（一）基本信息患者姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、治疗日期、本次治疗为总疗程第×次。（二）入舱前评估1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度实际测量值；2.治疗前状态：有无发热、耳痛、鼻塞、咳嗽、胸痛等不适，咽鼓管功能评估结果，是否符合入舱条件；3.特殊情况说明：如当日血压偏高、咽鼓管功能欠佳等，是否调整治疗方案，调整依据。（三）治疗参数记录需精确记录实际治疗参数，不得套用预设模板：1.舱型：多人空气加压舱/单人纯氧舱；2.加压阶段：起始压力0.1MPa（常压），目标压力××MPa，加压时长××min，加压过程中患者反应（如有无耳痛、是否需要减慢加压速度）；3.稳压阶段：稳压压力××MPa，稳压时长××min，吸氧总时长××min，吸氧分段情况，吸氧过程中患者反应（如有无头晕、恶心、呛咳、血氧饱和度波动），如中途停止吸氧需注明停止原因及停止时间；4.减压阶段：减压起始压力××MPa，减压时长××min，减压过程中患者反应（如有无寒战、胸闷、呼吸困难），是否调整减压速度；5.总治疗时长：从加压开始到减压结束的总时长，精确到分钟。（四）出舱后评估1.出舱时生命体征测量值，与入舱前对比有无异常波动；2.患者出舱时的主观感受：有无耳痛、头痛、恶心、胸闷等不适，不适症状的程度及处理措施；3.基础症状变化：如意识状态、肢体活动、听力等与治疗前相比的变化情况，无需主观臆断疗效，仅记录客观变化。（五）操舱人员、记录人员签字双人签字确认，确保记录真实有效。五、高压氧阶段疗效评估与随访记录规范（一）阶段评估要求每完成10次治疗进行一次阶段评估，疗程不足10次的患者在治疗结束后进行评估，评估内容包含：1.基本信息：患者姓名、诊断、已完成治疗次数、评估日期；2.症状评估：对比治疗前及本次评估时的核心症状变化，采用量化评分，如：意识障碍：GCS评分变化，如“治疗前GCS评分8分，本次评估GCS评分13分”；肢体功能：Brunnstrom分期、Fugl-Meyer运动功能评分变化；听力损伤：纯音测听平均听阈变化，如“治疗前右耳平均听阈75dB，本次评估右耳平均听阈45dB”；一氧化碳中毒：碳氧血红蛋白浓度、认知功能评分（MMSE、MoCA）变化；3.辅助检查复查结果：记录评估期间复查的影像学、实验室、特殊检查结果，与治疗前对比；4.疗效判定：按4级判定，不得模糊表述：治愈：核心症状完全消失，功能恢复至发病前水平，相关辅助检查结果恢复正常；显效：核心症状明显改善，功能障碍较前恢复≥50%，相关辅助检查结果明显好转；有效：核心症状部分改善，功能障碍较前恢复20%-49%，相关辅助检查结果有好转趋势；无效：核心症状无改善甚至加重，功能障碍无恢复，相关辅助检查结果无变化或加重；5.后续治疗方案调整：如继续治疗是否调整压力、吸氧时长、疗程，是否需要增加合并用药或其他治疗措施，如终止治疗需注明终止原因。（二）随访记录规范需根据疾病类型制定随访周期，急性一氧化碳中毒患者随访至治疗结束后3个月，神经系统损伤患者随访至治疗结束后6个月，突发性耳聋、颅脑外伤等患者随访至治疗结束后1个月，随访内容包含：1.随访日期、随访方式（门诊、电话、微信）、随访人；2.患者目前症状、功能恢复情况，有无迟发不良反应（如一氧化碳中毒迟发性脑病、听力反弹、认知功能下降）；3.目前用药、康复情况，下一步指导建议；4.患者或家属签字确认（门诊随访），电话随访需注明接听人与患者关系。六、高压氧会诊记录与住院治疗总结书写规范（一）会诊记录书写规范高压氧科医师接到临床科室会诊申请后，需在24小时内完成会诊并书写会诊记录，内容符合《病历书写基本规范》会诊记录要求，包含：1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、申请科室、申请日期、会诊日期、申请医师、会诊医师；2.申请会诊理由：简要描述患者病情、目前诊断、申请高压氧会诊的目的；3.会诊查体及评估：记录会诊时的生命体征、相关专科查体结果、辅助检查结果，评估患者是否存在高压氧治疗适应证及禁忌证；4.会诊意见：明确是否适