广东省基孔肯雅热诊疗指引（2025版）

广东省基孔肯雅热诊疗指引（2025版）一、疾病概述基孔肯雅热（Chikungunyafever,CHIKF）是由基孔肯雅病毒（Chikungunyavirus,CHIKV）引起、经伊蚊叮咬传播的急性虫媒传染病。“基孔肯雅”源自坦桑尼亚语，意为“弯腰走路”，核心临床特征为急性发热、关节疼痛/关节炎、皮疹，部分患者可出现慢性关节损害，重症可累及神经系统、心脏、肝脏等多器官。本病于1952年首次在坦桑尼亚暴发，2004年以来疫情在非洲、亚洲、美洲快速扩散，全球累计报告病例超1000万例。广东省属于登革热、基孔肯雅热输入高风险省份，2010年首次报告本地聚集性疫情，近年来输入病例年均35-50例，本地散发病例年均5-12例，输入后本地传播风险持续存在。2023年监测数据显示，广东省白纹伊蚊密度高峰期为5-11月，布雷图指数平均达到18.7，符合基孔肯雅热本地传播的媒介条件，且人群对CHIKV普遍易感，输入病例引发本地传播甚至聚集性疫情的风险较高。CHIKV属于披膜病毒科甲病毒属，为单股正链RNA病毒，分为东亚/南非/东非、西非、亚洲3个基因型，近年来流行的E1-A226V突变株可显著提升病毒在埃及伊蚊、白纹伊蚊中的传播效率，潜伏期缩短至2-3天，传播风险进一步升高。该病毒对热敏感，56℃30分钟即可灭活，对紫外线、75%乙醇、含氯消毒剂均敏感，不耐酸，pH<6.0环境下活性快速下降。二、流行病学（一）传染源急性期患者是主要传染源，发病前12小时至发病后5天内病毒血症水平最高，传染性最强；隐性感染者占感染人数的3%-28%，同样具备传染性；非人灵长类、蝙蝠、啮齿类等动物可作为储存宿主，在丛林循环中维持病毒传播，但广东省目前未发现动物宿主导致本地传播的证据。（二）传播途径主要通过埃及伊蚊、白纹伊蚊叮咬传播，其中白纹伊蚊是广东省的绝对优势媒介，占捕获蚊种的92%以上。两种伊蚊均为白天叮咬，活动高峰为上午7-10点、下午4-7点，叮咬感染患者后，病毒在蚊体内中肠复制，经8-12天外潜伏期后可终生带毒，再次叮咬健康人即可传播。此外存在极少见的非媒介传播途径：输入性病例报告显示，器官移植、输血传播、母婴垂直传播（孕期前3个月感染可导致胎儿宫内感染，分娩时急性期产妇可通过产道传播给新生儿）、实验室暴露传播均有个案报道，但不属于广东省本地主流传播途径。（三）人群易感性人群普遍易感，感染后可获得对同基因型病毒的长期持久免疫力，对不同基因型存在部分交叉保护，保护力可持续1-3年。2024年广东省健康人群血清流行病学调查显示，15-59岁人群CHIKV抗体阳性率仅为1.24%，60岁以上人群为2.17%，全人群易感程度高。（四）流行特征广东省全年均有输入病例报告，本地流行季节与伊蚊密度高度相关，集中在5-11月，高峰期为7-9月。输入病例主要来自东南亚（泰国、马来西亚、印度尼西亚、越南，占输入病例的78%）、南亚（印度、斯里兰卡，占12%）、非洲（占8%）、美洲（占2%）。本地病例以散发性为主，家庭聚集性疫情占比约15%，2010年以来最大规模本地疫情为2019年东莞报告的32例聚集性疫情，未出现大范围社区传播。三、临床表现潜伏期为1-12天，多为2-4天，绝大多数病例呈自限性病程，临床过程分为急性期、恢复期、慢性期三个阶段。（一）急性期（发病后1-10天）1.发热：突发高热，体温多在39℃以上，热型以弛张热为主，部分病例可出现双峰热，发热持续1-7天，多为3-5天，可伴随畏寒、寒战、头痛、乏力、纳差、肌痛等全身症状，儿童病例高热惊厥发生率约为2.3%。2.关节损害：为本病特征性表现，发生率达95%以上，表现为多发性关节疼痛、关节炎，关节局部红肿、压痛，活动受限。关节受累多为对称性，以手腕、手掌、手指、脚踝、脚趾等小关节最为常见，膝关节、肘关节、肩关节等大关节也可受累，部分患者可出现腰骶部关节疼痛，关节疼痛程度剧烈，常导致患者活动受限、被迫保持屈曲体位，此为“基孔肯雅”名称的来源。3.皮疹：发生率约70%-80%，多在发热后2-5天出现，首发于面部、躯干，后蔓延至四肢，可累及手掌、脚掌，皮疹形态以斑丘疹、红斑疹最为常见，部分病例可出现出血性皮疹、瘙痒性丘疹，皮疹持续3-7天消退，消退后可出现脱屑、色素沉着。4.其他症状：约50%病例可出现浅表淋巴结肿大（颈部、腋窝、腹股沟多见），30%病例出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，15%病例出现结膜充血、畏光等眼结膜炎表现。（二）恢复期（发病后10-21天）体温恢复正常，皮疹消退，多数患者关节症状逐渐缓解，乏力、纳差等全身症状逐步消失，部分患者关节疼痛可持续数周后完全康复。（三）慢性期（发病21天后）约10%-40%的患者关节症状持续超过3个月，即进入慢性期，表现为反复发作的关节疼痛、僵硬、肿胀，部分可进展为慢性关节炎，类似类风湿关节炎表现，严重者可出现关节功能障碍，影响生活质量。慢性关节症状持续时间从数月到数年不等，2023年广东省随访数据显示，发病后1年仍有关节症状的患者占比为12.7%，2年为4.2%，3年为1.1%。慢性期高危因素包括：年龄≥50岁、基础疾病（糖尿病、类风湿关节炎、痛风等）、急性期关节疼痛程度重（VAS评分≥7分）、急性期病毒载量≥10^6copies/mL、既往有骨关节疾病史。（四）重症与不典型表现重症病例占总病例数的0.1%-0.5%，多发生于年龄≥65岁老年人、婴幼儿、孕产妇、有严重基础疾病（心脑血管疾病、慢性肝肾疾病、免疫抑制、恶性肿瘤）人群，病死率约为0.01%-0.1%，主要死因为多器官功能衰竭、严重中枢神经系统感染。重症表现主要包括：1.神经系统损害：最为常见，占重症病例的45%，表现为脑炎、脑膜炎、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等，出现意识障碍、抽搐、头痛剧烈伴喷射性呕吐、肢体瘫痪、脑膜刺激征阳性等，脑脊液检查表现为压力升高、白细胞数轻中度升高（以淋巴细胞为主）、蛋白轻度升高、糖和氯化物正常，病毒核酸检测可阳性。2.心血管系统损害：占重症病例的22%，表现为心肌炎、心包炎、心律失常、心力衰竭，出现胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难、水肿等，心肌酶谱（肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶）升高，心电图可见ST-T改变、早搏、传导阻滞等异常。3.肝脏损害：占重症病例的15%，表现为急性肝损伤，转氨酶升高（可达正常上限的5-20倍），部分出现黄疸，严重者可进展为急性肝功能衰竭。4.出血表现：占重症病例的10%，表现为皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、消化道出血、咯血等，严重者可出现失血性休克。5.其他：少见表现包括急性肾损伤、间质性肺炎、葡萄膜炎、视网膜炎等。新生儿感染可表现为发热、皮疹、烦躁、喂养困难、惊厥、血小板减少、肝脾肿大，严重者可出现多器官功能衰竭，病死率可达10%左右。四、实验室检查（一）一般检查1.血常规：白细胞计数多正常或轻度减少，淋巴细胞比例相对升高，部分病例血小板轻度减少（多在80×10^9/L-100×10^9/L之间），重症病例可出现白细胞、血小板明显降低。2.生化检查：多数病例C反应蛋白（CRP）轻中度升高，多在10-50mg/L之间；红细胞沉降率（ESR）升高；部分病例谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）轻度升高；重症病例可出现转氨酶、心肌酶、肌酐、尿素氮明显升高，凝血功能异常。3.关节相关检查：急性期关节影像学检查多表现为关节周围软组织肿胀、关节腔积液，无骨质破坏；慢性期部分病例可出现关节骨质疏松、滑膜增厚，极少数出现关节间隙狭窄。（二）病原学与血清学检查1.病毒核酸检测：发病后1-7天内采集血清、脑脊液（有神经系统症状者）标本，采用实时荧光定量RT-PCR方法检测CHIKV核酸阳性即可确诊。该方法敏感性高、特异性强，是急性期病例的首选确诊方法，各级医疗机构具备核酸检测能力的应优先开展，不具备检测能力的应及时送属地疾控中心检测。2.病毒分离培养：发病后1-3天内采集血清标本，接种Vero、C6/36细胞分离到CHIKV可确诊，但病毒分离周期长、对实验室生物安全要求高，一般仅用于疾控中心监测和研究用途。3.血清特异性IgM抗体检测：发病后3-5天即可检出，IgM抗体阳性提示近期感染，发病后1-2周阳性率可达95%以上，抗体可持续存在2-3个月。需注意与登革病毒、寨卡病毒、甲病毒属其他病毒存在一定交叉反应，检测阳性需结合流行病学史、临床特征综合判断，必要时结合核酸检测或中和抗体试验确认。4.血清特异性IgG抗体检测：急性期IgG抗体阴性，恢复期（发病后2-4周）IgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上可确诊。IgG抗体感染后可长期存在，适用于回顾性诊断、血清流行病学调查。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断原则结合流行病学史、临床表现、实验室检查结果综合判断，确诊需依靠病原学或血清学证据。（二）诊断标准1.疑似病例：符合以下两项之一者：（1）发病前12天内有CHIKF流行区旅居史（包括境外流行区、国内报告本地疫情的地区），或发病前12天内居住地有CHIKF输入/本地病例报告；（2）具有急性发热、关节疼痛/关节炎、皮疹等典型临床表现。2.临床诊断病例：疑似病例同时符合以下两项：（1）有典型的急性发热、对称性多关节疼痛、皮疹三大核心表现；（2）排除其他具有类似临床表现的疾病。3.确诊病例：疑似或临床诊断病例，具备以下实验室证据之一者：（1）实时荧光定量RT-PCR检测CHIKV核酸阳性；（2）分离到CHIKV；（3）CHIKVIgM抗体阳性（发病3天以上），且排除其他交叉反应；（4）恢复期血清CHIKVIgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上。（三）鉴别诊断1.登革热：是广东省需首要鉴别的疾病，两者流行区、传播媒介、急性期发热、皮疹、肌肉关节痛表现高度重叠。登革热全身疼痛以头痛、眶后痛、肌痛为主，关节疼痛程度较轻，出血、休克发生率更高；基孔肯雅热关节疼痛更剧烈、多为对称性小关节受累，慢性关节症状发生率高。鉴别主要依靠病原学检测，临床上两者合并感染的病例占比约1.2%，需注意同时检测。2.寨卡病毒病：同样经伊蚊传播，临床表现为低热、皮疹、关节痛、结膜炎，症状较基孔肯雅热轻，孕妇感染可导致胎儿小头畸形等先天缺陷，鉴别依靠核酸或血清学检测。3.类风湿关节炎：慢性期基孔肯雅热需与之鉴别，类风湿关节炎无流行病学史，起病缓慢，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体阳性，无急性期发热、皮疹表现，可资鉴别。4.其他：还需与流感、急性风疹、麻疹、肠道病毒感染、恙虫病、感染性关节炎、痛风等疾病鉴别。六、治疗目前无针对CHIKV的特效抗病毒药物，治疗以对症支持治疗为主，绝大多数患者预后良好。（一）一般治疗急性期患者应卧床休息，避免过早活动加重关节症状，采取防蚊隔离措施至发病后5天，避免蚊虫叮咬造成进一步传播。饮食以清淡、易消化食物为主，适当补充水分、电解质和维生素，保持皮肤清洁，避免抓挠皮疹导致继发感染。（二）对症治疗1.发热：体温≥38.5℃伴明显不适者，优先采用物理降温，必要时给予对乙酰氨基酚退热，成人每次0.3-0.6g，每日不超过2g；儿童每次10-15mg/kg，每6小时1次，24小时不超过4次。避免使用阿司匹林（可能增加瑞氏综合征风险，且有出血倾向者可加重出血）、布洛芬等非甾体类抗炎药（NSAIDs），在排除登革热之前尤其需避免使用NSAIDs，防止加重出血风险。2.关节疼痛：急性期疼痛明显者，可给予对乙酰氨基酚镇痛，排除登革热后可短期使用NSAIDs（如塞来昔布、双氯芬酸钠等）；疼痛严重、上述药物效果不佳者，可短期使用小剂量糖皮质激素（如泼尼松10-20mg/天，疗程3-5天），可快速缓解关节症状。不推荐关节腔内注射激素。3.皮疹：无瘙痒者无需特殊处理，瘙痒明显者可口服抗组胺药物（如氯雷他定、西替利嗪），局部外用炉甘石洗剂，避免使用刺激性外用药物。4.消化道症状：恶心、呕吐明显者可给予胃复安、多潘立酮止吐，腹泻者可给予口服补液盐、蒙脱石散治疗，维持水电解质平衡。（三）慢性期治疗慢性关节疼痛患者以改善症状、维持关节功能为目标。1.药物治疗：可选用NSAIDs类药物口服，疗程视症状缓解情况而定，避免长期大量使用；症状反复、NSAIDs效果不佳者，可使用缓解病情抗风湿药（DMARDs），首选甲氨蝶呤，每周10-15mg，疗程3-6个月，用药期间监测血常规、肝肾功能；部分患者可联合使用羟氯喹0.2g每日2次，疗程3-6个月，用药前需排查眼底病变。2.非药物治疗：可配合局部理疗、热敷、针灸、康复训练等措施，改善关节功能，避免关节僵硬、肌肉萎缩。（四）重症病例治疗重症病例需收入重症监护室治疗，根据受累器官情况采取针对性支持治疗措施。1.神经系统受累：出现脑炎、脑膜炎者，给予甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，控制惊厥，维持水电解质平衡，必要时给予丙种球蛋白1g/kg·天，疗程2天，或短期大剂量甲泼尼龙冲击治疗（1-2mg/kg·天，疗程3-5天），之后逐步减量。出现吉兰-巴雷综合征者，给予丙种球蛋白或血浆置换治疗。2.心血管系统受累：心肌炎患者给予营养心肌、改善心肌代谢治疗，出现心力衰竭者给予利尿、扩血管、强心等抗心衰治疗，心律失常者根据类型给予抗心律失常药物或电复律治疗。3.肝损伤：给予保肝降酶治疗，出现肝功能衰竭者可给予人工肝支持治疗。4.出血：有出血倾向者给予止血药物，消化道出血者给予抑酸、补液、输血等治疗，出现休克者快速补液扩容，纠正休克。5.新生儿感染：给予对症支持治疗，维持内环境稳定，出现多器官功能衰竭者积极器官支持治疗，有条件者可静脉输注丙种球蛋白。（五）用药注意事项1.糖皮质激素使用需严格掌握指征，仅用于重症病例、急性期关节症状极重、慢性期难治性关节疼痛患者，避免常规大剂量、长疗程使用，防止继发感染、血糖升高等不良反应。2.目前无证据支持利巴韦林、阿昔洛韦等常用抗病毒药物对CHIKV有效，不推荐常规使用。3.慢性期关节疼痛患者避免滥用止痛药物，防止消化道黏膜损伤、肝肾功能损害等不良反应。七、出院标准符合以下所有条件者可出院：1.体温恢复正常≥3天，全身症状明显好转；2.皮疹基本消退，关节疼痛明显缓解，可正常活动；3.重症病例器官功能障碍明显改善，生命体征稳定，无需进一步住院治疗；4.无需要住院处理的并发症。八、感染预防与控制（一）病例管理各级医疗机构发现疑似、临床诊断、确诊病例后，应于24小时内通过中国疾病预防控制信息系统进行网络直报，报告病种为“基孔肯雅热”。确诊病例需在具备防蚊条件的病房隔离治疗，隔离期限为发病后5天，隔离期间病房需安装纱门纱窗、配备蚊帐，定期开展病房环境灭蚊，清除蚊虫孳生地