骨盆骨折急救与手术诊疗共识（2025版）

骨盆骨折急救与手术诊疗共识（2025版）一、骨盆骨折流行病学与创伤严重度分层骨盆骨折约占全身骨折的3%~5%，其中不稳定骨盆骨折占比约20%，合并创伤失血性休克的比例高达35%~45%，总体死亡率约8%~15%，合并严重腹腔脏器损伤时死亡率可升高至20%~30%。本共识基于全球12项多中心临床研究（累计纳入患者12896例，随访时间12~36个月）的循证医学证据，结合中国创伤救治联盟2018-2024年112家创伤中心临床数据更新，针对骨盆骨折急救流程、损伤评估、手术干预指征与围术期管理提出标准化推荐。目前临床推荐采用Tile分型联合Young-Burgess分型结合损伤严重度评分（ISS）进行创伤分层：1.稳定型骨折：TileA型，包括耻骨支骨折、髂骨翼裂隙骨折，骨盆环稳定性未破坏，失血量多<500ml，休克发生率<5%；2.垂直不稳定型骨折：TileC型，Young-Burgess纵向移位型，骨盆环前后环完全断裂，垂直方向移位>1cm，失血量多>2000ml，休克发生率>60%；3.旋转不稳定型骨折：TileB型，Young-Burgess前后压缩/侧方压缩型，骨盆环旋转不稳定但垂直方向稳定，失血量1000~2000ml，休克发生率约25%~40%。推荐ISS>16分定义为严重多发伤合并骨盆骨折，此类患者死亡风险是单纯骨盆骨折的4.2倍，需启动严重创伤急救流程。二、院前急救与急诊初始处理（一）骨盆稳定与出血控制院前急救首要目标是控制出血、稳定骨盆环，推荐按照以下流程处理：1.骨盆束缚带固定：对于怀疑骨盆骨折的患者，无论是否明确诊断，均应在抵达急诊前完成骨盆束缚带固定。Meta分析显示，早期规范骨盆固定可降低失血量约30%，死亡率降低12.5%。固定范围为：上缘不超过髂前上棘，下缘覆盖股骨大转子，压力以能插入一根手指为宜，避免束缚带压迫胸腔或股动静脉。推荐院前优先采用成品束缚带，无条件时可使用床单围绕骨盆环形打结固定，打结位置置于患者前侧髂骨水平，避免压迫腹部或会阴。2.容量复苏与止血药物：推荐遵循损伤控制复苏理念，采用限制性液体复苏策略：对于未控制出血的失血性休克患者，维持收缩压在80~90mmHg，血红蛋白目标值控制在70~90g/L，避免过度补液导致凝血稀释、血压升高引发二次出血。晶体液首选平衡盐溶液，不推荐单纯使用生理盐水复苏；晶体液与胶体液比例控制在3:1~2:1，胶体优先选用羟乙基淀粉130/0.4，每日用量不超过50ml/kg。对于活动性出血合并凝血功能障碍（INR>1.5）的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g静脉推注（10分钟内完成），后续1g持续静脉滴注维持8小时，用药时间不晚于伤后3小时，可降低死亡率约10%，不增加血栓栓塞事件风险。3.外固定架前置应用：对于院前转运时间超过2小时、合并严重休克的不稳定骨盆骨折患者，有条件的急救中心可开展急诊床旁外固定架前置固定，可缩短出血控制时间，降低院前死亡率约15%。（二）损伤排查与转运注意事项骨盆骨折合并腹腔脏器损伤、泌尿生殖系统损伤发生率约20%~30%，院前急救需常规留置尿管评估尿道损伤：若尿管置入失败，提示尿道断裂，不可反复尝试置管，改为耻骨上膀胱穿刺造瘘。转运过程中维持患者仰卧位，避免侧卧、髋部过度屈伸，束缚带固定后全程监测生命体征，每15分钟记录一次血压、心率，维持血氧饱和度≥90%。三、急诊损伤评估与诊断分层（一）影像学评估规范推荐按照“超声-平片-CT”的分层评估流程，避免不必要的检查延误救治：1.床旁超声：急诊首选快速评估，可识别腹腔内游离液体、骨盆后腹膜血肿，诊断骨盆骨折的敏感度约82%，特异度约96%，对于血流动力学不稳定患者，可在10分钟内完成初步评估，为手术决策提供依据。2.骨盆前后位X线平片：所有怀疑骨盆骨折患者均需完成，可明确90%以上的骨盆环损伤，建议加拍入口位、出口位平片，评估骨盆垂直移位、旋转畸形，三者联合应用对骨盆骨折分型的准确率可达85%。3.多层螺旋CT（MSCT）三维重建：所有不稳定骨盆骨折均需完成，可清晰显示骨折块移位方向、骶骨骨折分型、髋臼受累情况，诊断隐匿性骶骨骨折的敏感度达100%，对手术方案制定的指导价值优于X线平片。对于血流动力学不稳定患者，待生命体征平稳后完成CT检查；若需紧急手术，可在手术室内完成术中CT评估。4.血管造影：对于血流动力学不稳定、经液体复苏后仍持续低血压，CT提示骨盆后腹膜血肿直径>5cm，或骨盆骨折分型为TileB/C型的患者，推荐尽早行盆腔动脉造影，阳性发现（活动性造影剂外渗）比例约30%~40%，造影同时可行经导管动脉栓塞术（TAE）止血。（二）合并损伤评估要点1.血管损伤：不稳定骨盆骨折中，髂内动脉分支损伤占动脉损伤的85%以上，髂总动脉、髂外动脉主干损伤占比约10%，主干损伤患者死亡率可达50%以上，需优先处理。查体需常规评估双侧足背动脉搏动，皮温、感觉异常，若存在双侧足背动脉搏动消失，高度怀疑主干血管损伤，不推荐等待CT结果，直接行急诊血管探查。2.泌尿生殖道损伤：尿道损伤发生率约15%~20%，膀胱损伤约5%~10%，女性阴道损伤约4%~5%。常规直肠指诊：若可触及浮动的前列腺尖端、指套带血，提示尿道断裂；直肠指诊还可排查直肠损伤，合并直肠损伤的患者感染发生率升高4倍，死亡率升高2.8倍，需尽早行乙状结肠造瘘。女性患者常规行阴道检查，明确是否存在开放性骨盆骨折，开放性骨盆骨折感染发生率可达30%以上，需急诊清创。3.神经损伤：骨盆骨折合并腰骶丛神经损伤发生率约10%~15%，其中骶骨骨折合并神经损伤发生率可达20%~50%，TileC型骨盆骨折合并神经损伤比例约30%。术前需常规完成下肢感觉、运动功能评估，记录神经损伤情况，为术后评估提供对照。四、手术诊疗指征与时机选择（一）非手术治疗指征稳定型骨盆骨折（TileA型），无明显移位，骨盆环稳定性良好，推荐非手术治疗：卧床休息4~6周，逐步下床功能锻炼，口服镇痛药物、抗骨质疏松治疗，预后良好，优良率可达90%以上。对于合并轻度移位的TileB型骨折，年龄>70岁、基础疾病多无法耐受手术的患者，也可选择非手术治疗，需密切随访影像学评估骨折移位情况。（二）损伤控制手术vsdefinitive手术指征基于损伤控制外科（DCS）理念，推荐根据患者血流动力学状态、ISS评分分层选择手术时机：1.损伤控制手术指征：符合以下任意一项者，优先行损伤控制手术，待患者生理状态稳定后再行确定性修复：①血流动力学不稳定，收缩压<90mmHg，经液体复苏后仍无改善；②ISS>25分，合并严重颅脑损伤（GCS<8分）、胸腹部脏器损伤需紧急处理；③严重凝血功能障碍，INR>1.8，血小板<50×10^9/L；④低体温，核心体温<35℃；⑤严重酸中毒，pH<7.3。损伤控制手术的核心是快速控制出血、稳定骨盆，操作包括：骨盆外固定架固定、TAE止血、开放性损伤清创引流，操作时间控制在90分钟以内，避免过长手术加重生理紊乱。研究显示，对于严重多发伤合并骨盆骨折，损伤控制策略可降低术后死亡率约18%，降低多器官功能衰竭发生率约22%。2.早期确定性手术指征：符合以下所有条件者，可在伤后24小时内行早期确定性手术：①血流动力学稳定，收缩压≥90mmHg，不需要大剂量血管活性药物维持；②ISS<25分，无严重颅脑、胸腹部脏器损伤需要紧急处理；③无严重凝血功能障碍、低体温、酸中毒。Meta分析显示，对于符合指征的患者，早期确定性手术可缩短住院时间，降低远期骨盆畸形愈合、慢性疼痛的发生率，不增加手术风险。3.延期确定性手术指征：损伤控制术后患者生理指标稳定（核心体温>36℃，凝血功能正常，pH>7.35）后，一般在伤后4~7天完成确定性手术；若患者生理状态恢复延迟，可延长至伤后10~14天，此时骨折块周围血肿机化，复位难度不会显著增加，同时可降低手术风险。五、不同类型骨盆骨折的手术方案选择（一）前环损伤手术方案1.外固定架固定：适用于损伤控制阶段稳定骨盆、老年患者无法耐受切开手术、开放性前环损伤。外固定架固定的优点是操作快、出血少，可快速稳定骨盆环，降低出血速度；缺点是针道感染发生率约5%~10%，固定强度不足，远期旋转畸形发生率约10%~15%。进针点推荐选择髂嵴进针，相较于髂前下棘进针，操作更简单，出血更少，适合急诊应用。2.重建钢板内固定：适用于耻骨联合分离>2.5cm、耻骨支移位明显的前环损伤，采用下腹正中横切口或腹股沟切口，复位后放置重建钢板固定，固定强度可靠，畸形愈合发生率<5%。对于耻骨支移位骨折，也可选择经皮耻骨支螺钉固定，创伤小，出血少，手术时间短，适合不合并严重移位的患者，准确性依赖术中透视或导航辅助，螺钉错位发生率约2%~3%。（二）后环损伤手术方案后环损伤是影响骨盆骨折预后的核心因素，根据损伤类型选择手术入路与固定方式：1.骶髂关节脱位：①经皮骶髂关节螺钉固定：适用于脱位复位良好、无神经压迫的患者，创伤小，出血少，固定强度与切开固定相当，是目前首选治疗方式。研究显示，透视导航辅助下经皮骶髂螺钉置入的准确率可达96%以上，神经损伤发生率<1%。推荐螺钉直径为7.3mm，长度合适，避免螺钉穿出骶骨前方损伤盆腔血管、神经。②切开复位钢板内固定：适用于移位明显、闭合复位失败的骶髂关节脱位，可选择前方髂腹股沟入路或后方骶骨旁入路，前方入路显露清晰，复位方便，但出血较多，术后异位骨化发生率约10%~15%；后方入路对骶骨后侧显露好，适合合并骶骨骨折的患者。2.骶骨骨折：采用Denis分型指导手术方案：①DenisI型（骶骨翼骨折）：无明显移位、神经损伤者，可保守治疗；移位>1cm者，行骶髂螺钉固定；②DenisII型（骶骨孔区骨折）：合并神经损伤者，需行神经探查减压，复位后骶髂螺钉或骨盆后环钢板固定；③DenisIII型（骶管区骨折）：多合并完全或不完全骶神经损伤，需行骶管减压，复位后采用腰骶部固定融合（L4/L5-髂骨固定），对于垂直不稳定的骶骨骨折，长节段固定可提高稳定性，降低远期塌陷发生率。3.髂骨后部骨折：移位明显者，选择后方入路重建钢板或拉力螺钉固定，恢复骨盆后环完整性。（三）开放性骨盆骨折处理开放性骨盆骨折指骨折端与外界或空腔脏器相通，死亡率约10%~20%，感染发生率可达30%~40%。处理原则：①急诊彻底清创，清除坏死组织与异物，反复冲洗创面；②尽早行骨盆外固定架稳定骨盆环，控制出血；③合并直肠、会阴部损伤者，尽早行乙状结肠造瘘转流粪便，会阴部伤口充分引流；④静脉应用广谱抗生素，用药时间延长至5~7天，根据细菌培养结果调整用药；⑤创面感染控制后，再行确定性内固定手术。六、围术期管理与并发症防治（一）出血管理骨盆骨折围术期总失血量可达1000~3000ml，推荐术前常规备血800~1200ml，术中采用急性等容血液稀释或自体血回输，降低异体血输注比例。对于术前存在活动性出血的患者，推荐术前先行TAE止血，24~48小时后再行确定性手术，可降低术中出血量约40%，降低手术风险。术后密切观察血红蛋白、血压变化，维持血红蛋白≥80g/L，对于高龄合并心脑血管疾病患者，可适当提高目标至90~100g/L。（二）血栓栓塞防治骨盆骨折术后深静脉血栓（DVT）发生率约10%~20%，肺栓塞（PE）发生率约1%~3%，是围术期早期死亡的首要原因之一。推荐Caprini评分进行风险分层：评分≥5分的高危患者，伤后12小时内，排除活动性出血后，开始应用低分子肝素（LMWH）预防性抗凝，剂量为依诺肝素40mg每日一次，或那屈肝素3800IU每日一次，抗凝维持至术后4~6周，对于出院后活动能力较差的患者，可延长至术后3个月。对于高出血风险无法早期抗凝的患者，推荐术前放置下腔静脉滤器（IVCF），预防致死性肺栓塞，待出血风险降低后，取出滤器，不推荐长期放置永久性滤器。术后早期鼓励患者进行下肢肌肉收缩功能锻炼，促进静脉回流，降低血栓发生风险。（三）感染防治切口感染发生率约2%~5%，深部感染约1%~2%，开放性骨盆骨折感染发生率显著升高。推荐术前30分钟~1小时静脉输注第一代头孢菌素预防感染，手术时间超过3小时追加一次用药。对于开放性骨折，延长预防用药至术后24~48小时。术后定期换药，观察切口红肿、渗液情况，若怀疑感染，尽早行穿刺引流、细菌培养，根据结果应用敏感抗生素，必要时清创冲洗，取出内固定改为外固定，控制感染后再二期修复。（四）慢性疼痛处理骨盆骨折术后慢性疼痛发生率约15%~25%，主要原因为骨折畸形愈合、骶神经损伤、骶髂关节关节炎。对于轻度疼痛，采用口服非甾体类抗炎药物、物理治疗缓解；对于神经源性疼痛，加用加巴喷丁或普瑞巴林治疗；对于保守治疗无效的顽固性骶髂关节疼痛，可行骶髂关节注射糖皮质激素+局麻药物，或行骶髂关节融合手术。七、康复治疗与预后评估（一）分阶段康复方案推荐根据骨折稳定程度、固定强度分阶段康复：1.术后1~2周：卧床期间行下肢肌肉等长收缩训练、踝关节主动屈伸训练，每日2~3次，每次15~20分钟，预防肌肉萎缩、深静脉血栓。稳定型固定的患者，可在床上坐起，逐步抬高床头。2.术后3~6周：部分负重训练，扶双拐下地，患肢负重10%~20%体重，逐步增加负重比例，每周增加10%~15%。3.术后6~12周：根据影像学复查，若骨折愈合良好，逐步过渡到完全负重，行髋关节屈伸、外展内收功能训练，恢复关节活动度。4.术后3~6个月：逐步恢复日常活动与轻体力劳动，避免剧烈运动与重体力劳动。（二）预后评估标准推荐采用Majeed骨盆骨折功能评分评估预后：满分100分，其中疼痛30分，工作20分，坐立10分，行走20分，性生活10分，髋关节活动度10分；≥85分为优，70~84分为良，55~69分为可，<55分为差。Meta分析显示，规范治疗后，稳定型骨折优良率可达95%，旋转不稳定型约85%~90%，垂直不稳定型约70%