经肛门全直肠系膜切除术治疗直肠癌的临床疗效研究进展总结2026

经肛门全直肠系膜切除术治疗直肠癌的临床疗效研究进展总结2026直肠癌是胃肠道恶性肿瘤发病率最高的肿瘤之一，其中以中低位直肠癌较为常见，占直肠癌的70%［1］。因中低位直肠癌解剖复杂、保肛难度大，临床治疗面临着巨大挑战。2010年，Sylla等首次报道了用经肛内镜显微手术（transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）和腹腔镜辅助下的经肛门直肠癌根治性切除术后，证实了经肛门全直肠系膜切除术（transanaltotalmesorectalexcision，TaTME）治疗中低位直肠癌的安全性和可行性。作为在全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）基础上发展起来的新术式，TaTME不但在保肛方面具有优势，还能提高患者的生活质量。随着TaTME手术技术和设备的不断完善，TaTME逐渐成为中低位直肠癌的主要治疗方法。专家认为TaTME自下而上的手术方式对于直肠系膜间隙术野的显露有一定的优势，特别是对男性、肥胖、骨盆狭小的中低位直肠癌患者，能提高其术后肛门功能，并降低术中及术后并发症的发生，提升患者术后生活质量，具有良好的发展前景。一、发展历程TaTME是一种治疗中低位直肠癌的新型微创手术技术。TaTME旨在经肛门自然腔道采取自下而上的操作路径，通过TEM或TAMIS平台完成中低位直肠癌根治手术，根据是否借助腹腔镜的使用，将TaTME分为腹腔镜辅助的TaTME和完全TaTME。在本文中，TaTME指的是腹腔镜辅助TaTME。1982年，BillHeald首次提出并实施了第一个TME［2］。此后，TME成为了直肠癌治疗的金标准。1991年，Jacobs等［3］首次进行了腹腔镜辅助TME，自此开启了直肠癌腹腔镜手术的微创时代。但由于部分中低位直肠癌患者在手术过程中存在盆腔狭窄、手术视野采光及暴露困难、远端边缘难以确定、无法放置吻合器等多方面原因，以腹腔镜技术为主要辅助手段的TME手术的可操作性和安全性仍需进一步完善。经自然腔道手术（NOTES）这一具有革命性意义的手术观念由Giday等于1998年提出。随着外科手术技术及手术器械的革新，2010年，Sylla等首次完成了利用TEM和腹腔镜辅助下的经肛门直肠癌根治性切除术，同年，陈远光等于国内率先开展并报道了腹腔镜辅助经自然孔道内镜外科手术（NOTES）理念的taTME。自此，国内外开始了对经肛门自下而上的TME方法的研究。伴随着TaTME手术的成功，各国外科医师们均对TaTME的临床应用进行了积极的探索。2017年，《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南（2017版）》由中华医学会外科学分会颁布并开始实施，为在我国开展TaTME手术的临床实践、病例登记、教育培训等方面活动奠定了基础［4］。同年，中国TaTME临床研究协作组成立并牵头在北京建立了CTRC数据网络系统，截至2023年，对全国范围内44家医学中心录入的1978例taTME手术病例进行了统计登记。经过多年发展，TaTME因其创伤小、保肛率高、术后恢复快等优点，在中低位直肠癌治疗中越来越收到关注和重视。二、TaTME的技术特点1.TaTME手术系统：TaTME手术目前有3种常用手术平台：TEM平台、TAMIS平台以及经肛开放手术平台。由德国Buess等［5］于20世纪80年代首次提出的TEM平台在当时主要用于直肠病灶局部切除术。作为直肠癌手术的辅助平台，Sylla等于2010年首次报道1例采用TEM平台TaTME手术，2013年Rouanet等［6］报道30例经TEM平台TaTME的伴有“困难骨盆”特征的低位直肠癌患者，证实了TEM平台具有器械稳定、视野立体、操作精确等优势，是一种显微技术与腔镜、内镜技术相结合的经自然腔道微创外科手段，但TEM平台直肠癌手术对结直肠外科医师手术器械的要求过高，且治疗费用昂贵，使其广泛使用受到一定限制。TAMIS平台首次由美国Atallah等［7］于2010年提出，与TEM比较，TAMIS平台因材质柔韧减少了对肛门括约肌的损伤，从而提高患者的舒适度。TAMIS平台的优势在于：安装简易、灵活，设备获取容易；采用多通道端口，可与肛管解剖结构相适配，能够有效减少对肛门括约肌的损伤。但TAMIS平台也存在一定的局限性：多通道端口气密性较差，取出标本时需要拆卸并重新安装平台；操作空间狭小；TAMIS平台通常需要至少2人共同配合操作，操作人员之间有互相干扰。经肛开放手术平台包括环形的肛门牵拉设备、肛门手术拉钩、痔上黏膜环切术手术扩肛器、会阴部盘状拉钩、小型号的切口保护器等。其优势在于易于获得，对经肛手术操作相对简便，但难以完成盆腔内的复杂操作。2.TaTME适应证：2019版专家共识［8］、《中国结直肠癌诊疗规范（2023版）》［9］以及Penna等［10］研究结果表示，TaTME手术用于治疗直肠癌的适应证为：（1）男性；（2）骨盆狭窄和/或深；（3）内脏肥胖或BMI>30kg/m2；（4）前列腺肥大；（5）肿瘤距肛缘<12cm；（6）肿瘤直径>4cm；（7）由于新辅助放疗导致的组织平面扭曲；（8）难以触及的低原发肿瘤，需要准确放置远端切除边缘。Adamina等［11］编写的圣加仑共识提出两种性别都可以通过经肛门方法进行手术，对于骨盆狭窄的患者、肥胖患者及患有大块的直肠中、远端肿瘤的患者，TaTME在技术上可能比LaTME更容易。同时，TaTME还可以用于某些良性疾病的治疗，如炎症性肠病、直肠狭窄、复杂瘘管、大便失禁、家族性腺瘤性息肉病、放射性直肠炎及完全直肠切除术等。3.TaTME手术操作：Arroyave等［12］在2017年开发了两团队同步方法。结果表明，两团队同步方法可以显著减少手术时间。但是两团队之间的搭配与合作是对外科医师的一种挑战。同时，两团队所需外科医师的人员数量也令人望而却步。Albert和Lee［13］建议初学者采用单团队方法。在手术操作方面，腹部入路采用传统LaTME的腹部操作。首先进行左结肠动脉和上直肠的解剖，直至到达腹膜折返处或直肠回缩变得困难。然后进行经肛门部分。经肛门入路可以及早识别安全的远端边缘，并立即专注于直肠中下部的精确解剖。2019版专家共识［8］与DaichiKitaguchi等［14］详细描述了TaTME的手术操作要点，分为经腹手术操作和经肛手术操作两部分。经腹操作部分：腹腔镜探查，经外侧入路进入Toldt’s间隙，游离结肠系膜下动脉或者直肠上动脉根部并离断，在肿瘤近侧10cm处裸化结肠、并扎紧肠管。经肛操作部分：采用TAMIS操作平台，连接气腹；在肿瘤下缘2cm处进行间断的环形预标记肠壁，对直肠壁的肌层进行荷包缝合，通过收紧荷包打结闭合直肠腔；逐层切开黏膜、黏膜下层、环形肌、纵行肌进入直肠周围的疏松层面；自下向上的沿盆筋膜脏层与壁层间的神圣平面游离直肠系膜，直到与腹部的操作平面会合，完成全直肠系膜的切除。Adamina等［11］编写的圣加仑共识与Francis等［15］提出手术技术应当标准化，以此实现手术的安全性和可重复性。在评估TaTME与LaTME（COLORⅢ）的随机对照试验的背景下，TaTME手术安全性和可重复性已经得到验证和发布。该共识小组建议采用COLORⅢ方案中描述的手术技术。4.机器人辅助TaTME的现状：机器人平台为TaTME提供了一些独特的优势。达·芬奇机器人器械通过增强的稳定性和EndoWrist技术实现更高程度的盆腔内可作性。2006年，Pigazzi等首次报道了6例机器人辅助腹腔镜下低位前切除术治疗直肠癌，近年来，基于机器人系统发展了许多新的改良术式，机器人辅助TaTME在本质上是将机器人系统与TaTME理念相结合，旨在结合机器人系统的操作优势和TaTME自下而上的分离优势，最后经阴道或经肛门取出标本，达到微创最大化［16］。总体来说，机器人手术系统能改善术者体验，并且因具有更大的术野放大倍数和更灵活稳定的机械臂操作，在理论上更易于识别并保护盆腔相关自主神经。但由于机器人手术的医疗成本高昂，并且至今发表的案例较少，机器人辅助TaTME临床疗效并没有得到大规模、随机对照试验的验证，目前尚不建议常规开展。三、TaTME的临床效果自2010年首次开展至今，TaTME手术在中低位直肠癌、骨盆狭窄、肥胖患者的治疗上更具优势。通过精确定位肿瘤上、下切缘位置和充分显露直肠系膜间隙术野，使TaTME具有创伤小、保肛率高、术后恢复快等优点。1.TaTME的安全性：Bhattacharya等［17］将LaTME与TaTME进行对照研究，其中纳入2015—2022年共969例患者对其临床资料进行分析，结果显示TaTME组患者在术后并发症、术后吻合口漏、及中转开腹率方面均优于LaTME组。Yao等［18］通过对在中国TaTME登记协作组登记的1283例TaTME病例进行分析，结果显示TaTME手术标本完整率为81.9%，CRM阳性率为2.8%，中转开腹率为0.5%，尿道损伤为0.5%，证实了TaTME的手术安全性和临床疗效。Choy等［19］经过比较LaTME与TaTME术后肛门直肠功能和泌尿生殖功能，与LaTME相比，TaTME肛门直肠功能LARS评分为30.6，泌尿生殖功能IPSS评分5.5~8.0，两者之间差异无统计学意义。Geitenbeek等［20］统计了2495例TME患者，其中开放TME患者88例，LaTME患者1171例，RoTME患者995例，TaTME患者241例，通过同时比较TME的4种手术方式，结果表明4种手术方式在直肠癌的术后长期功能结果或生活质量方面差异均无统计学意义。2.术后并发症：（1）尿道损伤：Sylla等［21］研究报告表明，共统计1833例TaTME病例中发生34例尿道损伤，尿道损伤发生率为1.9%，Hasegawa等［22］通过统计国际TaTME注册表中1594例患者，尿道损伤发生率为0.8%。Lauricella等［23］统计了1020例TME患者（LaTME组523例，TaTME组497例），通过IPSS评分显示，两者术后泌尿生殖功能相似（MD：0.95%CI：−1.49~1.49，P=0.99），短期结果显示，TaTME与LaTME在术后功能恢复和生活质量方面差异无统计学意义，但长期结果尚需要对更多样本进行长期随访研究。（2）吻合口漏：Ren等［24］研究纳入772例患者，其中378例TaTME，394例laTME，TaTME与laTME术后吻合口漏差异无统计学意义（RR=0.79，P=0.360）。Yi等［25］通过比较TaTME与laTME术后吻合口漏情况，结果表明，TaTME术后吻合口漏发生率为8.10%，laTME为7.89%，差异无统计学意义（P=0.33）。TaTME的技术特点是导致吻合口漏的主要原因，器械吻合失败的主要原因是直肠残端的尾侧间隙未能充分游离而导致直肠残端荷包缝合不满意，而手工吻合失败的主要原因在于缝合方式和缝线的选择不恰当［8］。（3）CRM阳性率：Ren等［24］研究表明，TaTME与laTME术后CRM阳性率TaTME显著降低，差异有统计学意义（RR=0.48，P=0.010）。Yi等［25］通过比较TaTME与laTME，结果表明，TaTME组CRM阳性率3.05%，laTME组为4.46%，差异无统计学意义（P=0.03）。Zhang等［26］通过系统评价与Meta分析（纳入33项研究，共8761例患者，LaTME组5655例，TaTME组3106例），结果表明，两组CRM阳性率差异无统计学意义（RR：1.18；95%CI：0.86~1.61）。3.TaTME的肿瘤学预后：Lauricella等［23］将LaTME与TaTME进行Meta分析得出结论：TaTME和LaTME组之间包括淋巴结清扫数量或局部复发率等肿瘤学结局差异无统计学意义。Yi等［27］通过Meta分析比较TaTME与laTME，结果表明，TaTME和LaTME组之间包括直肠系膜切除完整性、淋巴结清扫数量、远处转移率或局部复发率等肿瘤学结局差异均无统计学意义。Zhang等［27］通过Meta分析比较例TaTME与laTME治疗直肠癌的多项关键结果，包括CRM阳性率、直肠系膜切除完整性、中转开腹率以及术后并发症等，结果显示，在CRM阳性率方面，TaTME组（6.8%）显著低于LaTME组（10.2%）（OR=0.68，95%CI：0.49~0.94）；直肠系膜切除完整性方面，TaTME组与LaTME组差异无统计学意义（OR=1.298，95%CI：1.17~2.59）；中转开腹率方面，TaTME组（3.5%）显著低于LaTME组（12.7%）（OR=0.16，95%CI：0.85~0.1.96）；两组术后并发症（OR=0.80）与术后30d死亡率（OR=0.0.42）差异无统计学意义。Zeng等［28］通过纳入2016—2021年共1115例患者对其临床资料进行分析，2024年完成随访，结果表明在治疗中低位直肠癌方面，TaTME手术3年无病生存率（82.1%）不劣于LaTME手术（79.4%）（OR=0.86，95%CI：0.63~1.18）。多项研究结果表明，TaTME与LaTME的肿瘤学短期结果差异无统计学意义，但TaTME在肿瘤学预后方面缺乏长期随访数据，如五年生存率等指标，因此仍需进一步探索。四、争议问题多项研究表明，TaTME在低位直肠癌的某些方面（如CRM阳性率、中转开腹率）中优于LaTME，但是在临床手术中并没有得到广泛地开展，原因在于TaTME的操作难度系数较高，手术操作流程较难保持一致。该手术方式要求手术医师要熟练地进行操作，而TaTME学习曲线较长，有研究表明TaTME的学习曲线存在3个阶段：第1阶段为学习期，手术病例数需42例，此阶段旨在逐渐熟悉TaTME专用器械以及掌握全新的手术解剖结构；第2阶段为巩固期，手