危重症性高钠血症总结2026

危重症性高钠血症总结2026高钠血症是危重症患者中常见且严重的电解质紊乱疾病。在住院患者中，它也相对常见。由于钠是一种在功能上不可渗透的溶质，并且是决定张力（具有生物学效应的渗透压）的主要电解质，高钠血症意味着血浆（细胞外）处于高渗状态。这种状态会显著影响细胞内的水合程度（含水量）。它必然会导致自由水从细胞流向血浆，从而引起细胞内脱水，包括脑细胞的脱水。如果这种状态较为严重，最终会导致意识障碍和昏迷。人体能够感知高渗状态的发展，从而对自身起到保护作用。对高钠血症的反应涉及由渗透压感受器（或更准确地说，张力感受器）调节的协调反应。主要的脑部张力感受器位于脑室周围区域，该区域没有血脑屏障，使得对张力的感知更加敏感。其他对渗透压敏感的神经元也起到辅助作用。对渗透压敏感的神经元在细胞萎缩过程中，细胞体积会出现明显变化，从而最大限度地提高反应能力。

这些系统协同作用，调节水的摄入，最终在脱水的情况下纠正张力。然而，这些正常的生理反应依赖于患者调节水摄入的能力。在这方面，只有当患者由于精神状态改变、使用镇静剂和插管、年老体弱或年龄太小而无法自我调节水的摄入时，才会发生严重的高钠血症。许多这类高危患者在重症监护病房（ICU）接受治疗，并患上一种我们称之为危重症高钠血症的病症。在本文中，我们回顾了危重症高钠血症的关键要素，并提供了一个框架，以帮助理解其流行病学、发病的危险因素、识别导致其发生的因素时存在的问题，以及在预防和治疗方面的延误和错误认知。最后，我们提出了一种有效且安全的管理方法。

高钠血症与关键概念

定义

钠是一种主要的电解质，对人体的基本生理功能和体内平衡起着至关重要的作用。高钠血症被定义为血清钠水平高于145mmol/L，在临床环境中，它是一种相对常见的电解质紊乱。它可以进一步分为轻度（146-150mmol/L）、中度（151-155mmol/L）和重度（大于155mmol/L）几个亚类。相对自由水缺乏的概念

血清钠浓度是体内钠总量相对于水总量的函数。每天，我们通过尿液、胃肠道、汗液和呼吸系统排出低渗液体，并通过饮食中的水来补充。这一过程受到几种经过精细调节的激素和神经元反馈机制的密切调控，这些机制接收来自各种感受器的信息输入，包括牵张感受器、压力感受器、化学感受器和渗透压感受器。这些感受器向各种效应器发出调节信号，旨在调节净游离水的丢失，更重要的是，触发口渴的感觉以促使人体摄入水分。在健康状态下，这些机制协同工作，将水和钠维持在可接受的水平，从而使血清钠保持在正常范围135-145mmol/L内。高钠血症的发生是由于这些调节机制出现紊乱，即净失水量未得到足够的水分摄入补充（例如，相对游离水缺乏）。在危重症患者中，最常见的情况是通过尿液、胃肠道和汗液导致的游离水丢失增加。同时，由于使用镇静剂、意识模糊、医学上限制水分摄入以及对这种游离水丢失的医疗应对不足，导致游离水摄入不足。临床医生有时会通过输注含钠量相对较高的肠外液体来加剧这种情况，下面将进一步详细讨论。

患者是否会出现钠过量，但血清钠仍处于正常或低钠状态？

钠浓度是由体内钠和水的比例决定的。因此，如果患者体内总水量按比例增加，即使体内总钠量增加，其血清钠浓度仍可维持正常。实际上，如果患者钠水平升高，而体内总水量的增加幅度相对更大，他们可能会出现低钠血症。这在许多临床情况中都能见到，例如肝硬化、肾病综合征或慢性心力衰竭患者。

患者是否会出现血清钠正常但体内总水量过多的情况？大多数在重症监护病房（ICU）的患者都接受过扩容治疗。在这类患者中，体重会增加，液体平衡为正，并且常常会出现水肿。体重增加可能达到几升的程度。从定义上来说，这类患者体内总水量增加了。例如，一位通常体重为80公斤的患者，现在体重可能达到85公斤，血清钠为140mmol/L。这样的患者体内总水量过多，同时体内总钠量也按相同比例过多。因此，他们存在等渗液体过多的情况，而并非高钠血症。

患者是否会出现血清钠高但体内总水量过多的情况？

还是上述那位患者，现在给他使用了利尿剂，他出现了明显的游离水利尿，但排钠量很少，尿钠为35mmol/L。如果他在24小时内的尿量为2升，或者排尿中含有70毫摩尔的钠，这相当于大约500ml的等渗血浆液体。另外1.5升是不含电解质的水。在其他条件相同的情况下，这位患者体重变为83公斤，体内总水量仍过多3升，但出现了相对游离水缺乏的情况。这是因为失水的同时并没有相应的钠丢失。假设患者体内总水量原本为50升，现在变为48升，其中1.5升的变化是由于游离水的丢失。因此，血清钠浓度将大约上升4mmol/L。渗透压也会升高。水会从细胞中流出，导致细胞脱水。

渗透压与张力

区分渗透压和张力至关重要。渗透压是指在给定体积的溶剂（在生物溶液中，溶剂是水）中溶质浓度的度量，定义为每升溶剂中溶质的渗透摩尔数（Osm）。渗透压基于溶质的总浓度。相比之下，张力是由这种浓度对细胞体积的影响来决定的。这种影响不仅取决于溶质浓度，还取决于细胞膜对溶质的通透性。因此，张力是“具有生物学效应的渗透压”的度量。当一种溶液不影响细胞体积时，它就是等渗的。例如，钠是一种有效的渗透分子，因为它通过半透性细胞膜产生渗透压梯度，可能导致水的净流动进入或流出细胞。钠对血浆张力的贡献超过90%。相反，尿素可以自由透过细胞膜；因此，尽管它对血浆渗透压有贡献，但它可以自由地跨膜扩散，因此不会导致水的净流动进入或流出细胞。有些分子只有在病理状态下才会对张力产生影响。例如，在健康状态下，葡萄糖可以自由通过细胞膜，因此不会影响张力。然而，在胰岛素缺乏的糖尿病患者中，细胞膜对葡萄糖变得不通透，这使得葡萄糖成为导致张力升高的一个重要因素。

高钠血症的症状与危害

经典意义上，高钠血症会导致神经系统功能障碍的症状。常见症状包括肌肉无力、烦躁不安和嗜睡，而更严重的症状则是昏迷和癫痫发作。在危重症患者中，要识别这些症状是由高钠血症引起的，或者将这些症状归因于高钠血症是很困难的，因为患者本身的原发疾病以及诸如使用镇静剂等治疗干预措施，都可能导致神经系统状态发生改变。

ICU获得性高钠血症（ICU-AH）的病理生理学机制与治疗相关情况

如前所述，ICU获得性高钠血症（ICU-AH）的发生，可能是由于调节体内水和钠水平的体内平衡调节机制出现病理生理紊乱，再加上患者自身无法调节水的摄入量，或者临床医生未能纠正这类患者的失水情况。然而，在特定的诊断群体中，比如急性肝细胞衰竭或创伤性脑损伤患者，临床医生可能会通过限制游离水的摄入并输注高渗盐水，将血清钠水平控制在较高范围，通常为145-155mmol/L。这主要是因为血清张力的增加会减少脑内水分，降低颅内压。这种有意为之的治疗性高钠血症疗法通常会维持几天，之后再让钠水平逐渐恢复到正常水平。值得注意的是，治疗性高钠血症能够实现提高血清钠水平的目标，并且能显著降低颅内压升高的风险。不过，它不会导致钠水平的快速变化，而且可以缓慢纠正，不会造成损害。

ICU获得性高钠血症的易患因素

非治疗性的ICU获得性高钠血症本质上是一种相对游离水缺乏的紊乱状态。有几个易患因素会促使危重症患者患上高钠血症[见表1]。其中最重要的因素是患者无法饮水，以及无法像在正常情况下那样，通过增加水的摄入量来应对高钠血症引发的口渴。导致这种情况最常见的原因是意识水平下降，这可能是由原发疾病引起的，也可能是为了辅助机械通气而使用了镇静剂。意识状态的改变会削弱口渴的感觉以及主动饮水的能力，而主动饮水是调节水和钠平衡的主要机制。因此，在这种临床情况下，水和钠平衡的管理完全依赖人为控制，由负责治疗的临床医生掌控。此外，高龄在ICU患者中很常见，而高龄本身就与口渴调节功能失调有关，这进一步增加了危重症患者出现水和钠失衡的可能性。

通过皮肤、胃肠道或肾脏流失的游离水相对多于钠。流失的水和钠含量会因临床情况而异；然而，水的流失量大于钠的流失量是导致ICU获得性高钠血症发生的主要且关键的易患因素。当流失的液体相对于补充的液体呈低渗状态时，这种临床情况会更加严重。

非肾源性因素基于上述考虑，腹泻与ICU获得性高钠血症的发生密切相关。林德纳（Lindner）等人对危重症患者进行的一项前瞻性研究表明，在患上高钠血症的患者中，有18%存在腹泻症状。值得注意的是，根据腹泻的潜在病因（是渗透性腹泻还是分泌性腹泻）不同，粪便中的钠含量会有所不同，并且从逻辑上讲会影响高钠血症的发病风险。然而，无论病因如何，如果粪便中的水流失量超过钠流失量，而补充的游离水又不足，就可能会导致血容量减少和高钠血症。其他胃肠道液体流失情况，如肠皮肤瘘或鼻胃管抽吸物，也与ICU获得性高钠血症的发生有关。皮肤失水也可能导致ICU获得性高钠血症。在发烧或烧伤的情况下，皮肤失水可能会过多。例如，发烧与高钠血症有关，且有记录显示，在近一半患上ICU获得性高钠血症的患者中都存在发烧的情况。在这些情况下，出汗会导致游离水不成比例地流失，因为汗液中的平均钠浓度约为35mmol/L。假设体温每升高1摄氏度，额外出汗300毫升，那么体温39℃的患者可能会出汗近1升，其中75%是游离水。

脓毒症是患者入住ICU最常见的原因之一，一直以来都与高钠血症有关。脓毒症患者出现水和钠失衡进而引发高钠血症的机制尚不清楚。脓毒症患者潜在的促成因素包括：由于急性疾病或意识水平改变导致的水摄入减少；发烧或伤口导致的液体流失；以及补充的水分不足以抵消液体流失量。

在危重症患者群体中，先前的研究已经证明了钠摄入量与高钠血症发生之间的关联。梅斯特罗姆（Mestrom）等人进行的一项单中心、前瞻性、观察性研究涉及183名ICU患者，其中38%患上了高钠血症，该研究表明，在患者入院后的第2至5天，较高的钠摄入量与高钠血症存在独立关联。此外，霍恩（Hoorn）等人进行的另一项涉及133例高钠血症病例的单中心回顾性研究表明，通过碳酸氢钠补充钠与高钠血症有关。要患上ICU获得性高钠血症，增加钠的摄入量本身并不会直接升高钠浓度。相反，当患者无法通过饮水进行自我调节时，或者当钠摄入量增加的同时还伴有游离水流失时，患者就容易患上高钠血症。

肾源性因素

肾脏在维持钠和水平衡方面起着主要作用。因此，由于疾病状态或药物导致的调节功能失调可能会增加患ICU获得性高钠血症的风险。在危重症患者中，肾功能不全一直与高钠血症有关。在急性肾损伤或慢性肾病期间，肾脏的浓缩功能受损；尿渗透压通常会降至200至300mmol/kg，而不是正常情况下可达的1200mmol/kg。如果用等渗或高渗溶液来补充低渗的肾脏失水量，这种功能缺陷可能会导致游离水不成比例地流失，出现缺水（真正的脱水），最终引发高钠血症。先前针对危重症患者进行的多项单中心回顾性研究都表明，肾功能下降与高钠血症的发生之间存在独立关联。梅斯特罗姆等人测量了183名危重症患者的尿钠浓度，结果表明高钠血症患者的尿钠浓度降低。此外，德莫赖斯（deMorais）等人前瞻性地收集了52名入住外科ICU且被认定为急性肾损伤高风险患者的尿液样本。在被诊断为急性肾损伤（AKI）的23名患者中，尿钠排泄量显著降低，在脓毒症患者中这种差异更为明显。袢利尿剂，如呋塞米，会导致肾皮质髓质梯度消失，因此肾脏浓缩尿液的能力受损。这样一来，可能会出现相对的游离水利尿，导致水分流失增加，此时尿液中的钠浓度通常比血浆中的钠浓度低得多（为10-30mmol/L）。

当尿液中存在过量通常无法被吸收的溶质时，就会发生渗透性利尿，进而引发多尿和低渗性液体流失。在危重症患者中，各种导致渗透性利尿的原因都与高钠血症的发生有关，包括使用甘露醇或存在高血糖状态。尿素升高在ICU患者中很常见，已被证明会引发渗透性利尿，由于游离水流失而导致高钠血症。尿崩症是由于精氨酸加压素（AVP）分泌受损或肾脏对AVP的反应受损，导致大量未浓缩的尿液排出。尿崩症的发生会因失水而导致高钠血症。在危重症患者中，尿崩症可能是中枢性的，例如继发于创伤性脑损伤，可通过使用去氨加压素进行纠正；也可能是肾源性的，比如锂中毒引起的情况。

使用外源性皮质类固醇会导致集合管对钠的重吸收增加，从而促使ICU获得性高钠血症的发生。今泉（Imaizumi）等人进行的一项涉及121名患有ICU获得性高钠血症的危重症患者的巢式病例对照研究表明，使用皮质类固醇与高钠血症的发生存在独立关联。被对高钠血症的反应

如上文所述，危重症高钠血症（ICU获得性高钠血症，ICU-AH）可通过补充不含电解质的水来预防。因此，它的存在被视为衡量医疗质量的一个替代指标。危重症导致的严重高钠血症必然首先经历轻度和中度高钠血症阶段。因此，从逻辑上讲，严重高钠血症的发生表明预防、诊断以及治疗反应方面存在不足。所以，了解这种严重高钠血症是如何发展的，对于避免其发生至关重要。遗憾的是，目前尚无全面的公开信息，来告知临床医生有关这种高钠血症可能的发展情况、其达到峰值水平的发展轨迹以及恢复正常的过程等相关的各种因素和危险因素。此外，也缺乏关于临床医生如何监测游离水流失情况，以及在ICU获得性高钠血症逐渐发展过程中如何应对或未能应对的相关信息。

1999年，波尔德曼（Polderman）等人证实，尽管经常进行血钠水平检测，但临床医生在处理高钠血症时，通常存在无应对措施或应对措施不足的情况。出现这种无应对措施的原因尚不清楚。在一项全面的病例对照研究中，霍恩（Hoorn）等人证明，ICU获得性高钠血症是由医源性失水引发的，而对这种失水情况要么纠正措施太少，要么根本没有补充游离水来进行治疗[见图2]。这些结果表明，不补充游离水的情况可能较为普遍。在ICU患者中，仅有两项随机对照试验研究了针对高钠血症患者的干预措施。第一项研究评估了螺内酯在减轻机械通气患者血清钠升高方面的额外效果。第二项研究则比较了25mg剂量氢氯噻嗪的疗效。两项研究均发现，这些干预措施对血清钠水平没有显著影响。

图2：对图1中研究队列里高钠血症逐渐发展情况的应对措施图示。尽管每日尿量显著且缺水情况日益严重，但低渗液体（如，水）的补充量却极少。

建议监测尿液电解质检测结果，以估算游离水的丢失量。林德纳（Lindner）等人证明，通过计算无电解质的游离水含量，这些检测结果有助于计算经尿液丢失的游离水量。这些研究人员报告称，在ICU获得性高钠血症（ICU-AH）发展期间，无电解质的游离水丢失量增加，中位数为每天1419（1052-1923）毫升，约占尿量的一半。他们还表明，在危重症患者中，仅依靠尿渗透压来判断情况是具有误导性的。这是因为处于分解代谢状态的患者尿液中尿素浓度较高，这会增加渗透压，但会降低张力（无电解质的游离水）。

此前已有报道称，针对ICU获得性高钠血症补充的游离水量不足。最近，铃木（Suzuki）等人在一项单中心回顾性队列研究中证明，补充水分是治疗ICU获得性高钠血症的有效方法。这些结果与之前的研究一致，之前的研究报告称，快速纠正高钠血症（每小时降低0.1至0.5mmol/L）的患者死亡率较低。然而，目前尚无随机对照试验研究如何利用这种治疗方法来最有效地预防和治疗ICU获得性高钠血症。

高钠血症与脑损伤

如前所述，对于脑损伤患者而言，高钠血症可以作为一种治疗手段，用于控制脑水肿和颅内压，或将其降至最低水平。此外，输注低渗液体以及降低渗透压可能会加重脑水肿，甚至导致患者死亡。再者，患有颅内病变的患者可能会出现尿崩症，这种病症可通过使用去氨加压素进行治疗。总体而言，这类患者属于一个特殊的群体，他们的水和钠平衡需要采用独特的管理方式，即适当维持一定程度的高钠血症，避免使用低渗液体，并且在降低渗透压时要格外谨慎。

纠正高钠血症

目前尚无随机对照试验研究过高钠血症的最佳纠正速率。现行指南基于专家意见，建议血钠降低速率每小时不超过0.5mmol/L，且每天绝对变化量小于10mmol/L。据说这样的纠正速率可降低脑水肿的风险，而脑水肿是快速纠正高钠血症时已知的并发症。然而，在成年人中，即便不是完全不存在，这种关联也极为少见。此外，对于慢性高钠血症患者（通常定义为持续时间超过24或48小时），据报道其发生脑水肿的风险更高，因此有人建议在纠正高钠血症之前，先明确血钠紊乱持续的时间。

乔汉（Chauhan）等人从重症监护医学信息集市III（MedicalInformationMartforIntensiveCare-III）数据库中，研究了449名严重高钠血症患者（入院时或住院期间患上，血钠水平＞155mmol/L）。在将快速纠正速率（＞0.5mmol/L/h）与较慢的纠正速率（≤0.5mmol/L/h）进行比较时，他们发现患者30天的住院死亡率并无差异。在对疑似慢性高钠血症病例的病历进行人工查阅后，未发现任何一例因快速纠正速率导致的脑水肿病例。乔杜里（Chaudhary）等人研究了严重高钠血症患者，其中122人在入院时已患有高钠血症，327人是在住院期间患上的，结果发现这些患者的住院死亡率没有差异。另一方面，奥尔森（Olsen）等人聚焦于来自重症监护医学信息集市III（MIMICIII）和电子重症监护病房（eICU）数据库中的ICU获得性高钠血症（ICU-AH）。他们纳入了7962名患有ICU获得性高钠血症（血清钠≥145mmol/L）的患者，并报告称快速纠正速率（＞0.5mmol/L/h）与住院死亡率之间存在关联。遗憾的是，所进行的多变量模型仅做了适度的校正。确切地说，他们没有对高钠血症的峰值进行校正，可能只是捕捉到了已知的高钠血症严重程度与较差预后之间的关联，而非快速纠正速率实际造成的危害。尽管如此，根据高钠血症的严重程度来看，其影响存在异质性仍是有可能的。

最近，费金（Feigin）等人分析了4265名入院时或住院期间患有严重高钠血症（≥155mmol/L）的患者。分析过程严谨，并在几种相关条件下对其稳健性进行了评估。他们发现，快速纠正速率（＞0.5mmol/L/h）与较短的住院时间和较低的死亡率相关。重要的是，他们没有发现更多由高钠血症纠正引发的神经系统并发症的迹象。然而，纠正过程似乎仍然非常缓慢[见图3]。要确定最佳的纠正速率，并